心力衰竭病人心衰宁治疗后主要不良心血管事件发生的影响因素及列线图模型的构建

夏向臣 郑涛 岑悦 陈瑶 王宗楠 黄元雷 田青原 杨璇 朱志勇 苏学旭

摘要目的：分析心力衰竭（HF）病人心衰宁治疗后主要不良心血管事件（MACE）发生的影响因素，建立并验证其列线图预测模型。方法：收集贵州中医药大学第一附属医院2021年8月—2022年10月接受心衰宁治疗的380例HF病人作为研究对象，依照7∶3的比例分为建模队列266例，验模队列114例，同时，根据病人治疗后是否发生MACE，将建模队列分为MACE组（93例）、非MACE组（173例）。比较建模队列MACE组、非MACE组病人一般资料、QT间期离散度（QTd）、左室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、B型钠尿肽（BNP）、清蛋白（ALB）；采用二元Logistic回归分析HF病人心衰宁治疗后MACE发生的影响因素，建立列线图预测模型并验证，通过受试者工作特征（ROC）曲线评价列线图模型的预测效能，校准曲线评估预测事件与实际事件的一致性，决策曲线分析模型的有效性。结果：建模队列MACE组、非MACE组病人性别、年龄、体质指数、心功能分级、高血压、糖尿病、LVEDD、ALB比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MACE组QTd、BNP水平高于非MACE组（P＜0.05），而LVEF和LAD低于非MACE组（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰宁治疗后发生MACE的影响因素（P＜0.05）。建模队列建立列线图模型，列线图预测模型的ROC曲线下面积为0.954，验模队列ROC曲线下面积为0.986。建模队列、验模队列所生成的列线图校准曲线斜率接近1，拟和度检验P＞0.05，预测事件与实际事件的一致性较高。建模队列、验模队列预测模型的决策分析曲线证实了列线图预测模型的有效性。结论：QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰宁治疗后发生MACE的影响因素。本研究建立的列线图预测模型表现出良好的预测能力，预测事件与实际事件的一致性较高，可作为预防HF病人心衰宁治疗后MACE发生的预测模型。

关键词心力衰竭；心衰宁；主要不良心血管事件；影响因素

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.024

心力衰竭（heartfailure，HF）是一种由结构性或功能性心脏异常引起的慢性进行性临床综合征，其症状主要包括呼吸困难和疲劳，通常伴有肺部啰音、外周水肿或颈静脉扩张等典型体征［1］。近年来，随着预期寿命的延长，HF病人的数量急剧增加。在发达国家，HF已成为一个严重的公共卫生问题，影响了2%的成年人［2］。而在我国，HF病人5年内的病死率已高达60%，接近于恶性肿瘤的病死率［3］。当前临床上对于HF的治疗主要以减少水钠潴留、延缓心室重构为主，然而其临床疗效并不明显，部分病人还会出现心功能恶化、不良心血管事件发生风险高、再次入院等问题，严重威胁病人的生命健康［4］。心衰宁是张国伦教授治疗HF病人的经验方，具有较好的临床治疗效果［5］。然而，多项研究表明，HF病人在接受心衰宁治疗后仍会发生心肌梗死、心律失常等主要不良心血管事件

（majoradversecardiovascularevents，MACE），不仅给病人的身心带来极大的痛苦，而且也会造成严重的社会负担［67］。因此，寻找HF病人心衰宁治疗后MACE发生的影响因素将对实现独立化治疗、改善预后效果具有重要的临床意义。而列线图兼具量化和综合评价的优势，具备良好的临床应用价值。基于此，本研究将进一步分析HF病人心衰宁治疗后MACE发生的影响因素，并建立列线图风险模型，以为临床早期诊断并干预HF病人心衰宁治疗后MACE的发生，进而降低其发生率提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2021年8月—2022年10月在贵州中医药大学第一附属医院接受治疗的HF病人380例作为研究对象，依照7∶3的比例分为建模队列266例，验模队列114例。同时，根据病人是否发生MACE，将建模列队分为MACE组（93例）和非MACE组（173例）。本研究已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中HF的诊断标准［8］，伴有劳力性呼吸困难、运动耐量降低、心脏杂音、颈静脉怒张、左室射血分数（LVEF）＜40%，并通过影像学检查确诊；2）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级；3）病情稳定无生命危险；4）接受心衰宁治疗；5）临床资料完整。

排除标准：1）有精神疾病无法配合治疗者；2）合并肝、肾、肺等重要脏器功能障碍；3）合并自身免疫系统疾病；4）过敏体质。

1.2方法

1.2.1治疗方法

所有病人入院给予西医常规治疗，包括控制血压、抗HF治疗等［限钠、限水、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类］。同时在此基础上加用心衰宁合剂（贵州中医药大学第一附属医院，批准文号：黔药制字Z20170091），服用方法：每日3次，每次20mL。疗程为4周。

1.2.2随访

对所有病人进行为期3个月的随访，观察病人MACE的发生情况，MACE主要包括心源性或全因死亡、严重HF、首次心肌梗死、恶性室性心律失常、再发心肌梗死等。

1.2.3临床资料收集

通过我院电子病历收集两组病人一般资料，采用自制调查问卷对病人的基本治疗进行记录。问卷内容包括年龄、性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、NYHA心功能分级、基础疾病等，并记录心电图QT间期离散度（QTdisperson，QTd）、左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、左心房内径（leftatrialdiameter，LAD）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdiameter，LVEDD）等心动图指标，以及B型钠尿肽（Btypenatriureticpeptide，BNP）、清蛋白（albumin，ALB）等血清生化指标水平。

1.3观察指标

比较两组病人年龄、性别、BMI、病程、高血压、糖尿病、QTd、LVEF、LAD、LVEDD、BNP、ALB，分析HF病人心衰宁治疗后MACE的影响因素，建立列线图预测模型并验证。

1.4统计学处理

采用SPSS25.0软件和R软件分析数据。定量资料均进行ShapiroWilk法正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；非正态分布数据以中位数和四分位数［M（Q1，Q3）］表示，采用MannWhitneyU检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，无序资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，有序资料采用MannWhitneyU检验。通过单因素和多因素Logistic回归分析HF病人心衰宁治疗后MACE的影响因素，建立列线图预测模型，验证集的判别能力和校准图来评估列线图的准确性。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）评价列线图模型的预测效能。计算模型的校正曲线，用霍斯默莱梅肖检验验证模型的一致性。通过决策曲线分析（DCA）评价列线图模型的判别能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1建模队列MACE组与非MACE组临床资料比较

建模队列MACE组、非MACE组病人性别、年龄、BMI、NYHA心功能分级、高血压、糖尿病、LVEDD、ALB比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MACE组QTd、BNP水平高于非MACE组，而LVEF和LAD低于非MACE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2HF病人心衰宁治疗后发生MACE影响因素的Logistic回归分析

以MACE（MACE＝1，非MACE＝0）作为因变量，将上述单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰宁治疗后发生MACE的影响因素。回归方程：log（P）＝0.098×QTd－0.805×LVEF－0.531×LAD＋0.062×BNP＋17.590。详见表2。

2.3列线图模型建立及验证

建模队列建立列线图模型，列线图预测模型的AUC为0.954，95%CI（0.928，0.979），验模队列的AUC为0.986，95%CI（0.971，1.000）。详见图1～图3。建模队列、验模队列所生成的列线图校准曲线斜率接近1（见图4、图5），拟合优度检验P＞0.05，预测事件与实际事件的一致性较高。建模队列、验模队列预测模型的决策分析曲线见图6、图7。

3讨论

HF是导致心血管疾病病人住院及病死的重要原因之一，虽然药物可有效改善病人的临床症状，挽救其生命，但仍有部分病人经治疗后发生MACE，导致再次入院甚至病死［9］。相关研究报道发现，HF病人在接受治疗后的5年内有较高的MACE发生率和死亡率［1011］。同时，研究发现，心衰宁能够有效改善HF大鼠血流动力学，但在HF病人中仍然具有一定的MACE发生率［1213］。基于此，本研究着重分析HF病人心衰宁治疗后MACE发生的影响因素并建立列线图预测模型。

通过对两组受试者的临床资料进行比较，结果发现，MACE组QTd、BNP水平高于非MACE组，而LVEF和LAD低于非MACE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logstic回归分析结果显示，QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰宁治疗后发生MACE的影响因素。QTd表达越高，HF病人心衰宁治疗后发生MACE的可能性越高。当前临床上主要将心电图检查作为检测HF病人心肌电生理状态的一种常用手段，其中，QTd则能够反映心脏整体复级的一致性。陈可斌等［14］研究发现，QTd的异常增加与慢性HF病人的预后有关。而范梦丽等［15］研究发现，QTd的增加是2型糖尿病合并慢性HF病人发生MACE的独立危险因素，另外LVEF、BNP也会在一定程度上影响2型糖尿病合并慢性HF病人MACE的发生。哈斯等［16］报道LVEF与心功能分级存在一定的相关性，能够评估HF病人心脏功能及预后。杨东等［17］研究发现，BNP水平可以作为评估HF合并心房颤动病人病情及预后的指标。Backhaus等［18］研究表明，LAD为MACE发生的独立预测因子。TovarForero等［19］研究表明，LAD是血栓形成治疗后MACE的独立预测因素［HR＝1.76，95%CI（1.32，2.35），P＜0.001］。韦荣文等［20］研究显示，LAD与心功能分级呈正相关，可为临床治疗和预后预测提供重要参考依据。

为明确QTd、LVEF、LAD、BNP在HF病人心衰宁治疗后MACE发生中的预测价值，利用建模队列建立列线图模型，列线图预测模型的AUC较大，预测效能较好，预测价值较高。该模型的因子均为病人电子病历的数据，获取较为容易，在临床上的适应性较高。另外，通过校准曲线评估预测事件与实际事件的一致性，以保证模型预测情况的科学客观。结果显示，校准曲线斜率接近1，预测事件与实际事件的一致性较高。并且经决策曲线分析也证实了列线图预测模型的有效性。

综上所述，QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰宁治疗后发生MACE的影响因素。本研究建立HF病人心衰宁治疗后MACE发生的列线图预测模型表现出良好的预测能力，预测事件与实际事件的一致性较高。该预测模型可作为预防HF病人心衰宁治疗后MACE发生的评估指标。由于本研究为回顾分析，受试者临床资料有限，对于指标的选择可能不够全面，未来可进行大样本量的多指标分析，建立更加全面的预测模型。

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（收稿日期：20230312）

（本文编辑郭怀印）

基金项目贵州省科技计划项目，编号：黔科合支撑〔2021〕一般064

作者单位1.贵州中医药大学（贵阳550001）；2.贵州中医药大学第一附属医院（贵阳550001）

通讯作者苏学旭，Email：gysxx2013@aliyun.com

引用信息夏向臣，郑涛，岑悦，等.心力衰竭病人心衰宁治疗后主要不良心血管事件发生的影响因素及列线图模型的构建［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：10891094.