高血压病人血压昼夜节律与心脏结构及功能的相关性

林丽云 迪里夏提·斯提 李昂 杨志 宋长来

摘要目的：分析高血压病人血压昼夜节律与心脏结构及功能的相关性。方法：收集确诊为原发性高血压病人1553例，所有病人接受血液检查、24h动态血压监测及超声心动图检查，根据血压昼夜节律分为杓型组、非杓型组及反杓型组，分析动态血压参数指标与心脏结构及功能的相关性。结果：1553例原发性高血压病人中，杓型血压者占46.40%，非杓型血压者占30.10%，反杓型血压者占23.50%。3组左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVST）、血流频谱舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度（E/A）、射血分数（EF）、左心室质量指数（LVMI）比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组左室舒张末期内径、左室后壁厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组24h舒张压（24hDBP）、24h脉压（24hPP）、日间收缩压（dSBP）、日间舒张压（dDBP）、夜间收缩压（nSBP）、夜间舒张压（nDBP）、夜间脉压（nPP）、24h收缩压标准差（24hSBPSD）、24h舒张压标准差（24hDBPSD）、夜间收缩压标准差（nSBPSD）、夜间舒张压标准差（nDBPSD）、24h平均动脉压（24hMAP）、日间平均动脉压（dMAP）、夜间平均动脉压（nMAP）、24h脉压指数（24hPPI）、日间脉压指数（dPPI）、夜间脉压指数（nPPI）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。杓型组、非杓型组24hDBP、24hMAP高于反杓型组，而24hPP、24hPPI低于反杓型组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；非杓型组、反杓型组24hSBPSD、24hDBPSD低于杓型组（P＜0.05），反杓型组24hSBPSD高于非杓型组（P＜0.05）。LVMI与24h收缩压（24hSBP）、24hDBP、24hPP、dSBP、dDBP、日间脉压（dPP）、nSBP、nDBP、nPP、nSBPSD、nDBPSD、24hMAP、dMAP、nMAP呈正相关（P＜0.05）。E/A比值与24hSBP、日间收缩压标准差（dSBPSD）、24hPP、dPP、nSBP、nMAP、24hPPI、nPP、dPPI、nPPI呈负相关（P＜0.05）。结论：高血压病人中，反杓型和非杓型高血压对心脏结构及功能的损害高于杓型血压；收缩压水平与LVMI密切相关，脉压水平与E/A密切相关。

关键词高血压；血压昼夜节律；心脏结构；心脏功能；相关性

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.022

高血压性心脏病是最常见的高血压靶器官损害之一，早期的心脏改变是心肌对血压升高的代偿性表现，心肌通过增加收缩力抵抗升高的心脏后负荷，从而维持有效的心排血量，但这种机制长期维持会导致心肌细胞肥大，肌纤维增粗，毛细血管相对密度下降出现相对供血不足，从而导致一系列心脏重构表现。因高血压性心脏病的此类机制，往往使得病人耐受度较好，但是一旦进展为临床心力衰竭，心脏的结构、功能往往已发生严重改变，导致预后不良。而血压节律异常被认为是加重高血压靶器官损害的因素之一［1］。本研究通过评估血压节律异常病人的动态血压参数及心脏超声指标，旨在探讨高血压病人血压节律变化与心脏结构和功能的相关性，为早期识别此类病人的血压特点及尽早干预相关因素以预防高血压性心脏病的发生发展提供理论依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2020年1月—2022年1月确诊的原发性高血压病人共1553例，按《中国高血压防治指南2018年修订版》［2］的高血压诊断标准进行原发性高血压的诊断：非同日3次测量血压均值，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg者。排除标准：继发性高血压，严重心、脑、肺功能不全者。计算收缩压夜间下降百分比＝（白天平均收缩压－夜间平均收缩压）/白天平均舒张压×100%。根据收缩压夜间下降百分比将病人分为杓型组（10%～20%）、非杓型组（0～＜10%）和反杓型组（＜0）。

1.2方法

1.2.1一般信息采集及血液相关指标检测

对入选的高血压病人进行病史询问及重要体格检查，包括测量身高、体重、诊室血压、心率。采集病人次日空腹静脉血，检测空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐（SCr）、尿素氮等血液生化指标。计算体质指数（BMI）＝体重/身高2；估算的肾小球滤过率（eGFR）＝175×SCr－1.234×年龄－0.179×性别（男＝1.00，女＝0.79）。

1.2.2超声心动图检查

受检者取左侧卧位，于胸骨旁左心室长轴观，测量舒张末期室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左心房内径（LAD）、射血分数（EF）、二尖瓣血流频谱舒张早期最大血流速度（E峰）/舒张晚期最大血流速度（A峰）。用Devereux公式［3］计算左心室质量（LVM）＝0.8×1.04×［（LVEDD＋IVST＋LVPWT）3－LVEDD3］＋0.6g。体表面积采用国际通用公式：体表面积（男）＝0.0057×身高（cm）＋0.0121×体重（kg）＋0.0882；体表面积（女）＝0.0073×身高（cm）＋0.0127×体重（kg）＋0.2106。计算左心室质量指数（LVMI）＝左心室质量/体表面积。

1.2.3动态血压监测

采用动态血压监测仪白天每30min自动充气测量，夜间每60min自动充气测量，记录并存储血压参数：包括24h收缩压（24hSBP）、24h舒张压（24hDBP）、24h脉压（24hPP）、日间收缩压（dSBP）、日间舒张压（dDBP）、日间脉压（dPP）、夜间收缩压（nSBP）、夜间舒张压（nDBP）、夜间脉压（nPP）、24h收缩压标准差（24hSBPSD）、24h舒张压标准差（24hDBPSD）、日间收缩压标准差（dSBPSD）、日间舒张压标准差（dDBPSD）、夜间收缩压标准差（nSBPSD）、夜间舒张压标准差（nDBPSD），计算24h平均动脉压（24hMAP）、日间平均动脉压（dMAP）、夜间平均动脉压（nMAP）、24h脉压指数（24hPPI）、日间脉压指数（dPPI）、夜间脉压指数（nPPI）。

1.3统计学处理

应用SPSS21.0软件进行统计分析。定性资料以例数、百分率（%）表示，采用χ2检验；不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用k个独立样本的非参数检验，两两比较采用H检验。相关性分析采用Pearson相关性分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组临床资料比较

共收集1553例原发性高血压病人，根据夜间血压下降水平分为杓型组720例（46.40%）、非杓型组468例（30.10%）、反杓型组365例（23.50%）。3组BMI、空腹血糖、肌酐、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组年龄、性别、eGFR、尿素氮比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.23组心脏结构及功能比较

3组LA、IVST、E/A、EF、LVMI比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组LVEDD、LVPWT比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.33组动态血压参数比较

3组动态血压参数24hDBP、24hPP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、nPP、24hSBPSD、24hDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、24hMAP、dMAP、nMAP、24hPPI、dPPI、nPPI比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与反杓型组相比，杓型组、非杓型组24hDBP、24hMAP升高，而24hPP、24hPPI降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与杓型组相比，非杓型组、反杓型组24hSBPSD、24hDBPSD降低（P＜0.05），反杓型组24hSBPSD高于非杓型组（P＜0.05）。详见表3。

2.4LVMI与动态血压参数的相关性

LVMI与24hSBP、24hDBP、24hPP、dSBP、dDBP、dPP、nSBP、nDBP、nPP、nSBPSD、nDBPSD、24hMAP、dMAP、nMAP呈正相关（P＜0.05）。详见表4。

2.5E/A比值与动态血压参数的相关性

E/A比值与24hSBP、dSBPSD、24hPP、dPP、nSBP、nMAP、24hPPI、nPP、dPPI、nPPI呈负相关（P＜0.05）。详见表5。

3讨论

高血压性心脏病是心脏对血压升高的持续性负荷所发生的一种慢性适应性过程，其发生与发展的程度不仅取决于血压升高的程度和持续时间的长短，并且与大血管的重塑和顺应性、血压变异性及昼夜节律异常［4］等有关。随着血压升高的持续存在，心肌细胞发生重构，表现为心肌纤维化及肥厚，出现心室壁增厚及心腔扩大的改变［46］。但是早在左室心肌肥厚发生前，通过心脏超声往往能更早观察到左房扩大，主动脉窦部增宽及表现为心脏舒张功能不全指标的E/A降低。这些心脏损害特点在高血压合并血压节律异常病人中表现更为突出。

本研究显示，杓型组、非杓型组和反杓型组LA、IVST、E/A、EF、LVMI比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示血压节律异常对心脏结构及功能损害更为显著。其可能的机制为异常的血压昼夜节律使心脏长期处于较高负荷状态，即使在夜间，心肌仍要克服增高的后负荷以保证心脏射血，在此期间心脏重构持续进展，引起心肌肥厚、心腔扩大、舒张功能降低等一系列改变，而重构的心脏通过神经内分泌系统激活等一系列机制进一步损害心房迷走神经，增强心房的自律性，诱发房性心律失常发生；此外，肾素血管紧张素醛固酮系统也被过度激活，由于醛固酮分泌增多，导致心脏间质增生，同时血管紧张素Ⅱ可直接刺激心肌细胞，增加心脏病的发病率［710］。本研究中，与杓型组相比，非杓型组、反杓型组24hSBP差异无统计学意义，而表现为更低的DBP及更高的脉压，提示在同一SBP水平，昼夜节律异常的高血压病人可能存在更严重的动脉硬化表现，而动脉硬化是大血管重塑和顺应性减退的表现，动脉硬化使大血管的弹性储器作用减弱或消失，收缩期提前反射回来的脉搏波作用于左心室，使心脏射血时承受更高的后负荷，舒张期相对低的压力又降低了冠状动脉的灌注，缩短灌注时间使心肌缺血进一步加重，从而导致心脏结构及功能损害。有研究显示，LVMI增加与心脏事件相关［11］。而本研究的血压指标中，与LVMI相关性高的指标为SBP水平，因此，控制血压水平，特别是SBP仍是预防LVMI增加的有效手段。而与E/A比值相关性最高的指标为脉压，提示脉压增大与心脏舒张功能不全相关，这与李慧等［12］的研究结果相一致。因持续增高的血压使左心室后负荷增加，左室收缩末期残留血容量增多，导致左室舒张末压上升，左房收缩前左室充盈减少（超声心动图检查表现为E峰降低），为了维持有效的心排血量，心房代偿性增强收缩（超声心动图检查表现为A峰升高），出现E/A比值降低，从而出现早期舒张功能受损表现。因此，有效降低高血压，预防早期心脏舒张功能不全，还应重视动脉硬化的防治。

综上所述，高血压合并血压昼夜节律异常病人往往更易出现心脏结构及功能改变，因此，临床上应高度重视对高血压节律异常的治疗，纠正血压昼夜异常节律，恢复杓型节律可以有效预防和延缓心脏结构和功能的损害。除外控制血压水平，还应注意高血压病人的血压特点，对合并动脉硬化的高血压病人，在降低SBP的同时，应避免大幅度降低DBP，以减少其对心脏的损害，预防心脏早期舒张功能不全的发生。

参考文献：

［1］杨丽梅，李倩.血压昼夜节律异常与靶器官损害的关系［J］.中国实用医刊，2013，40（24）：114116.

［2］《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版［J］.心脑血管病防治，2019，19（1）：144.

［3］胡迪聃，徐彤彤，李静，等.瘦素与高血压左心室肥厚关系的研究进展［J］.中南大学学报（医学版），2015，40（7）：811815.

［4］TADICM，CUSPIDIC，MAJSTOROVICA，etal.Theassociationbetween24hbloodpressurepatternsandleftventricularmechanics［J］.JournalofHypertension，2020，38（2）：282288.

［5］刘旭帮，魏娟玲.高血压患者左心室肥厚与血清脂联素和炎性因子水平的关系［J］.中国热带医学，2015，15（7）：875877.

［6］刘巨华，向国，樊跃平，等.原发性高血压患者血清Apelin水平与左心室肥厚的关系分析［J］.现代诊断与治疗，2015，26（9）：20352037.

［7］ZENGLX，ZHANGZH，WANGXY，etal.Correlationsofcircadianrhythmdisorderofbloodpressurewitharrhythmiaandtargetorgandamageinhypertensivepatients［J］.MedicalScienceMonitor，2019，25：78087812.

［8］华琦.高龄老年人血压管理中国专家共识要点解读［J］.中国心血管杂志，2016，21（3）：171.

［9］KAUFMANNH，NORCLIFFEKAUFMANNL，HEWITTLA，etal.Effectsofthenovelnorepinephrineprodrug，droxidopa，onambulatorybloodpressureinpatientswithneurogenicorthostatichypotension［J］.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension，2016，10（10）：819826.

［10］白延涛，石全宝，王金星.血压昼夜节律变化及血压晨峰现象在高血压并发冠心病患者中的临床特点［J］.岭南心血管病杂志，2016，22（1）：5255.

［11］卢永昕.高血压：从左室肥厚到心力衰竭［J］.中华高血压杂志，2007，15（3）：189191.

［12］李慧，张悦宁，王昱，等.24h脉压与老年人射血分数保留心力衰竭的相关性研究［J］.中华老年医学杂志，2019，38（2）：201203.

（收稿日期：20220915）

（本文编辑郭怀印）

基金项目新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（No.2021D01F57）；新疆维吾尔自治区自然科学基金青年基金项目（No.2020D01B52）；庭州英才计划项目；新疆医科大学第一附属医院昌吉分院院级课题（No.202110）

作者单位新疆医科大学第一附属医院昌吉分院（新疆昌吉830011）

通讯作者宋长来，Email：403644915@qq.com

引用信息林丽云，迪里夏提·斯提，李昂，等.高血压病人血压昼夜节律与心脏结构及功能的相关性［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：10811085.