徐基平教授清燥救肺汤加味治疗气阴两虚型肺癌经验

聂 君 周 凤 王 昊 徐基平

（衡阳市中医医院肿瘤病科二区，湖南 衡阳 421001）

原发性肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，是严重威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤之一。我国第三次死因调查数据［1］显示，近30 年来肺癌的病死率呈持续增长趋势。吸烟是肺癌的主要危险因素，全球80%～85%的肺癌是吸烟导致的［2］。深入的调查表明，与非吸烟者相比，若女性非吸烟者的配偶是吸烟者，她们患肺癌危险性增加25%；若男性非吸烟者的配偶是吸烟者，则危险性增加35%；若非吸烟者的同事是吸烟者则危险性增加20%［3］。因此，减少吸烟的现象也成为预防肺癌的一个重要环节。其他致癌因素包括职业性因子，如流行病学、病理学和实验证实为职业性因子的无机砷、石棉、铬、镍、煤焦油、烟炱和煤的其他燃烧物，以及二氯甲醚和氯甲基甲醚等。另外，致癌因素还有电离辐射、大气污染、生物学因子等［4］。

随着患病数量增多，针对肺癌的治疗方法也越来越多，目前以手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、综合治疗等为主，每种治疗都有适应和限制，其中手术治疗主要针对早中期患者；放疗治疗和化学治疗近期效果较好，有20%～80%的患者可达到完全缓解；靶向治疗适合肺腺癌有基因突变的患者，效果明确，但部分患者不良作用较大；免疫治疗及综合治疗适合中晚期患者，可提高部分患者的生存时间及生存质量。临床抗肿瘤治疗具有杀伤癌细胞的作用，但是对人体的某些正常组织器官亦有损伤，主要为胃肠道反应、骨髓抑制、皮肤损伤、神经毒性、脱发等，严重影响患者的生存质量。

中医学和现代医学都十分重视机体的免疫功能在疾病控制和恢复过程中的作用，适当地处理好治疗过程中的矛盾，对患者生活质量及生存期都将有益。中医认为肺癌属于“肺积”“肺痈”“肺花疮”等病证的范畴。《素问·咳论》记载：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……”，这些症状在肺癌中均可见到［5］。徐基平教授总结个人临床经验，认为肺癌的产生主要是人体正气虚损、阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气郁阻，宣降失调，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻脉络，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块［6］。徐基平教授认为肺癌是一种全身多虚、局部多实的疾病，虚证以气虚、阴虚、气血两虚多见；实证以痰聚、气滞、瘀毒内结多见。临床中肺癌患者经手术、放化疗及靶向药物等主要治疗方法，可引起骨髓抑制、胃肠道反应、黏膜灼伤等不良反应，长期治疗后可诱发肺、脾、肾三脏元气亏损和五脏津液内耗、营阴不足等气阴两虚、阴虚热盛的表现。常见症状有咳声低微，少痰或无痰，口鼻腔干燥，气喘，心烦，潮热盗汗，乏力，苔少、舌红少津，脉细等，可运用清燥救肺汤加减治疗。

1 清燥救肺汤的出处及辨证用药经验

清燥救肺汤首次记载在喻昌《医门法律• 秋燥论》中，原方组成：桑叶三钱、人参七分、石膏两钱五分、甘草一钱、阿胶八分、胡麻仁一钱、杏仁七分、麦冬一钱二分、枇杷叶一片［7］。痰多者加瓜蒌壳、胆南星、浙贝母；热甚加牛角、羚羊角，津血枯加丹参、生地黄。方中霜桑叶质轻寒润入肺，为君药，可清泄宣发肺中燥热。石膏味辛、甘，性寒，善于清气分之热兼生津止渴；麦冬甘寒，长于养阴生津润肺，二者均为臣药［8］。胡麻仁、阿胶增加滋阴养血润燥之功效，胡麻仁又有润肠通便的作用；少量杏仁、枇杷叶以肃降肺气、化痰止咳平喘；甘草、人参益气和中，脾气健旺则肺气生化有源，此为培土生金之意，上几味共为佐药。本方“宣、润、降、清、补”五法并用，补泻兼施。宣中有清，清中有润，润中又兼补，使气阴得复，诸症自除［6］。吴瑭称此方为“辛凉甘润法”。徐基平教授在临床中治疗气阴两虚型肺癌或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正祛邪并重，在清燥救肺汤的基础上，痰多者，多考虑脾气不足、功能衰败，可适量加入六君子汤，或瓜蒌皮、浙贝母等；虚热甚者，出现舌绛红，潮热、盗汗等症，可加入水牛角、牡丹皮、生地黄等以清虚热，合入二至丸、知柏地黄丸、加减复脉汤养阴血；对气短、神倦甚者，考虑肺气不足，可合入补肺汤加减等，可辨证选用具有抗癌活性的药物，如夏枯草、女贞子、半枝莲、莪术、白英、猕猴桃根等。

2 气阴两虚证的辨证思路及常见兼症的治疗方法

徐基平教授认为肺癌病理性质当全身属虚，局部属实，虚实夹杂。肺癌之虚以气虚、阴虚多见，实以气滞、血瘀、痰凝与毒聚多见。临床用药前当辨明虚实及虚实的程度。治疗上或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正祛邪并重。临床肺癌患者化疗、放疗、靶向治疗等后，吐泻太过，热毒灼伤阴液，可使机体元气亏损、阴液丢失，出现乏力、短气、口干、盗汗等以虚证为主的情况，可在清燥救肺汤的基础上加用黄芪、白术、茯苓以补脾益肺、益气托毒，加用天冬、枸杞子、菟丝子、覆盆子补益肺肾。徐基平教授认为本证的演变过程常兼夹郁、痰、瘀等病邪。气阴两虚夹郁者，多因情绪抑郁，肝郁化火而加重气阴的耗伤，出现干咳喘息、两胁胀痛等症，可加入柴胡、川楝子、白芍等，疏肝柔肝；气阴两虚夹热痰者，多因脾气虚而痰湿内停，化燥热而气阴更伤，出现口渴、痰多、眩晕等症，可在补脾化痰药物上加强养阴药的用量；气阴两虚多兼夹瘀者，多为瘀血阻滞而化热伤阴，出现疼痛、烦躁等症，可适量加入行气、化瘀之品。此外胃土为肺金之母，在肺癌的治疗过程中时时注意保护胃气。临床中应通过合用不同方药、灵活化裁来顾及疾病特性。

3 验案举隅

3.1 清燥救肺汤加减治疗肺癌靶向药物引起的手足综合征患者全某，女，55 岁。2021 年7 月因“确诊右肺腺癌3 个月”就诊，基因检测“表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性”，就诊时正在口服奥希替尼，每天1粒，服药后出现手足皮肤皲裂的不良作用。就诊时症见：阵发性咳嗽，少痰，自觉乏力，手足皲裂，痛如火灼，夜间痛甚，严重时彻夜难眠，纳差，食不知味，寐可，二便调，无寒热。舌脉：舌红、少苔、中有裂纹，脉细。辨证：毒伤肺阴。用药：阿胶12 g，桑叶10 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，石膏3 g，石斛10 g，麦冬15 g，当归10 g，生地黄15 g，枸杞子15 g，南沙参10 g，党参15 g，熟地黄15 g，紫菀10 g。共7 剂，水煎取汁300 mL，每天1 剂，分2 次服用。服上药后舌上长出一部分白苔，食欲增加、味觉改善，手足皲裂变细。守方继续服用7 剂后，上症均得到改善，舌呈正常红色，原方减去石膏、枇杷叶、紫菀，加用山药10 g，薏苡仁15 g，继续服用。

按语：靶向药常能短期内引起人体火毒内结，致邪火灼阴、经脉阻塞，水亏不能制火而灼伤肺阴，肺与皮毛相表里，肺气肺阴受损，人体的津液和水谷精微不能布散于全身皮毛肌腠，导致皮肤失于濡养，而干燥皲裂、疼痛；患者出现舌有裂纹、食不知味等症状，梁玉瑜《舌鉴辨正》曰：“裂纹舌血液灼枯也，内热失治邪火毒炽者有之”，治宜解毒、养阴、通络。患者首诊和二诊时以滋阴清热为主，症状改善后减轻滋阴清热药物的用量，少佐山药、薏苡仁防止久用甘寒之品损伤中阳及内生湿邪之弊。

3.2 清燥救肺汤加减治疗难治性骨痛患者谢某，男，76 岁。2021 年3 月因咳嗽1 个月在外院检查确诊为“肺鳞癌伴骨转移”，并在外院行“紫杉醇联合顺铂”静脉化疗及“唑来磷酸”静脉滴注保护骨质等对症治疗。2021 年12 月因“肺鳞癌伴多发骨转移9 个月，疼痛加重半月”来衡阳市中医医院就诊，就诊时症见：全身疼痛，口服硫酸吗啡缓释片120 mg，每12 h 一次，止痛效果欠佳，时有爆发痛，关节疼痛无法控制，喜按压，腰膝无力，口咽干燥严重，喝大量烫水难以止渴，心烦易怒，耳鸣，下肢乏力，寐差梦多，大便干燥难解。无寒热及汗症。舌脉：舌红、舌边尖无苔、中有裂纹，脉细数。辨证：气郁火旺、肺肾气阴不足。用药：火麻仁10 g，煅石膏6 g，阿胶10 g，麦冬15 g，桑叶15 g，玄参15 g，知母10 g，黄柏10 g，熟地黄20 g，山萸肉10 g，山药10 g，当归10 g，太子参20 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，石斛10 g，竹茹15 g，黄芩10 g，川楝子10 g，白芍10 g。共7 剂，水煎取汁300 mL，每天1 剂，分2 次服用。治疗后舌红色稍变浅，舌有少量津液，口干心烦改善。在原方基础上加骨碎补10 g，巴戟天10 g，治疗15 d，患者自觉爆发痛减少，等量止痛药的效果增强，睡眠及心烦躁等症状改善。

按语：癌病患者常肝气郁结、久而化火，灼伤肺肾之阴，肾主骨生髓，肾精内亏、髓海亏虚，不能濡养筋骨，故见周身骨痛；腰为肾之府，肾开窍于耳，肾虚腰膝酸软、耳鸣耳聋。治宜滋养肺肾之气阴，壮骨止痛。故患者在治疗过程中以清燥救肺汤合左归饮为主，配合适当疏肝、解郁、清热药治疗，效果尤佳。

3.3 清燥救肺汤治疗燥伤咳嗽邓某，男，68岁。2020年患者因反复咳嗽在外院确诊为“肺腺癌”，在外院行手术治疗及化疗（培美曲塞联合顺铂），治疗后患者仍然反复咳嗽。2021 年11 月因“左肺腺癌术后化疗后1 年余，咳嗽咳痰半月”于门诊就诊。就诊时症见：阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，咳时伴气促，自觉乏力，口干多饮，心烦，纳差，寐差、多梦，小便黄、大便干少，三四日一解。无明显寒热。舌红、苔黄少津。脉细数。辨证：燥伤气阴。用药：桑叶12 g，煅石膏10 g，西洋参20 g，胡麻仁10 g，阿胶珠12 g，炙甘草10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，杏仁10 g，浙贝母10 g，枇杷叶15 g，紫菀10 g，山药15 g，首乌藤15 g，蜂房6 g。共7 剂，水煎取汁300 mL，每天1 剂，分2 次服用。服药后咳嗽、咳痰、心烦明显改善；在原方的基础上易西洋参为红参10 g，五味子3 g，守方服用15 剂，心烦、寐差、多梦、小便黄均得到改善。

按语：肺合皮毛，司呼吸，为娇脏，不耐寒热，感受外邪，首先犯肺。温热之邪灼伤肺金，而至阴虚肺燥，或久咳耗伤肺阴，肺失清肃之职，肺气上逆故咳痰不易出或痰中带血，宜补肺益气、养阴止咳。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，当脾虚不能散精，肺因之更虚，肺脾气虚必有肺脾的功能减弱，表现为声低、气短、咳嗽、痰多等，治疗时在补肺化痰的基础上可适当加用甘润之品健脾，使肺气得行。

3.4 清燥救肺汤治疗食欲不振谢某，女，76岁。患者2011 年9 月因疼痛在外院发现肺部肿块伴骨质破坏及胸腔积液，给予胸水引流、保护骨质及止痛治疗。2022 年6 月30 日因“纳差加重1 个月”于衡阳市中医医院肿瘤科住院治疗。入院时症见：神倦易睡，腰臀及下肢疼痛难忍，偶有咳嗽、胸闷，纳差，胃胀、不欲食，进食则不欲咽，睡眠少，时有潮热、盗汗，小便可，大便3 d一行、质硬。舌红、苔光剥，脉细。辨证：气阴两虚、阴虚化热。用药：炙甘草10 g，生地黄15 g，麦冬20 g，赤芍10 g，玄参10 g，太子参20 g，骨碎补10 g，枸杞子15 g，麻仁10 g，桑叶10 g，枇杷叶10 g，牡丹皮10 g，桑枝10 g，蜂房10 g，石膏6 g，阿胶15 g。共7 剂，水煎取汁300 mL，每天1 剂，分2 次服用。服药后患者食欲渐开，三餐均能进食，食已知味、闻已知香，且舌红色渐淡，可见少量舌苔，潮热、盗汗改善明显，患者非常惊喜。在原方的基础上加巴戟天10 g，石膏减量为3 g，继续服用7剂，诸症均得到缓减。

按语：患者气阴两虚、阴虚内热症状明显，久病暗伤阴血，且患者“神倦易睡”，考虑热入血室，故治疗时在清燥救肺汤的基础上加用加减复脉汤治疗；《温病条辨》注解：“中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也”。患者在发病过程中出现食欲逐步减退伴胃胀，故考虑胃阴受损，《温病条辨》亦说明“欲复其阴，非甘凉不可”，故用生地黄、玄参、麦冬等药滋胃肾之阴而制虚阳，促进其食欲的恢复。重用阿胶之血肉有情之品，以加强滋补肝肾阴液之效。另外，患者较虚弱，在使用甘寒或苦寒之品时当注意保护中阳，避免中阳虚损。

4 讨论

徐基平教授认为肺主气，以气为用，以阴为本，气阴复则病向愈，气阴衰则病愈进。研究［9］亦证实，益气养阴之剂可明显改善肺癌患者体液免疫及细胞免疫功能，调节肿瘤转移相关黏附分子的表达，对肺癌治疗有确切的作用。肺癌出现皮肤干燥、疼痛、咳嗽等症，多因肺、脾、肾三脏元气亏损，五脏津液内耗、营阴不足，临床可从整体观及脏腑相关学说出发，抓住气阴损伤的部位，具体分析，灵活用药。皮毛与肺在组织结构上具有同源性，肺腑通过肺气的宣发作用，将津液和水谷精微布散于全身皮毛肌腠。肺气与肺津的不足，影响卫气与精微物质的宣发布散，使皮毛失于濡养而枯槁、功能失司，肺癌的皮肤症状多为肺病外传皮毛，可根据“肺与皮毛相表里”的中医理论论治。临床中用清燥救肺汤治疗咳喘，其咳嗽特点为咳嗽无痰，或咳吐白色泡沫，质轻而黏，多因肺热中焦所致，此痰比干咳无痰更为燥热［10］。临床只要见到白沫痰，且咳吐不爽者，即用本方加减，往往能收到很好的效果。肺癌患者肝气郁结、肝郁化火，郁热深入营络，血液伤极，肝风内动则导致疼痛。患者在补肺肾气阴之时，要合以疏肝、柔肝之品才能取得效果［11］。

俗有“温阳易而复阴难”之说［12］，说明气阴的恢复要有一个过程，宜缓缓图治，不可操之过急，妄投滋腻，反碍胃气的生发［9］。气阴两虚证若不能渐渐恢复，气虚及阳，可导致阴阳两虚证。气阴两虚证发展至后期，必然会累及肾阴、肾阳的根本，由于元阴、元阳的衰竭，阴阳离决，最终将加快病情的进展。