《黄帝内经》主明则下安理论探析

胡依凡 田相同

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.临沂市中心医院院长办公室，山东 临沂 276401）

“主明则下安”出自《素问·灵兰秘典论》，原文为“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”［1］，突出了君主之官“心”对脏腑的统治及影响作用。中医之“心”不仅仅指现代医学解剖层面的概念。在古代哲学的影响下，通过对天地、自然及社会制度的取象比类，采用仿象推测的思辨方法，并结合生活观察，同时在不断探析、总结临床实践的基础上，理性地思考和分析，逐渐使“心”的概念脱离实体，演变为了功能化之“心”，形成了中医关于心的藏象理论。“主明而下安”的论点，对认识人体生理病理、防病保健，以至于临床实践都具有指导意义。

1 主明

1.1 君主之官早在中医学理论建立之前，先秦诸家之论中就提出不把心看作一个解剖实体，而是一个哲学概念，认为“心”代表了人体的感知觉、思维、意志、情感等活动［2］。古代哲学对《黄帝内经》中“君主之官”等观点的影响是显而易见的。《荀子·天论》云：“天职既立，天功既成，形具而神生……心居中虚，以治五官，夫是之谓天君”，《管子·心术上》云：“心之在体，君之位也；九窍之有职，官之分也。心处其道。九窍循理”，《管子·内业》又云：“定心在中，耳目聪明，四肢坚固”，认为心居人体中虚而为君，有制五官、管九窍、实四肢的作用。古代学者将人体藏器功能与国家官员职能做比类、参照，由此加深对藏器功能的认识。他们以人体和国家在诸多功能结构上的相类为依据，由国家之各部门的“不得相失”，推出人体各组织系统也必须信息畅通、动作协调，生命才能正常运行；由国家命脉系于君主是否明智，推出维系生命的关键在于心之神明是否健全［3］。

《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”。心主神明和心主血脉是心的两个基本生理功能，二者相互影响。《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”。水谷精微化生之营气运行于血脉之中，濡养滋润全身脏腑组织，是精神活动的物质基础。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居”，《灵枢·营卫生会》又云：“血者，神气也”，提示心主血脉的功能正常，心神得到血液的滋养，则心神清明；心神清明，则能调控心血的运行，使血脉功能正常。故“血脉”和“神明”是“主明”的基础。

1.2 心主神明心主神明的观念并非中医学独创，早在先秦诸家之论中就已广泛存在［4］，如《荀子·解蔽》中“心者，形之君也，而神明之主也”，《鬼谷子·捭阖》中“口者，心之门户也；心者，神之主也”，《孟子·尽心上》曰：“君子所性，仁义礼智根于心”。神既有“生命活动的主宰及其总体的外在表现”之广义，又有“精神、意识、思维活动等”之狭义［5］。作为广义之意，其功能由最高统帅担任，正如《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也”，《灵枢·邪客》云：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣”，张介宾《类经·脏象类》云：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智能，莫不由之，故曰神明出焉”，都指出心是广义之神之所处，对生命客观的存在以及生理活动均是主宰。作为狭义之意，其功能为统领人的精神意识、思维活动等，如《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意”。任，使也，即处置事物者为心。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。张介宾亦在《类经·疾病类》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也”，又云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，可见人的精神意识、思维活动和情绪，虽分属于五脏，仍总归于心主神明的功能、统领，其实质就是心接受外界事物并做出反应，五脏在“心神”的主导下协作完成一系列复杂的精神活动［6］。

基于西方医学的发展及对脑解剖、生理认识的不断加深，“脑主神明”论的支持者越来越多，“心主神明”受到了质疑与挑战。《黄帝内经》中并未明确提出“脑主神明”，《本草纲目·辛夷》在继承了《难经》三焦命门学说的基础上，提出“脑为元神之府”一说，将元神的概念引入中医学领域，后世多以此为依据提出“脑主神明论”。然纵观《本草纲目》，其并未把神志活动归属于大脑，而是归属于心，在理、法、方、药等方面回归“心主神明”说［7］。徐雅等［8］认为“心主神明”与“脑为元神之府”二者实质上是统一的，“心主神明”是指神志活动依存的本源，“脑为元神之府”是神志活动的功能体现，这恰恰说明了心作为“君主之官”的统治作用。

1.3 心主血脉《素问·痿论》云：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”。罗桂青等［9］认为，中医对人体的认识带有“形而上”的思辨性质，对于“心”和“心主血脉”等概念，应该从人体生命现象的宏观角度去理解，而不能只是在没有生命气息的人体解剖结构上寻找证据。心主血脉理论是古人在解剖学认识到心与血脉密切相关的基础上，通过医学实践中的观察和取象比类，由五行学说推演而来的［10］。心为阳中之阳，像太阳一样，照亮并孕育万物。《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心”，《淮南子·原道训》载：“夫心者，五藏之主也，所以制使四肢，流行血气”，均体现了心具有生血、储血和行血的功能。

赵坤以知识考古学为方法，探讨了“心”和“脉”的关系，总结出以下结论：秦汉时期，“心”与“脉”之间逐渐产生相关性；自战国开始，“脉”由血脉变成经脉，主行血气，心与脉的关系为“心-神-血气（脉）”，即心藏神并支配脉中血气的运行［11］，故《黄帝内经》中脉的概念不仅仅是基于解剖学发现的行血之“脉管”。《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心”，《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也”。《中西汇通医经精义》云：“脉经云脉为血府，即此之谓也……其应心而动为无疑矣，故云心之合脉也”。血、脉属心，血居心、脉，血、脉、心联系密切，三者生理上相互联系，病理上相互影响。

2 下安

心为五脏六腑之大主，并通过“神明”和“血脉”主宰人体的生理、病理活动。《素问·汤液醪醴论》指出：“精神不进，则志意不治，故病不可愈”。“主不明”，则影响其他藏神之脏腑功能的恢复，导致病不得愈。《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来”。“主明”，则在心的统领影响下，各个脏腑生理功能正常且协调，人体才能抵御疾病，达到健康长寿的目的。不可否认，人体的各个部分都很重要，牵一发而动全身，本文主要阐述体现“心”作为“主”的重要性和对“下”的影响。

2.1 经脉是纽带经脉最初是在对人体体表观察的基础上，形成的与“天五地六”相配的十一经脉，后转变为《黄帝内经》时期与脏腑相联系属络的十二经脉［12］。《灵枢·经脉》在论述手少阴经循行时指出：“其直者，复从心系，却上肺，下出腋下”，以“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠”，指出心经与肺和小肠的联系；论述脾经时说“其支者，复从胃，别上膈，注心中”，指出脾经支脉交于心；论述肾经时说“其支者，从肺出络心，注胸中”，指出肾经有一支脉络心。《灵枢·经别》记载：“足太阳之正……循膂，当心入散”“足少阳之正……循胸里属胆，散之上肝，贯心”“足阳明之正……散之脾，上通于心”“手太阳之正……入腋走心”“手少阴之正……属于心”，指出足三阳经及手太阳经、手少阴经的经别与心相联系［13］。《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。心借助于经络的沟通、联络及经别的离合出入，与人体各个部位建立了密切的联系，并通过经络系统的濡养、联系、感应等作用，支配和调节人体的生理活动。

2.2 心与五脏

2.2.1 心与脾心属火，脾属土，心与脾按照五行生克，为火生土的关系。《素问·阴阳应象大论》之“南方生热……心生血，血生脾”，指出二者生理相关性；《素问·阴阳别论》之“二阳之病，发心脾”，指出二者病理联系性［14］。《千金方》云：“心劳病者补脾气以益之，脾旺则感于心矣”，《保婴撮要》记载：“盖心为脾母，脾为心子，然心既病则脾土益虚矣”，《质疑录》载：“少阴心火，正补太阴脾土，此虚则补母之义”［15］，均指出心为母、脾为子，提示母病及子和虚则补母在心与脾病理联系中的重要性。

2.2.2 心与肺心为君主血，肺为相主气。《景岳全书·杂证谟》云：“忧生于心，肺必应之”，《素问·标本病传论》云：“夫病传者，心病，先心痛，一日而咳”，均指出心病不已，则传之于肺。《类经》记载：“心为脏腑之主，故五脏之系皆入于心，心之总系复上贯于肺，通于喉，而息由以出”，指出气血相随不可分离，心肺息息相关，故《仁斋直指方论·血营气卫论》云：“人之一身，所以得全其性命者，气与血也”。

2.2.3 心与肝心属火，肝属木，肝与心在五行中属母子，功能上相互既济。《难经·七十五难》中记载：“子能令母实，母能令子虚”。如《备急千金要方》指出，当肝脏患病时，可以通过补子益母的原则，补益心气，心旺则母脏肝不病［16］。陈无择《三因极一病证方论》从肝虚则补心、心实则泻肝两方面论述了心肝母子相感的联系。《读医随笔》记载：“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所容矣”，指出心肝气血调畅，则邪无居处。

2.2.4 心与肾心属火居上，肾属水居下。《内经知要》有云：“肾者水也，水中生气，即真火也。心者火也，火中生液，即真水也。阴中有阳，阳中有阴，水火互藏，阴阳交体”，即真火根生于肾中阴水，为阳生于阴；真水根生于心中阳火，为阴生于阳［17］。《傅青主男科·虚劳门》中强调，一般认为肾虚导致的男子精滑梦遗之症，其实“不独肾病也，心病也，宜心肾兼治”，治疗应“欲补肾火，乃必须补心火，则水火相济也”，指出心肾病理上的相互影响。

2.3 心与六腑《灵枢·经脉》云：“主心所生病者，目黄，胁痛”，《推拿抉微》云：“胆病战栗颠狂，宜补心”，指出心病会引起目精黄染及胁肋部位疼痛等胆病症状，胆病也可辨证由心论治。《诸病源候论》中记载：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也”，《医宗金鉴》中亦提到：“心与小肠为表里也。然所见口糜舌疮，小便赤黄，茎中作痛，热淋不利等证，皆心移热于小肠之证”，指出心与小肠相表里，心热可移于小肠。《医贯》中云：“若夫土者，随火寄生，即当随火而补，然有至妙之理。阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者，补心火”，提出心火生胃土，补胃需补心的理论。《诸病源候论·虚劳病诸候》中记载：“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮”，指出劳心可致便秘或便溏。《丹溪心法·淋》云：“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热。其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便自利，心平则血不妄行”，指出心火亢盛，热移下焦，可导致膀胱气化失司，水道不利。《黄帝内经太素·经脉之一》曰：“心外有脂，包裹其心，名曰心包”。心包为心外薄膜，能够代心受邪。“心包代君行事，在三焦之中”，提示心包与三焦相表里，可以协助心来发挥调理三焦的功能。而作为运行元气、水谷和水液的通道，三焦通畅不瘀阻，才可使心神清明、血脉通畅。

3 小结

综上所述，《黄帝内经》中所阐述的“君主之官”为藏象之心，是在解剖意义的基础上演化而成的功能之心，其主神明和主血脉的两个基本功能，决定了其对人体的统治支配作用。“心为君火，清宁则统周身之气，散乱则气消矣”“心乱则百病生，心静则万病息”“主明则下安”的论点，提醒临床上应用中医思维应注重对“君主之心”的把控，为临床及养生开拓新的思路。