李鲜从“一气周流”理论辨治胆囊息肉经验*

刘希桐，陈 乾，刘静怡，王 棚，李 鲜

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002）

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是指胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称，简称胆囊息肉[1]。流行病学调查显示PLG的发病率为0.3%～9.5%[2]。近年来，随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变，发病率日趋增高[3]。PLG起病隐匿且缓慢，多数为良性的胆固醇性息肉或炎性息肉，但有造成胆汁排泄受阻，诱发急、慢性胆囊炎的风险，甚者出现恶性病变，其癌变风险为0～27%[4]。癌变患者5年总生存率仅为5%[5-7]，严重影响人们的健康和生活质量。现代医疗以手术切除为主，对症治疗为辅，而胆囊切除后随之而来的是“胆囊切除后综合征”，其发病率为10%～30%，例如胆囊切除后可引起胆道生理功能的紊乱以及胆道流体力学的改变，出现脂肪泻、腹胀、胆汁反流性胃炎、消化不良等症状[8-10]和消化道肿瘤发病率升高的现象[9]。中医药具有成本低、多样性的特点，对于PLG的治疗具有独特优势，使用中医药治疗PLG已成为医学领域的一大研究热点。

李鲜教授，博士研究生导师，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床研究及科研工作三十余载，医术精湛，擅长脾胃病的辨治。李鲜教授治疗本病时以黄元御的“一气周流”理论为立足点，不局限于生病之脏，更着眼于疾病发生、发展的气机变化之运转。其认为胆囊息肉为中土枢轴不调，四维升降失灵，水寒土湿木瘀，清浊升降失司所致，辨证时结合个体差异及疾病的发展程度，以运脾和胃为基础，辅以疏肝利胆、助阳化瘀，疗效满意。笔者有幸随师侍诊，深受启发，现将李鲜教授运用“一气周流”理论辨治PLG的临证经验梳理总结如下，以飨同道。

1 溯源“一气周流”

“一气周流”理论源远流长，早在《黄帝内经》时期就已有“气一元论”的概念。《素问·六微旨大论篇》[11]云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”强调气是形成万物的基本元素，自然界因气的运动规律而产生春夏秋冬四季，人与天地相因，人体经气亦随之升降相应，循环无端。张仲景由此提出三阴三阳六经理论，人体内经气出入交合，循环不休。李东垣在“气一元”的基础上着重强调了中土的重要地位，认为中气亏虚，无力化生，则百病始生。清代医家黄元御承袭《黄帝内经》中天人合一的整体观念，认为在天地混沌、氤氲之间存在一股无形之气。这“一气”乃阴阳之起始。阴阳两气上下环抱，如环无端，以化万物[12]。

黄元御极其重视中气，通过从古代先贤思想中汲取灵感，构建河图五行模式理念“以中立极”，强调中气是阴阳二气升降之机原[13]。中气谓土，土枢四象，合为五脏。枢轴者，脾胃也，枢轴旋转，清阳左旋上升，升之过半，阳气温煦，温而不热，故化为木，生升不息，积温成热，则化为火；浊阴右转下行，降之过半，阴气凉润，凉而不寒，则化为金，下降不已，积凉成寒，则化为水。故中轴旋转，化生四象。其中肝肾随脾土左旋而升，心肺随胃土右转而降。升极而降，降极而升，无往不贯。故可知，中气之浮沉决定了阴阳之升降，四维生化亦为土气变化的不同表现形式，同时人体气血津液的正常输布运行皆有赖于中气脾胃斡旋。故而黄元御认为，人体患病的根本原因在于气机升降失常，轴停轮休，从而化生百病。

2 基于“一气周流”理论认识胆囊息肉

胆囊息肉临床症状隐匿，病机错综复杂。现代研究[14]表明，胆囊息肉多由胆固醇代谢失调引发巨噬细胞吞噬胆固醇后的堆积，或炎症刺激所致[14]。中医将其责之于胆腑功能失司，根据其病机特点可归属于“胁痛”“胆胀”“痞满”“积证”等范畴[15]。李鲜教授主张从“一气周流”角度出发，其认为周流失常则气血津液停于胆络，化生痰瘀等阴邪，日久积滞而成息肉。而饮食所伤、情志失调、起居失宜等为常见致病因素。

平素饮食不节，嗜食肥甘厚味或素体脾虚，易导致脾胃功能障碍，中气虚衰。脾为太阴湿土，当无力运化饮食水谷，则滞而为湿为痰，中轴失用，清阳当升不升，浊阴当降不降，痰湿内生，壅滞中土。《医学衷中参西录》[16]载“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。一旦中气戕伐，化生湿邪阻滞中焦，肝气不能随脾升发导致土湿木郁，阻滞胆络，日久则成有形之邪[17]。随着生活节奏的日益加快以及巨大的工作学习压力，部分人群不能积极应对，会出现思虑过重，或郁闷压抑等，导致人体气机、情志、血液、津液的运行输布以及胆汁的分泌排泄受阻，日久息肉乃成。李鲜教授认为胆囊息肉的形成亦与阳气不足、寒凝瘀滞有关。血秉肝木温暖之性，依靠阳气的温煦推动，水暖木升则血液运行畅达。正如黄元御在《四圣心源·劳伤解·血瘀》[18]中所言：“血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血……实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。”现代人嗜食生冷，或衣着单薄，或长期熬夜，或房事不节等违背养生的自然法则，损耗脾肾阳气，阳气不足导致水土湿寒、肝木失于温煦不得升发。肝血凝瘀，胆络瘀滞而化生有形之体。

3 从“一气周流”论治胆囊息肉

李鲜教授结合“一气周流”理论对胆囊息肉的认识，治疗上以运脾和胃为基础，辅以疏利肝胆、助阳化瘀，结合个体差异及疾病发展程度，疏利、温补各有侧重。脾土虚弱者以复中焦升降之枢为主，肝胆郁滞者则升散肝脾与肃降胆胃并重，水寒木瘀者则在温肾暖肝的同时兼顾化瘀行血，使一气周旋流转。

3.1 运脾和胃，恢复中焦升降之枢 脾胃虚弱是PLG发病的根本原因。黄元御在《四圣心源·劳伤解》[18]中提出：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气。”脾胃受损，中气左升无力，右降不及，运化失调，水聚为痰停于胆络。正如黄元御所言“脾土常陷，胃土常逆，水谷消迟，浊阴莫降”。临床常见神疲乏力、恶心、口中黏腻、胸脘痞闷、大便不成形等。同时，土壅木郁，阻滞胆络，可见胸胁胀满、善太息等。

《四圣心源·劳伤解》谓：“医家之药首在中气……中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此。”[18]脾胃为气机升降之枢纽，恢复脾胃正常生理功能，轴运轮转，一气周流，则病不复存。故李鲜教授多使用黄芽汤加减，黄芽汤出自《四圣心源·劳伤解》。方中人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，理中第一”，能养胃补脾；干姜燥湿温中，益火补土，消纳饮食，并可行郁降浊；炙甘草、茯苓培土利水渗湿，补脾和胃止痛。四药合用，健运中焦，恢复中焦之动态平衡，畅达一气周流之通路，则痰饮无生化之源。除此之外，李鲜教授常配伍砂仁以调滞气，助枢轴运动。黄元御认为“和中之品，莫妙如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃之上品也”。若痰湿偏胜，舌苔厚腻者，择苍术、厚朴、半夏以燥湿理气化痰。

3.2 疏利肝胆，调畅气机以复升降 肝胆同秉木气而生，肝为阴脏属乙木当升，胆为阳腑属甲木宜降。肝胆在气机周流过程中担当着促进中轴斡旋、气机升降周流的主要推动作用[19]。《灵枢·本输》云：“水道之通塞，虽在三焦，而其疏泄之权，实在乙木。”[11]黄元御认为“肝木主生，而人生气不足者，十常八九，木气抑郁不升则致病”。临床多见胁肋部胀痛，急躁易怒，失眠多梦，口干口苦等。李鲜教授指出肝胆气郁是推动本病发展的重要因素，唯有乙升甲降周流正常，则胆汁的分泌排泄才能畅达。

李鲜教授临证多选用柴胡疏肝散加减。方中柴胡禀少阳生发之气，散肝中郁结，理中土气滞，为方中君药。现代药理研究[20]证实，柴胡能明显增加实验小鼠胆汁的分泌。“血中之气药”川芎入足厥阴肝经，既能助柴胡升散有余之邪气，又可通达全身气血，与“气中之血药”香附共为臣药。两药相合，气血同调，散郁止痛。佐以酸敛苦降之白芍，养血柔肝，益阴止痛，可防肝气升散太过而致相火燔灼，同时制约柴胡、川芎的温燥之性。枳壳与陈皮一升一降，助中轴气机升降有序，共为佐药。炙甘草既可缓和诸药之辛燥，又可补脾和胃，与芍药相配，酸甘化阴，以养肝体。全方合用乙升甲降，以复四维之升降，达人身气机之周流。肝体阴而用阳，久病易耗伤肝阴，故须注意顾护阴血。李鲜教授临证时常酌情加入养阴柔肝之品，如生地黄、白芍、当归等滋养肝阴，养肝体以复肝用，切忌攻伐太过。若兼见胁肋部胀痛剧烈者，李鲜教授则配伍善入肝经、柔肝血、行肝气止痛之药如川楝子、木香、延胡索、降香、木通等。

3.3 补火暖肝，调畅气血化瘀散结 机体气机、血液的运行不仅有赖于中轴斡旋，也依靠阳气的温煦推动。《四圣心源·劳伤解·血瘀》载：“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。”[18]一旦阳气受损，脾肾阳虚，则出现形寒肢冷、食欲不振、大便溏薄、倦怠乏力等症状。水土寒湿则肝木失于温煦而不得升发，肝血不升，陷则为瘀，多表现为疼痛部位固定不移、肌肤枯槁无泽、眼角青黑伴舌下瘀点瘀斑等。同时，肝木不升，相火下陷，郁而化热，则出现肝热，表现为口苦咽干、烦躁眠差。

治疗上李鲜教授常选用黄元御的破瘀汤加减。方中甘草为君药。黄元御在《长沙药解》中将甘草置于诸药之首，认为其有土德，且走中宫而入脾胃[21]。甘草在此补脾土益中气，善达肝郁之凝陷；茯苓培土泄水；干姜辛热性燥以温胃暖肾，又善消纳饮食。另配以“善达肝郁”的桂枝，黄氏认为桂枝得初春少阳生发之气，性与肝合，既走经络而达营气之郁，又入厥阴而行血分[22]。研究[23]证明，桂枝可以缓解ANIT诱导的肝内胆汁淤积，减轻肝细胞损伤。牡丹皮善疏肝清风，行瘀泻热；制何首乌滋肝补肾，养血柔筋；桃仁、丹参通经行血，破癥消瘀。诸药合用温水燥土清木，使脾肾得温燥而寒湿自除，肝木得清而郁火疏散，中气复运，肝木之气逆陷而升，血亦随肝气而升，痰瘀痼结得破，息肉自消。当疾病发展到后期时，正气受损，不可一味攻伐，应重视补益正气，需配伍补益之品，如黄芪，党参，白术等。本病病程较长，且易受情绪波动影响，故李鲜教授常选四逆散进行长期调养，以求一阳之始肝气生[24]、胆络达。

4 医案举隅

患者，女，56岁，2022年3月7日初诊。主诉：间断右胁肋部隐痛半年余，加重2 d。现病史：半年前患者无明显诱因出现右胁肋部隐痛不适，彩超示胆囊息肉（直径0.3 cm×0.5 cm），未给予重视。2 d前因情志刺激导致疼痛加重。刻下症见：右胁肋部刺痛，痛处不移，小腹部坠胀，口干苦，身困乏力，四肢冰凉，纳差，不欲饮食，眠差，入睡困难，大便头干，1次/d，小便可。性情急躁。舌质淡暗，舌底络脉粗大迂曲，舌体胖嫩边有齿痕，舌边苔薄黄，舌中后苔白腻，脉沉弦。查体：墨菲氏征阳性。腹部彩超提示：（1）脂肪肝；（2）胆囊息肉（0.4 cm×0.6 cm）。肝功能检查提示：ALT 50 U/L，AST 42 U/L。西医诊断：胆囊息肉。中医诊断：胆胀；辨证：水寒土湿，木陷瘀络。治法：温肾健脾，疏肝活血。方选破瘀汤加减，处方：甘草10 g，茯苓30 g，柴胡10 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，丹参10 g，桃仁15 g，干姜10 g，制何首乌15 g，三棱10 g，莪术10 g，垂盆草15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2022年3月15日，患者诉右胁刺痛、小腹坠胀好转。但仍乏力，纳眠仍差，大便不成形，日行一两次。舌质淡暗苔白厚，脉沉细。予上方去三棱、莪术，茯苓减至15 g，加茯神15 g，麸炒白术15 g。15剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。嘱其畅情志，忌食辛辣肥甘厚腻之品。

3诊：2022年4月1日，患者诉右胁刺痛不适基本消失，活动后稍乏力，纳眠可，大便时不成形，1次/d，小便可。舌淡红，苔薄白，脉细。予2诊方牡丹皮减至8 g，桃仁减至8 g，加黄芪30 g，陈皮6 g。15剂，煎服法同前。

4诊：2022年4月16日，患者诉乏力明显缓解，双目干涩，偶有急躁心烦，纳眠可，二便调，查肝功能未见异常。予四逆散（柴胡、白芍、炙甘草、枳实各等份）打粉，2次/d，3 g/次，冲服。2023年4月电话随访，患者间断口服四逆散粉剂半年余，于当地医院复查彩超，提示肝胆胰脾未见明显异常。

按语：本案患者久病脾肾两虚，水土寒湿，中气失运，肝脾不升，胆胃不降，下陷则凝瘀，痰浊瘀血凝聚于胆络而生息肉，不通则痛，则胁肋部刺痛拒按；脾虚湿胜，中气失运，故食欲不振、身困乏力、大便头干后稀；阳虚温煦之力减弱，则四肢发凉；加之平素性情急躁易怒，肝郁生热，热扰心神，故心烦失眠。舌质淡暗，舌底络脉粗大迂曲，舌体胖嫩边有齿痕，舌边苔薄黄，舌中后苔白腻，脉沉弦，皆是水寒土湿，肝郁血瘀之征。故李鲜教授选用破瘀汤加减以温肾化气，健脾利湿，疏肝清热，活血通络，再配垂盆草清热利湿以降酶[25]。三棱、莪术活血止痛。2诊时患者疼痛缓解，纳眠差，大便不成形，舌质淡暗苔白稍厚，脉沉细，刺痛缓解故去三棱、莪术。痰湿之余邪未尽且眠差，故加茯神安眠养神，炒白术健脾除湿，补益中气。3诊时患者胁肋部疼痛基本消失，故将牡丹皮、桃仁减量，考虑患者病程日久，正气亏虚，故加补脾肺之气的黄芪，佐以陈皮补中兼疏，巩固疗效。4诊时患者已无明显不适，但因久病肝体失养、肝阴不足，故双目干涩，肝气浮躁，则心烦易怒，给予四逆散长期调补以期养肝、柔肝、疏肝。

5 结语

根据“一气周流”理论，胆囊息肉的产生责之于中土亏虚，斡旋失司，肝气升发不畅，胆气肃降不能，或阳虚血陷而凝瘀，日久痰瘀等病理产物积聚于胆腑。因此李鲜教授重视“调”字，讲究用药不在多而在精，药量不在大而在中病即止。故所遣诸药疏而不泄，补而不滞，以期恢复中气之斡旋，使左路乙木条达升发，右路甲木沉静敛降，肾水温暖上下交通，恢复机体周流轮转，达到气机协调统一。