中医住院医师规范化培训的思考和建议*

黄文龙 陈文霞 管志伟 相恒杰 范淑华 郭 婷△

住院医师规范化培训是临床医学生向临床医师过渡的一个必经阶段,依托大型住院医师规范化培训基地,对医学毕业生进行全科住院医师培训,从而使临床医学生熟悉各临床专科及辅助科室的诊疗工作并胜任住院医师工作。规培是培养合格临床医师的必由之路, 是培养高水平临床医学专业人才的重要手段和必经途径[1]。中医住院医师规范化培训是借鉴和引进当代医学人才培养模式,探索中医药临床人才培养的重要举措。河南中医药大学第一附属医院于2017年获批国家第二批中医住院医师规范化培训基地,是河南省最早开展中医规范化培训的基地,笔者有幸在该基地工作并参与到规范化培训工作中来,就中医住院医师规范化培训工作提出几点思考和建议。

1 全面提高师资队伍建设 增强全员教学意识

培训基地应当积极加强住院医师规范化培训师资力量,所有临床带教医师均应集中进行临床带教能力培训,继续强化其基础理论、临床技能,着重培训其临床带教技能,建议省市一级单位依托规培基地进行集中强化培训,或者以网络会议、培训班、慕课等形式,实施全员教学及临床带教培训,培训考核合格后给予发放住院医师规范化培训师资证。定期开展临床带教、慕课、课件比赛等形式,提高临床带教水平。每个科室或病区设置规培带教总管,带教总管定期组织本科室临床带教老师针对本科室特点制定培训计划、进行定期集中带教培训。通过强化培训,应当使所有的临床带教老师能够胸中有理论、语言能表达、操作能示范,全面提高规范化培训师资能力。

由于目前具有规培资质的机构基本均为大型三级甲等中医院,医生肩负着医疗、科研、教学多重任务,建立长效激励机制是提高带教老师积极性,增强培训质量的重要保障。一方面,可以通过健全带教薪酬制度,做到有据可依,使教有所偿,教有所获,让带教薪酬制度成为激励带教老师的一种有效方式[2]。另一方面,将住培医师的培训质量与带教老师的职称晋升、岗位聘任、课题申报、年度先进个人评选等切身利益挂钩[3],也是提高带教老师积极性的重要手段。

2 加强规培医师岗前培训 使其尽快适应角色

规培基地在规培医师正式进入临床科室前,应当组织全体规培医师就医院概况、医院规章制度、医疗核心制度、临床及辅助科室各科室情况进行详细培训,可将医师培训期间可能要用到的通讯录、办事指南、处置流程等建立快速查阅手册以备规培医师应急之需。

规培医师培训除医院规培教育培训部组织开展的临床实训外,应加强专业理论知识巩固培训,还应加强临床医嘱及病历书写系统的培训,以帮助规培医师进入临床后迅速适应临床工作。

各科室在规培医师入科时,应当再次加强入科培训,包括科室人员及设备、工作环境、科室主要病种诊疗技术规范及紧急情况应急预案等,以便规培医师能迅速了解科室工作环境和临床诊疗流程,能早日进入角色,承担科室具体诊疗工作。

3 各科室设立住院总医师 提高规培医师独立诊疗能力

临床医学的中心是临床诊疗实践,规培医师规范化培训的关键还是要投入到临床诊疗活动中来,“纸上得来终觉浅,深知此事要躬行”,因此规培医师必须独立管床、管患者。规培医师不应局限于送检验标本、接送患者、抱着病历夹跟着去查房、写病历、干杂活等,应切实承担起住院医师职责,承担起病房一线诊疗工作。

住院总医师制度在欧美实行较早,北京协和医院于1921年在国内率先引入此制度并执行[4]。住院总医师是医院专业技术的主力军,对于提高医院的管理效率、保障医疗安全具有重要作用[5]。目前中医院的住院总医师制度并未全面实施。各住培基地可以参考成熟基地经验,结合实际情况,尽快建立住院总医师制度。各科室设置住院总医师,住院总医师在上级医师不在的时候负责指导诊疗工作。这样能更好地保证科室医疗安全,也能让规培医师在一线诊疗活动中迅速提升临床诊疗实践能力。

此外,规培医师从本科生、硕士研究生到博士研究生,从理论知识、操作技能、临床经验到沟通技巧等层次各不一样,为更好地开展诊疗工作,可以将不同层次规培医师组合搭配,老的规培医师和新的规培医师搭配,高学历和低学历搭配,本专业的和非本专业搭配,在上级医师指导下独立收治患者。

4 熟悉诊疗规范及应急预案 确保医疗安全

无规矩不成方圆,所有的诊疗都必须遵守诊疗规范,这是确保诊疗行为安全的前提。规培医师要在科室能够比较迅速地适应本科室的诊疗工作,就必须熟悉和掌握该科室常见病种的诊疗规范和应急预案。

中医住院医师规范化培训必然是在中医培训基地进行,每个科室都有自己的专业特色病种,有自己的特色诊疗方案,多源于通用诊疗规范,又多有自己的特色,应将本科室常见病种诊疗规范和应急预案在规培医师入科培训及日常教学、查房、应急演练等活动中加以培训和强化巩固,并提供书面的应急预案以备不时之需。

临床路径为临床诊疗提供了更加规范、科学的诊疗方式,将临床路径引入规培内容,可以大大提高培训的效率和效果。有研究表明,引入临床路径组的规培医师理论知识、技能操作能力、服务能力、综合素质考试成绩好于传统教学组,且在激发学员学习兴趣、培养学员临床思维、规范化诊疗、提高临床问题处理能力、提高专业素质、提高职业道德素养等方面均优于传统教学组[6]。

5 中西并重 重视中医经典传承

在现代科学技术日新月异的今天,现代医学从理论到实践都借助高速发展的现代科学技术有了突飞猛进的发展。中医学囿于理论体系和诊治手段的限制,始终未能取得大的突破。在当今医疗行业中,越来越多的中医院成为中西医结合医院甚至西医院,越来越多的中医师成为更纯粹的西医师。在现行的中医住院医师规范化培训中,更多的培训内容是西医内容,中医药经典只占了很少一部分,如何保持、继承、发扬中医传统以及保持中医特色,是中医住院医师规范化培训需重视的重要问题[7,8]。在临床理论课学习上应当增加中医经典比重,增加中医经典学习内容,条件允许者聘请中医名师讲授;开展中药知识竞赛、中医方剂竞赛、中医经典背诵、学习小组、中医经典微课等活动;临床实践方面,鼓励规培医师跟师坐诊,加强中医临证实训,开展中医医案书写比赛、针推技能竞赛、脉诊比赛等活动,提高中医规培医师四诊能力,着重注意培养规培医师的辨证思维,从而提高其临证能力。让规培医师学中医、用中医,让中医药能够传承、发展下去。

6 加强规培医师管理 严格做好考核工作

加强规培医师的管理很重要的一点,就是要完善各科室的出科考核评价体系,并严格做好规培医师考核工作[9]。考核不仅应该包括日常出勤考核,还应包括日常诊疗工作考核(日常教育培训情况、收治患者情况、病历书写)、出科理论(本科室常见病种)和临床实践能力考核(主要是独立收治患者的能力,包括:病史采集、体格检查、医嘱处理、医患沟通、病历书写等能力)[10]。

科室设立规培主管全面负责规培医师的考核评价,组织由上级医师和住院医师组成的考核小组对要出科的规培医师进行考核,考核成绩计入规培考核手册。规培基地规培主管部门应定期抽查各科室出科考核情况,严抓考核落实情况,避免走过场、弄虚作假,反对形式主义,为提高科室执行落实情况,可将规培考核工作与科室绩效挂钩。

7 增加规培医师补贴 提高规培医师待遇

规培医师是临床医疗活动的重要力量。没有规培医师,大量的临床工作都要规培基地额外投入大量的人力和物力。工作待遇是规培医师最为关心的一个重大问题,也是规培管理工作的难点和关键点[11]。虽然国家对于规培医师提供了免费住宿,每个月对规培医师有生活补贴,但是仅仅能够满足规培医师最基本的生活需求,并且规范化培训并未提升其日后的待遇,因此很多规培医师对于住院医师规范化培训工作是不支持的,甚至是抵触的,在工作中消极怠工并不少见。如何提高规培医师的工作积极性?除了让规培医师在临床轮转学习中得到锻炼提高,还应当切实提高规培医师待遇。不应将规培医师当作普通的实习生或免费的勤杂人员,应给予正常员工平等的地位和应有的尊重。除了按时足额发放规培补助,规培基地可以从医院或科室奖金拿出一部分资金,根据规培医师的工作量,医院或科室予以补贴,让规培医师劳有所得,享受正常休假,从而提高其工作积极性。

综上,中医住院医师规范化培训是中医药专业毕业后教育的重要组成部分,是中医临床医师队伍建设的重要环节,其目标是为各级各类医疗机构培养合格的中医住院医师,对于发展中医药事业、壮大中医药人才队伍具有重大而深远的意义。住院医师规范化培训为舶来品,如何做好中医住院医师规范化培训工作有待在实践中进一步探索和总结。