傅氏加味补中益气汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征临证浅析*

黄星星 王怡卓 宗 惠

多囊卵巢综合征(Polycystic polymorphism,PCOS)是临床妇科门诊中最常见的疾病之一,此类患者多存在生殖功能异常、内分泌代谢紊乱等问题,临床上常因月经后期、闭经、经期延长及不孕等病因就诊,结合B超和性激素检测,多表现为高雄激素血症、持续无排卵障碍和卵巢多囊样改变等。PCOS是一种严重危害女性身心健康的疾病,其发病机制尚不明确。目前临床上对该病的治疗以调节月经周期、促进排卵、改善高雄激素和胰岛素抵抗等为主,并通过手术和辅助生育来提高妊娠率,但上述治疗方式均存在患者依从性差、药物不良反应明显、痛苦大、成本高、长期效果欠佳等缺点[1]。

PCOS在中医学上并无明确的名称,但在临床上常归属“不孕、经迟、崩漏、闭经、月经过少”等范畴。《傅青主女科》中针对肥胖不孕的中药复方为加味补中益气汤,以“异病同治”理念为指导,将其用于肥胖型PCOS的临床治疗上,具有安全性高、临床疗效显著等特点。此方能有效减轻患者症状、改善卵巢功能、恢复正常月经等,现将导师宗惠副教授运用傅氏加味补中益气汤加减治疗肥胖型PCOS的临床经验报道如下。

1 肥胖型PCOS的病因病机特点

肥胖型PCOS的病因病机主要包括脾气虚、肾气虚、肾阳虚、痰湿、瘀血等,但现代研究显示,在肥胖人群中,73.37%的人属于痰湿体质,且肥胖型 PCOS患者也是以痰湿体质为主要体质类型[2],由此可见脾虚痰湿为最常见的病因病机。肥胖型PCOS的患者平素脾胃功能较弱,加之饮食失节,贪食寒凉生冷、膏粱厚味,脾主运化机能失调,水湿不能有效代谢,湿气积聚体内,痰涎渐成,日久成膏脂外溢于身体表面,则见肥胖;痰液流注下焦,阻塞冲任胞宫,致使血行不畅,痰浊与瘀血胶结在一起,渐致诸多症状出现,表现在卵巢则见包膜变厚,体积变大,卵泡不能顺利排出,卵巢呈现多囊样改变;痰瘀久滞,经络郁结,冲任不通,气血不能入胞宫,血海匮乏,不足以满溢,就会出现月经不调的症状。《医镜》有云:“肥胖之人,多湿,则痰多,或湿则瘀血”,湿多为水,水聚为饮,饮久为痰,湿或痰阻滞在经脉中,则会导致气血不畅,且湿性趋下,流注胞宫,对月经和排卵产生影响,严重时导致不孕。因此临床上月经不调或不孕常为PCOS患者就诊的首要原因,此类患者大多形体肥胖、倦怠乏力、面部痤疮,且伴有黑棘皮征,B超提示双侧卵巢可见>12个未成熟卵泡,卵巢呈多囊样改变。综上所述 ,痰湿为标和脾虚为本为肥胖型PCOS最基础的病因病机,导致此病的发生。

基于异病同治理论,《傅青主女科》“肥胖不孕篇”中所概括的发病特点与肥胖型PCOS临床特征极为契合,篇中描述女性素来体态臃肿,且喜食肥、甜、油腻之物,以至于痰液内生,瘀积于冲任胞脉;又或因体脂堆积过盛,阻塞脉络及胞宫,导致不孕。就临床表现而言,两者均以肥胖、月经不调、不孕为主要证候,并伴有倦怠乏力、胸膈痞满、口渴不欲饮、便溏、舌淡苔白腻、脉滑等次要兼证,且在临床上肥胖型 PCOS患者多是因不孕而前来就诊,而PCOS患者通常会出现排卵障碍,妊娠困难。因此,从临床表现来看,两者互相交错,互相影响。《傅青主女科·种子》中说:“肥厚之气,不为外物,而为脾土之气”[3]。肥胖者多痰,气虚者多痰,肥胖不孕之患者外表看似强壮,其实是脾虚失于运化,膏脂积聚过多所致。脾气虚则水湿传输遭遇障碍,无法转化为精气,滞留于肠胃之中,久而久之形成痰液,外溢肌表见肥胖,留滞胞宫致不孕。因此,从核心病机上看,肥胖型 PCOS和肥胖不孕都以脾虚痰湿证常见。故临床上,宗老师运用傅氏加味补中益气汤治疗肥胖型PCOS收效甚佳。

2 肥胖型PCOS的治法

《丹溪心法·子嗣》中说:“凡有肥胖之体,或有饮食之欲,则月经紊乱,难以妊娠,此为体脂过盛,阻塞胞宫,当以健脾,除湿,祛痰为主”[4]。肥胖不孕和肥胖型PCOS都与脾失运化、水湿紊乱、日积月累形成痰饮相关,痰液、水湿是此病的病理产物,也是此病的重要致病因素,两者互为因果,恶性循环,因此,在治疗上应以补脾升阳、祛湿化痰为主。目前针对此证型之肥胖型PCOS多用苍附导痰汤,方药组成:苍术、香附、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、胆南星、神曲、生姜、甘草。方中苍术为君药,燥湿健脾;香附、枳壳为臣药,健脾理气化痰;陈皮、半夏取二陈汤之意化痰燥湿,和胃健脾;再佐以茯苓利水渗湿,胆南星清热化痰,神曲、生姜健脾和胃,温中化痰;甘草调和诸药,全方有燥湿健脾化痰之功。而傅氏加味补中益气汤较之更注重于补气健脾,令脾阳生,痰湿祛。此法精妙之处在于调理脾胃之气,化湿为云雨,顺水而行,助胃气化下焦之水为津,以利上焦之运化。此方虽无消导之药减其肥胖,然通过补气健脾以助运化,使肥胖自然削减;也未用辛甘发散疏导的药物开窍,而是使痰湿之邪得运,闭塞的官窍自然畅通,此法在于补益脾阳,阳气盛则精气生,湿邪自除,故可自然受孕。

3 傅氏加味补中益气汤治疗肥胖型PCOS

3.1 傅氏加味补中益气汤方药分析《傅青主女科》中加味补中益气汤的处方组成为:“人参(三钱),生黄芪(三钱),柴胡(一钱),升麻(四分),酒洗当归(三钱),土炒白术(一两),陈皮(五分),制半夏(三钱),茯苓(五钱)”。本方为补中益气汤与二陈汤相合,标本同治。方中人参、生黄芪为君药,用量较小,均为三钱(9 g),此用量主要起到益气健脾,辅以运化水湿的作用。且该方中黄芪生用,生黄芪能补气泻火,其功效更适合治疗妇人诸疾,生黄芪配伍人参、白术等补气药,以及当归等补血药,既能补气生血,又能兼泻阴火。方中白术用量最大,重用至一两(30 g),佐之补气健脾利水,白术重用可大补脾气,使气通与膀胱,而凡水湿之邪,俱不能留,尽从膀胱外泄,即气足则腰脐通利,水湿尽从膀胱而出[5]。本方中茯苓用量五钱(15 g),渗湿健脾,茯苓配伍白术,补脾气主运化,利水除饮,使水湿之邪得化;配伍人参,能增强健脾益气之功效,使补而不壅,补中有利。方中小剂量运用当归主要起到补血和血的作用,当归与白术相合,补脾胃之气血,同时用酒洗当归,以酒为使不仅能引当归入血分,促其行血,使其补而能行,行中有补,且能减少当归滋腻之性,使其药效更好地发挥出来[6]。制半夏辛苦温燥、燥湿化痰,用量三钱(9 g),与陈皮配伍取二陈汤之意,理气行滞,气顺则痰消,相辅相成,共奏燥湿化痰之功。本方用量之精妙还在于柴胡一钱(3 g)与升麻四分(1.2 g),柴胡微量则升清,中量则舒达,大量则发散,该方中用量精减,取其升清之意[7]。傅青主在妇科临床应用升麻时有“升气”与“升血”之分,取其升气之功时,量不超过四分(1.2 g)。升麻味微苦,气平,气味俱轻浮而升,阳也,用其升散提气,乃脾、胃、肺与大肠四经之药[8]。本方中升麻取其量轻,与柴胡相合,二药共为引使,补气升阳,使脾气上升而水湿下行,起到升举清阳、运化湿浊的作用。纵观全方,诸药配伍,气虚得补,气陷能举,脾胃气充则运化畅通,痰湿自除,全方共奏补脾升阳、泄水化痰之功。

3.2 临床应用加味补中益气汤是傅青主为肥胖不孕创制的方剂,在异病同治的理论指导下,宗老师遵循傅氏经验,用于治疗脾虚痰湿证肥胖型PCOS,临床实践中常与调周疗法相结合,灵活施用此方加减化裁,根据生殖周期不同阶段适时调整药物。月经为女子特殊生理,PCOS患者多以月经不调为主证,故在调理时应顺应周期,因势利导。月经期由于血室正开,子宫泻而不藏,故应以下行为顺,除旧生新,可在此方基础上加用行气活血通经之药,促使经血顺利排除,如:桃仁、红花、益母草、枳壳、川芎、蒲黄、五灵脂、牛膝等;经后期子宫、胞脉相对空虚,阴血不足,子宫藏而不泻,这时需要通过肾气的封藏以蓄养阴精,故经后期应补肾健脾、滋阴养血,促进卵泡发育。常可加减配伍熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、女贞子、白芍、菟丝子、覆盆子、黄精等。经过经后期的蓄养,阴精逐渐充沛,冲任气血渐盛,在肾阳的温煦下,阴阳转化,出现氤氲之侯,此经间期应加用破血行气之药,促进卵泡排出,如皂角刺、醋三棱、莪术、赤芍、丹参、川楝子、香附、枳壳等,同时肥胖型PCOS的患者痰脂壅盛,可以酌加如石菖蒲、胆南星等以化痰启胞宫,使成熟卵泡顺利排出。经间期以后,阳气逐渐达到“重阳”状态,经前期阴阳气血俱盛,为行经或孕育做好准备,此期若肝气不疏,则会导致肝主疏泄的功能失调,容易出现乳房胀痛,胸闷烦躁等症状,故调经应以疏肝理气、温通经脉为主,可在加味补中益气汤的基础上配伍郁金、香附、钩藤、鹿角霜、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。除了根据患者的月经周期灵活配伍药物以外,宗老师在临证时,也会根据患者的伴随症状进行适当的加减应用,例如:体重指数偏高者,酌情加荷叶、山楂、鸡内金等消导助运之品以减重;湿气较盛者,加用苍术、薏苡仁、泽泻等以淡渗利湿;脘闷呕恶者,加砂仁、木香以醒脾理气和胃;白带量多色白者,加白果、芡实以除湿止带;白带色黄质稠者,加车前子、黄柏等清热利湿止带。

3.3 验案举隅侯某,女,39岁,已婚。2022年9月24日初诊。主诉:停经2个月余。现病史:患者末次月经:2022年7月19日,行经5 d,量偏少,色暗红,痛经(-),血块(+)。现停经2个月余,自测尿妊娠试验(-)。平素月经欠规律,周期30～35 d,经期4～5 d,月经量适中,颜色暗红,不伴有痛经及腰骶部不适,血块(+),为求系统调理月经,来院就诊。刻下症:停经2个月余,身体肥胖,面部散在痤疮,纳差,大便不成形,日行2次,小便正常,口不干,舌淡苔白,脉濡细。既往史:平素血糖偏高,未规律治疗。否认传染病病史、手术史、外伤史,否认食物、药物过敏史。婚育史:已婚,G2P1A1,现存儿子1人,配偶及儿子均健康。家族史:父母健在,否认家族遗传代谢性疾病。体格检查:T:36.1 ℃,R:20次/min,P:80次/min,BP:128/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),身高165 cm,体质量82.5 kg,体重指数(BMI):30 kg/m2。实验室检查:性激素指标:卵泡刺激素(FSH):4.65 U/L,促黄体生成素(LH):1.85 U/L,睾酮P:0.266 ng/dl。糖代谢指标:胰岛素抵抗(IPSI)基因检测:该患者IPSI胰岛素受体底物严重缺乏,严重胰岛素抵抗。胰岛素抵抗试验:空腹胰岛素:22.51 uIU/ml,2 h胰岛素:155.55 uIU/ml,3 h胰岛素:104.71 uIU/ml;糖耐量(OGTT)1 h:11.21 mmol/L,2 h:8.45 mmol/L。甲状腺功能未见异常。影像学检查:经阴道妇科B超提示双侧卵巢可见>12个未成熟卵泡,卵巢呈多囊样改变。西医诊断:PCOS、肥胖症。中医诊断:月经后期(脾虚痰湿证)。治法:益气升阳、祛湿化痰。方选:加味补中益气汤加减。处方:口服盐酸二甲双胍片,0.5 g,日3次,随餐嚼服。中药处方:党参15 g,麸炒白术12 g,麸炒苍术12 g,生黄芪30 g,莲叶12 g,焦山楂12 g,茯苓15 g,白扁豆15 g,陈皮9 g,香附9 g,法半夏9 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服400 ml,每日1剂,早晚空腹温服200 ml。同时嘱患者合理饮食,减少淀粉摄入,以高蛋白及富含纤维素的食物为主,同时加强运动。

2022年10月1日二诊:服药后患者体质量下降1.5 kg,9月27日月经来潮,量不多,3 d干净,口偏干,余症状同前,舌淡红苔白,脉濡细。处方:口服盐酸二甲双胍片,0.5 g,服法同上。中药处方:党参15 g,麸炒白术12 g,麸炒苍术12 g,生黄芪30 g,荷叶12 g,焦山楂12 g,陈皮9 g,香附9 g,炙甘草6 g,法半夏9 g,白扁豆30 g,当归15 g,麦冬15 g,玉竹12 g。7剂,水煎服400 ml,每日1剂,早晚空腹温服200 ml。饮食及运动方案同上。

2022年10月8日三诊:服药后体质量较前下降3 kg,大便偶不成型,口干较前改善,舌边尖有瘀点,舌苔薄白,脉沉细。处方:口服盐酸二甲双胍片,0.5 g,服法同前。中药处方:党参15 g,麸炒白术12 g,麸炒苍术12 g,生黄芪30 g,莲叶12 g,焦山楂12 g,陈皮9 g,香附9 g,炙甘草6 g,白扁豆30 g,法半夏9 g,当归15 g,麦冬15 g,玉竹12 g,北沙参12 g,川芎9 g。7剂,水煎服400 ml,每日1剂,早晚空腹温服200 ml。随访患者自觉临床症状显著好转,嘱其改服中成药加味补中益气汤及丹栀逍遥丸巩固疗效,同时注意规律饮食,加强运动,不适随诊。2个月后随访,患者诉月经每月按时来潮,量中,4～5 d干净,色暗红,痛经(-),血块(+),体质量较前明显减轻。

按语:患者以月经后期为主症,兼形体肥胖,面部散在痤疮,身体疲乏,大便不成形来诊,结合B超提示:卵巢多囊样改变,性激素指标LH/FSH>2.5,胰岛素抵抗试验及OGTT结果提示严重胰岛素抵抗,BMI指数>28 kg/m2,西医诊断:1.肥胖症;2.多囊卵巢综合征,中医诊断:月经后期(脾虚痰湿证)。辨证依据:患者平素喜食肥甘,日久损伤脾胃,脾虚失运,津液输布失常,水湿内停导致痰浊积聚,故见胸脘痞满,困倦乏力,身体肥胖,患者脾虚,运化失司,故食量不大,大便不成形。舌脉:舌淡苔白,脉濡细。结合患者主诉及临床表现,辨证为脾虚痰湿证,治法当以健脾益气、祛湿化痰为主。选用傅氏加味补中益气汤加减治疗。一诊原方加荷叶、白扁豆、焦山楂,化湿和中、健脾消食、消导助运以助减其肥胖;香附加强行气助利水湿。二诊患者体质量减轻1.5 kg,月事按月来潮,但量少,行经3 d,口干,大便仍不成型。故加用白扁豆至30 g以健脾益气、渗湿止泻。患者口干,且处于月经后期,故酌情加用当归,与白术相合培补气血,加麦冬、玉竹以滋阴,全方共奏补肾健脾、滋阴养血之功。三诊患者体质量较前下降3 kg,大便较前改善,舌边瘀点苔淡白而干,考虑日久成瘀,故加用川芎以行气活血、祛瘀行滞,同时加用北沙参以养胃生津。对于此患者的诊治总体以脾虚痰湿为主,治疗时以补气健脾、祛痰化湿为原则,同时根据其月经周期及伴随症状酌情加减药物,诸症状明显缓解,充分体现了中医辨证论治的优势。

4 小结

傅氏加味补中益气汤可提脾之阳气、健脾之运化,使水湿得运,肥胖可减,助摄精受孕。傅山抓住“肥人多湿”这一特点,非以利水除湿之药,而是用补中益气汤与二陈汤相合,以益气升阳、运脾化湿、燥湿化痰为主,标本同治。肥胖型PCOS与肥胖不孕在临床特点及发病机制上高度相似,基于异病同治之理念,以升阳化湿、化痰泄水为核心,且有大量研究证实,应用加味补中益气汤能有效明显改善肥胖型PCOS患者的痰湿体质,并能有效调节PCOS患者的性激素水平,使得子宫内膜容受性提高,同时调节糖脂代谢水平,临床疗效显著。宗老师运用傅氏中药验方“加味补中益气汤”诊治肥胖型PCOS,具有药味简单、成本低、不良反应小、临床效果好等优点,为临床诊治肥胖型PCOS提供有益的参考,同时拓展了加味补中益气汤的临床适用范围,也是对《傅青主女科》的传承与发扬。