基于中医经典谈贲门失弛缓症的诊治

黄炳徵 黄 琳 李 鲜

贲门失弛缓症(Achalasia,AC)是一种原发性食管神经肌肉病变所导致的食管运动障碍性疾病。临床上通过芝加哥分类将AC分为了I型、II型与III型[1]。患者临床表现常为进行性吞咽困难、胃灼热、胸痛、反流、体质量减轻,或不同程度的营养缺乏等。目前,临床上对于此病的发病机制尚且不明,在治疗方面以气动球囊扩张术和经口内镜下环形肌切开术为主,以松解下食管括约肌、改善食管排空为目的的姑息疗法,预后效果不佳,没有内、外科方法能治愈此病。在中医学上并没有关于AC的病名记载,但AC在症状与描述上与中医“噎膈”极为相似,如“三阳热结伤津液,乾枯贲幽魄不通,贲门不纳为噎膈”之说[2]。历代医家对噎膈的研究不断充实与完善,奠定了深厚的中医经典理论基础,因此本文将结合部分经典原文,探讨中医对于AC噎膈的认识与诊治。

1 中医病名

噎膈,又称反胃、翻胃,泛指食物吞咽受阻,饮食难下,或食入即吐的一种疾病。膈证一词首见于《黄帝内经》,如《素问·阴阳别论》曰:“三阳结,谓之膈”。《诸病源候论》与《肘后备急方》中分别提出“五噎”与“五膈”完善了对噎膈的概念,同时《千金衍义》载:“噎之与膈,本同一气,膈证之始,靡不由噎而成”将噎膈合并而论[3]。明代著作《简明医彀》[4]与《症因脉治》清楚地指出噎膈之间有轻重之分[5],分而言之,哽噎不顺,吞咽不利谓之噎;胸膈阻塞,食饮不下,甚则食后即吐,谓之膈。AC在临床上常以吞咽困难、胸痛与反流为特点,在症状方面与噎膈非常相似,由此可将AC归属于“噎膈”的范畴。

2 中医病因病机

2.1 饮食不节平素饮食过度,或嗜食肥甘厚腻辛香燥热之品,以致积滞不散,酿生湿热,气机不畅,伤津耗液,致食管损伤失润,而成噎膈,如明代孙文胤于《丹台玉案》[6]中记载:“厚味所伤,酒色过度,虚火用事,真阴消铄,以至血液干枯,顽痰胶固,结于咽喉之处则成噎结”。清代何梦瑶《医碥·反胃噎膈》[7]亦有相关记载。此外,饮食过热,或食物粗糙,或常食腌制发霉之物,亦损伤食道、胃脘而致噎膈。

2.2 情志内伤因七情妄动伤及五脏,而噎膈一证多由忧思郁怒而致。早在《黄帝内经》中已有记载此病发病与情志因素影响肝胃功能有关,如《素问·风论》载:“胃风之状……膈塞不通”;《素问·通评虚实论》:“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。忧思郁怒损伤肝脾二脏,致使气血运行失常,水湿不运,则酿生痰浊,瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。正如明代医家李中梓所著《医宗必读》[8]载:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也”,《奉时旨要》[9]、《诸病源候论》[10]、《外台秘要集要》[11]、《景岳全书集要》[12]亦有相关记载。

2.3 正虚本亏噎膈与气、血、阴、阳衰竭相关,丹溪云:“血耗胃槁,槁在贲门,脘痛吐食,上焦膈也”提出胃脘枯槁致噎膈的概念[13]。在清代著作《医学心悟》[14]与《类证治裁》[15]亦有相关记载并提出发病机理为血虚。胃脘枯槁可因年老体衰、久病劳累或七情妄动,伤精耗液,食道失养,干涩枯竭,食管梗涩,致使饮食难下。如《临证指南医案》[16]载 :“然此病乃积劳伤阳……古称噎膈反胃,都因阴枯而阳结也”。提示劳累体虚可致噎膈,在《金匮翼》[17]与《景岳全书》皆有记载噎膈的发生与年老体衰、七情妄动相关[12]。

2.4 痰气交阻历代医家认为噎膈的发生与痰气交阻密切相关,在《临证指南医案》[16]曰:“酒湿厚味,酿痰阻气……脘窄不能纳物”,提示痰气交阻与饮食不节相关。在《仁斋直指方论》[18]则论述发病与情志相关,如“夫喜怒憂鬱,內傷脾肺,肝氣愈盛,痰火上升,血液俱耗……良久復出,名之曰膈”。清代医家林佩琴[15]云:“噎膈痞塞,乃痰与气搏,不得宣通。痰为气激而升,气为痰腻而滞,故痞塞而成噎膈也”。又如《明医指掌》[19]记载:“噎膈,乃是痰为气所激而上,气又为痰所膈而滞,痰与气搏,不能流通”。充分说明痰气交阻致噎膈的机制。

2.5 痰瘀互结丹溪认为,噎膈为“自郁成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊,此为痞、为痛、为噎膈翻胃之次第也”[13]。认为因损伤或大怒,血行不畅,痰瘀互结,壅遏胸膈,阻滞食道,而致噎膈。《医方考》[20]与《证治准绳》[21]亦有关痰瘀互结致噎的记载。结合西医角度:“此病与失血异证同源……其来也缓,不能冲开胃膜,遂瘀于上脘之处,致食管窄隘即成噎膈”,综上所说,痰瘀互结是造成噎膈发生的重要因素。

2.6 少阳胆郁少阳为枢,为一身气机与阴阳开合的枢纽。中医的门乃气机之要道,而贲门属中医学中七冲门之一,主纳,其功能的异常与掌管气机枢纽的少阳有极大的关系,如《素问·刺法论》曰:“刚正果决故官为中正……中正不利欲成膈噎”。胆主气化开合,枢调气机,方可维持机体正常活动,病至少阳,枢机不利,胆胃俱逆,上下脏腑不能相济,以致上脘壅塞,气郁不伸,饮食不下,发为噎膈。如《素问悬解》曰:“一阳发病,少气善咳,善泄,其传为心掣,其传为膈”。而少阳胆郁致噎膈就如同遏制春气的生发,处于僵直的阶段,气郁不能伸,因而发病,就如李东垣谓:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安”。

2.7 寒水相搏因寒湿内停,寒水相搏,水寒滞气,中阳不运,气机失畅,肾气上冲,胃气不降,结气不消,食饮不下,发成噎膈,如《伤寒论》记载:“水得寒气,冷必相搏,其人即噎”[22]。而在《金匮要略》又载:“寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏……结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎”[23]。张仲景从脉象上详细阐述寒水相搏致噎的发病机制。虽有关于寒水相搏所致噎膈的论述较少,但不可忽略其致病的可能性。

2.8 木旺乘土《素问·至真要大论》载:“厥阴之胜,胃脘当心而痛,上交两胁,甚则呕吐,膈咽不通”[24],又载:“岁厥阴在泉,风淫所胜……饮食不下,鬲咽不通”,首先提出木旺乘土致噎膈的概念。而在《黄帝内经素问集注》[25]亦有相关记载如“民病胃脘咽膈,食饮不下,木胜而土伤也……胃脘痛者,木克土也。土位中央。中膈不通,则上下厥逆也”。《黄帝内经素问吴注评释》[26]言:“厥阴主风,其脉挟胃贯膈……膈咽不通,食饮不下也”,认为足厥阴肝脉上贯膈,肝气横逆,脾运失司,致膈咽不通,食饮不下,而成噎膈。

3 噎膈的诊察

3.1 察色以往对于噎膈的诊断主要从患者症状体征进行判断,随着对其深入的观察,不少医家也从察色与察脉提出对噎膈的诊断。历代医家认为,噎膈之病,凡察其人呈饥瘦面容,面色微黄黑,必患噎膈,如《医宗金鉴·四诊心法要诀》[2]中记载:“面微黄黑,纹绕口角,饥瘦之容,询必噎膈”。又如《医学摘粹》[27]中曰:“更视其人有饥饿削瘦之容,询问必是噎膈病”。

3.2 察脉从察脉方面,王叔和云:“寸口脉紧而芤,紧则为寒,芤则为虚,虚寒相抟,脉为阴结而迟,其人则噎”[28]。认为是由虚寒相搏而致噎膈,故寸口脉紧而芤。《察病指南》[29]曰:“右手寸口脉伏,主胸中气滞有痰,噎塞不通”。认为寸口脉伏,为胸中痰气交阻,噎塞不通,出现噎膈。另外,两关脉涩亦与噎膈发病相关,如《医宗金鉴·四诊心法要诀》[2]中载:“涩虚湿痹,尺精血伤,寸汗津竭,关膈液亡……两关见之,则主噎膈反胃”。其他如《伤寒论》载:“寸口脉弱而缓……食卒不下,气填于膈上也”[22]。亦有关于噎膈的记载。以上论述所载皆与痰、气、瘀、寒、阴血亏虚、气虚阳微致噎膈相关,与本篇所述病机基本相似。

4 辨证论治

4.1 内治法此病脏腑功能失调,兼气、瘀、痰互相影响而发病,历代医家将其分为开郁润降化痰、养阴活血行瘀、滋阴润燥生津、温补脾肾阳气、疏利少阳肝胆、温阳散寒利水进行内科辨证论治。

4.1.1 消食化积 降逆导滞此法适用于饮食不节所致噎膈。积滞内停,气机不畅,食道失润,而成噎膈,在选方用药上宜采用消食、理气、降逆之法治之,可用流气导滞丸或保和丸加减。流气导滞丸出自《全国中药成药处方集》,功用开郁破结,消导滞塞,主治噎膈反胃。保和丸虽未有治疗噎膈之记载,在《成方便读》载:“此为食积痰滞……正气未虚者而设也”,可主观认为保和丸符合消食化痰、理气降逆之法,因此可用于治疗饮食不节所致噎膈。

4.1.2 疏肝开郁 降逆化痰历代医家认为痰气交阻证,当疏肝开郁、理气化痰为主,如《杂病广要·膈噎》[30]云:“治疗之法,调顺阴阳,化痰下气,阴阳平均,气顺痰下,膈噎之疾,無由作矣”,方选用启膈散、越鞠丸或半夏厚朴汤。启膈散专为治疗噎膈而设,具润燥降气、开郁化痰之功,程钟龄评其为“通噎膈,开关之剂,屡效”;越鞠丸出自《丹溪心法》,具有解诸郁之功效,丹溪认为“气血冲合,万病不生,一有拂郁,诸病生焉”,充分说明了越鞠丸可运用于治疗噎膈;半夏厚朴汤具有行气散结、降逆化痰之功效,主治梅核气。虽未有经典记载其运用于治疗噎膈,但在《圣济总录》载:“膈气噎塞者……气之所以上下,若气塞不通,则咽喉噎闷,状若梅核”,因此认为半夏厚朴汤或可用于治疗噎膈。

4.1.3 活血行瘀 养阴涤痰噎膈日久,痰阻血瘀,阴血大伤,津液枯槁,而活血药物大多性辛,味温,属热,因此治疗上以活血化瘀为主,滋阴养血为辅,选方可用通幽汤与代抵当丸。通幽汤具有润燥降逆通塞之功效,李东垣对其评价为:“治幽门不通,上冲,吸门不开,噎塞”。代抵当丸具有活血逐瘀之功效,《证治准绳》[21]载:“食物下咽,屈曲自膈而下,梗涩作微痛,多是瘀血,用前膏子药润补之后,以代抵当丸行之”。在治疗上亦提倡先养阴后活血行瘀。此外,《医方考》[20]描述韭汁具有散气行血之功效,在临床上可考虑将其作为食疗辅助治疗噎膈。

4.1.4 滋阴生津 泻热润燥滋阴润燥生津之法适用于气郁化火或饮食不节,燥热内生,伤津耗液所致的噎膈。朱丹溪提出噎膈应“治宜润血降火解结”提出利用牛羊乳、韭汁、竹沥、童便、甘蔗汁等物滋阴养血,治疗噎膈。《医学心悟》[14]曰:“噎膈,燥证也,宜润”。在《杂病源流犀烛》亦指出:“无论血液耗,胃脘枯,隧道闭……治法始终以养血润燥为主”。方可选一贯煎、沙参麦冬汤、生津补血汤与安中五汁饮[31]。

4.1.5 温补脾肾 益气扶正此法适用于年老体衰、正气亏虚所致噎膈,如叶天士在《临证指南医案》[16]中明确指出:“噎膈一症……治宜调养心脾,以舒结气,填精益血,以滋枯燥”,张景岳谓:“脾主运化,而大络布于胸膈,肾主津液,其气化主乎二阴,故上焦之噎责在脾,治从温养”,以上论述皆说明温补脾肾、益气扶正对于噎膈治疗的重要性。历代具有代表意义的方剂有五噎散、四君子汤与补气运脾汤。

4.1.6 疏利肝胆 和解少阳此法适用于少阳胆郁所致噎膈,如《黄帝内经》曰:“少阳所至为呕,涌溢,食不下”。在治疗上可选小柴胡汤进行加减治疗。小柴胡汤疏通表里、调和阴阳、和解少阳,常用于治疗邪郁少阳、枢机不利之半表半里证为治疗少阳病之主方。现代医家刘渡舟教授评价小柴胡汤,开郁调气,以利气机升降出入之枢,并提出小柴胡汤与启膈散合用治疗肝胆气郁,饮食堵塞,噎膈难下[32]。

4.1.7 温阳散寒 利水消饮温阳散寒,利水消饮适用于寒水相搏所致噎膈。《备急千金要方》载:“胸中久寒,呕逆逆气,食饮不下,结气不消”,并提出五噎丸进行治疗[33]。五噎丸方中具附片、蜀椒、干姜、细辛温阳之品,同时兼具茯苓这类健脾利水渗湿之品,共达散寒利水之功。张仲景在《伤寒论》中载:“伤寒表不解……或噎……小青龙汤主之”[22],认为外感伤寒与内饮宿邪相搏,阻滞食道,而成噎膈,提出利用小青龙汤治疗噎膈。

4.2 外治法随着中医方药逐步发展,历代医家也另寻外治之法治疗噎膈,均取得良好的成效。《丹台玉案》针对噎膈危重证候提出“神仙蒸脐法”将附片、鹿茸、茯苓等物细末填入脐中再行艾灸之法[6]。《灵枢经》载:“膈咽不通,食饮不下,取之三里也”[34]。首个提及利用针灸足三里对噎膈进行治疗,在《扁鹊神应针灸玉龙经》[35]亦有关于针灸治疗噎膈的记载。在《黄帝明堂灸经》[36]中根据五噎分别采用不同的穴位进行艾灸,《新编西方子明堂灸经》[37]亦记载了艾灸穴位治疗噎膈,所选穴位均具有和胃降逆、理气化痰之效。综上所述,中医外治仍强调和胃降逆止呕之法,搭配中医内治方药,可为相辅相成,事半功倍。

5 结语

AC已经成为大众关心的健康问题之一。AC在治疗上仍以西医治疗为主,而西医治疗的目的旨在控制发病,并不能对疾病进行根治,而随着治疗产生的并发症与高昂的费用,往往令百姓苦不堪言。虽然在中医理论中并没有AC的概念,但是对照症状后可发现,AC在中医理论中属于“噎膈”范畴,因此本文以此为基础总结出AC的发病机制主要包括痰、瘀、寒3个方面,同时提出了胆郁与寒水相搏2个新概念,并将中医经典原文与其机制和治疗用药进行结合并介绍,希望能为临床应用提供文献依据和新的治疗思路。