朱庆军主任从神论治小儿多动症经验撷菁

汪雅婷 杨梦梦 叶 辉 朱庆军

小儿多动症又称注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD), 常见于儿童时期,是以与年龄、智力水平不相称的注意力不集中、多动、易冲动为特征的神经发育障碍性疾病,且可与多种神经精神障碍同时发病,多数患者常伴有精神紧张、脾气急躁、性格胆小、神经敏感等问题[1]。调查显示,中国儿童的小儿多动症患病率为5.7%,男童患病率高于女童[2]。

目前该病的发病机制尚不明确,现代医学研究普遍认为,小儿多动症患者存在广泛多样的大脑结构及功能异常[3]。现代医学多采用药物治疗,一线治疗药物可分为中枢兴奋剂(如哌甲酯类制剂)和非中枢兴奋剂(如盐酸托莫西汀),主要用于改善患儿的注意力涣散和过度活动症状。药物治疗疗效尚不确切,疗程偏长,且存在胃肠道功能紊乱、生长发育缓慢等不良反应,甚至导致抑郁、自杀和妄想等不良情绪产生[4]。故6岁以下患儿不推荐使用该类药物治疗。中医学主张治病求本,在治疗该病的具体实践中具有个体化、疗效确切、不良反应小等优势,值得推荐。

导师朱庆军,安徽省中医院主任医师,临床20余年,经验丰富,主张“神安则百病消”,擅长调神治疗各种疑难杂症,在小儿多动症的临证中独具特色,朱师以调神养神为治则,运用中药、针刺、调护等多种方法结合治疗该病,疗效显著。

1 病因病机

小儿多动症在中医学中并无与对应的病名,根据其多动多语、冲动不安、注意力不易集中等临床表现,可属“躁动、脏躁、失聪、健忘”范畴[5]。中医认为,小儿多动症多与情志不畅、外伤、饮食不洁、劳倦过度、调护不当等因素有关[6]。明代儿科医家万全概括小儿的生理特点为“三有余四不足”,且易产生风、火、痰等病理产物,历代医家多重视清心平肝、泻火豁痰、滋阴潜阳、补益脾胃。但朱庆军导师认为,小儿多动症病机总属气血阴阳失调,元神失养,神形错乱。《素问·移精变气论》中云:“得神者昌,失神者亡”,故神在人体生理、病理中有着关键作用,无论是呼吸运动、血液循行、消化吸收,还是津液输布与排泄、生长发育、生殖功能等,都只有在神的统帅和调节下,才能发挥正常作用。神之为病可体现在两个方面,一为神本身之病变,可出现躁动、脏躁等情志异常;二为神之所驱使的五脏六腑、精血津液、气化功能、筋骨肌肉等紊乱。

1.1 气血失调 神失所养《读医随笔·气血精神论》记载:“道家以精、气、神,谓之三宝,是故气有三:曰宗气也,荣气也,卫气也;精有四:曰精也,血也,津也,液也;神有五:曰神也,魂也,魄也,意与智也,志也,是五脏所藏也”。即精、气、血、津液是构成人体的基本物质,与人体生命活动密切相关,神主宰人体的生命活动,是其外在总体表现的统称[7]。“血者,神气也”“血为神之居”“血气者,人之神也”,气血、津液濡养神,是神赖以存在的载体,气血、津液是神的外在表达与显现。道家认为,有之以为利,无之以为用,体用相应,道器不二。气血调和,则精神乃安。气血失调,可影响正常的情志活动,表现精神涣散,容易冲动,性格急躁,敏感胆怯等,情志异常也可导致生理代谢的紊乱,从而产生躯体化障碍,如多动、行为异常。

1.2 阳气失司 神游离合《论衡·论死》云:“阳气导万物而生,故谓之神”。又有《景岳全书·中兴论》言:“气为阳,阳主神也”。说明神的功能是否正常运行与阳气关系密切。阳气偏盛或偏衰,均可见神的异常。《灵枢·天年》曰:“人生十岁,五脏始定,血气已通,其气在下,故好动”。说明儿童活泼好动为正常现象,小儿常“阳有余”,若阳气失司,小儿多动症患儿皆可表现为多动冲动、多言多语、烦躁不安。

1.3 脏腑娇嫩 形气未充 心神易扰小儿脏腑娇嫩,形气未充,其脏腑经络、四肢百骸、精血津液、生理功能都不够成熟和相对不足。《小儿药证直诀·小儿脉法》中记载:“五脏六腑,成而未全……乃全而未壮也”。其心神极易受外界的干扰,易出现神志不安、神无所居、心神不宁、多动少静的异常行为活动。

2 治疗特色

2.1 针刺部分 畅达三焦 治神守中《素问·宝命全形论》曰:“凡刺之真,必先治神”。朱师结合多年临床经验认为,针刺治疗小儿多动症的取效原理在于以气调神,在整体论治和辨证施治的指导下,常选用董氏奇穴“怪三针”治疗该病。“怪三针”是由针灸名家胡光总结、独创的一种针法,由正会穴及旁穴,鼻翼(左),次白(右)组成。

正会穴即十四正经穴之百会,其定位为头顶正中,前发际直上5寸凹陷中。旁穴即百会前、左、右旁开1.5寸,朱师认为,该四针对应人体阴神、阳神、元神、本神。又“头者,元神所聚”,“元神”为先天之神,脑为神藏之处,主五脏之神,百会位于头顶,历代医家治神也多用百会,为调神要穴。其属督脉而又交于足厥阴肝经,故此穴可通达阴阳,阴阳调和则心神自安。

《灵枢·五味》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道”。营气行于脉内,卫气行于脉外,一日一夜五十营而大会于手太阴。如环无端。又说:“其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循咽喉,故呼则出,吸则入”。《灵枢·邪客》中言:“宗气上出于鼻而为臭,积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。根据《灵枢·营卫生会》的论述,营气出于中焦,并胃中,出上焦之后,在宗气的参与下上注于心脉,化而为血,以奉生身。鼻翼穴位于鼻翼上端之沟陷中,在督脉与手足阳明经之间,同时又位于鼻部通于肺经,“肺主一身之气”,故此穴上中二焦共治,兼有调理宗气,沟通营卫的功效。营卫和则神安。

次白位于手背,第三掌指关节后5分,第三、四掌骨间凹陷中,属心包经与三焦经之间,《灵枢》中明确认为三焦上合于少阳,《针灸大成》又云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。人心湛寂,欲想不兴,则精气散在三焦,荣华百脉。及其想念一起,欲火炽然,翕撮三焦,精气流溢,并与命门输泻而出,故号此腑为三焦”。因此该穴不仅可以调理三焦,又可沟通表里。

清代医家章虚谷言:“凡表里之气莫不由三焦升降出入”,此三穴配合可统调三焦,调和营卫,和畅表里,近而达到调神的效果,故针刺此三穴能改善小儿多动症诸症,颇有疗效。

2.2 中药部分 透转枢机 畅形达志朱师擅长中药汤剂治疗小儿多动症,博采众长,引经据典,经过其多年实践形成鲜明特色。治疗该病擅长将柴胡桂枝汤作为此病的基础方,随症加减。柴胡桂枝汤作为《伤寒论》常用方剂之一,被广泛应用于治疗各种儿科疾病[8]。国医大师王庆国认为,柴胡桂枝汤可同调少阳、脾胃、少阴三者之枢,和解三焦脾胃,通调营卫利气血,用于治疗情志病常取得良好的疗效[9]。

柴胡桂枝汤由小柴胡汤合桂枝汤各用半量而成。其药物组成为柴胡、人参、黄芩、法半夏、炙甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣[10]。方中柴胡味苦性平,《神农本草经》谓:“其主心腹,去肠胃中结气”,其可调理上中二焦,又入少阳经,可透泄少阳之邪,疏泄少阳经气机之郁滞;《素问·六节藏象论》中说:“凡十一脏皆取决于胆”,柴胡轻清,升达胆气,胆气条达,则十一脏从之宣化。黄芩苦寒,《神农本草经》言:“主诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭”。清泄三焦郁热,二者合用一散一清,能燮理阴阳升降之枢机。桂枝味辛性温,助卫阳,通经络;白芍味酸性寒,益阴敛营,敛固外泄之营阴,两药同用,营卫自和,沟通阴阳,气血调和、邪正兼顾。法半夏、生姜降逆和胃。人参味甘,《神农本草经》曰:“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”。大枣扶助正气,俾正气旺盛,则邪无内向之机,可以直从外解。甘草调和诸药。桂枝汤为群方之首,可滋阴和阳、调和营卫,小柴胡汤为和解少阳之代表方,可和解少阳、驱邪扶正,枢机得利。纵观全方,可舒达枢机,调和营卫,气血调和,畅心志、通血脉。

朱师认为,柴胡桂枝汤可两解太阳少阳之邪。太阳主开,督脉和足太阳经并行于背、统领诸阳,为一身之藩篱,其阳气最为旺盛,少阳为一阳,主枢机的开合运转,阳气者,精则养神,柔则养筋。两方合用,使邪从少阳转出太阳,随太阳之开而病解。精神亢奋者,加生地、百合、龙骨、牡蛎;烦躁易怒者,加栀子、淡豆豉;汗多怕热者,加桑叶、生石膏、知母;多梦寐难者,加白薇、连翘;大便干结者,加酒大黄、枳壳、厚朴、玄参。

2.3 调护部分 多法并举 形神共调朱师对于多动症患儿的治疗强调从“神”进行整体调摄,采用正念冥想训练、形体及内功锻炼等方法,从而达到形与神俱、形神共养。同时认为,孩子深受家庭环境的影响。除了依赖医生及药物的调整以外,还需要患儿及家长共同营造良好氛围,以达到最佳治疗效果。

2.3.1 正念引导 以期神效何为正念?正念源于佛教,指的是觉知、专注和意念。《庄子》中记载:“无视无听, 抱神以静, 形将自正。必静必清, 无劳汝形,无摇汝精, 无思虑营营, 乃可以长生;目无所视, 耳无所闻, 心无所知, 汝神将守汝形, 形乃生”。即通过正念冥想训练,保持内心安定,观察自我呼吸集中注意力,洞察和体会当前的情绪和心境,使神经系统得以充分放松。这与中医静功功法强调的调身“以意引气,灌注周身”,从而达到调息、调心、调神的治疗理念不谋而合。因此,正念可缓解慢性疼痛,注意力集中,调节情绪,缓解焦虑,提高身心健康水平,临床主要应用于精神心理疾病。同时也可帮助医师精神专注,临证时神情安定,内守于心,通过自身之正气去调整病者失调之气,以达良效。

2.3.2 额叶训练 调畅情志额叶皮质是负责控制行为和精神活动的重要区域,与注意力、抑制力、执行力、情感调节、运动功能等相关[11]。额叶训练法是朱师根据临床总结而出的效法,即通过眼看、口念、神专三者并用以训练额叶,同时配合眼球训练、平衡训练及营养学方面综合刺激强化恢复其额叶功能,以达到提升注意力、改善注意缺陷、稳定情绪的目的。

2.3.3 家长配合 营造良好家庭环境朱师认为,多动症儿童的家庭问题通常比一般儿童家庭多,父母关系不和谐、孩子教养理念不完善,会使得多动症儿童的症状变得更为严重,对儿童的身心发展不利。同时,儿童的身心健康也影响家长的情绪,加重家长的焦虑,如此长期循环,易致病情加重或绵延。故治疗此病当重视调畅情志,需要多方配合。家长需要做到以下几点:首先,要接受孩子的病情,树立正确积极的人生观。其次,作为孩子的榜样,要注意情绪管理,培养并传递乐观精神,以正面引导患儿。晨起带患儿进行户外锻炼,多陪伴其去户外放松,如慢跑、八段锦等,可选取树木多的地方,木主疏泄,可调养形体,畅达情志。合适的喂养方式也必不可少,如孩子偏食,需要督促饮食,营养均衡。

3 验案举隅

患儿,男,9岁。2023年3月8日初诊。因“好动多言、注意力不集中6个月余”于笔者科室就诊。家长述患儿于6个月前出现好动难以安静,多言多语,写作业时注意力不集中,未予重视,后患儿出现上课时左顾右盼,离开座位,跑出教室等行为,就诊于某儿童医院神经内科,诊断为注意缺陷与多动障碍,未予药物治疗。现患儿好动多言,注意力不集中,坐立不安,情绪易波动,伴有清嗓等症状,智力正常,平素父母较为宠爱,饮食挑食,喜食肉食,夜间难以入睡,寐欠安,易出汗,小便正常,大便干结。舌质红,边尖红,苔微黄腻,脉弦。诊断为小儿多动症,辨证为心肝火旺证。治以清心泻火,重镇安神。治疗:针刺:正会及旁穴、鼻翼(左)、次白(右),正会穴沿着头皮斜刺,倾斜45°～60°,快速进针,针刺0.1～0.3寸,将针轻微刺入穴位即可,不必提插捻转。鼻翼穴斜刺0.1～0.2寸。次白直刺0.3～0.5寸。留针30 min,1次/d,每周3次,留针30 min。方药:予以柴胡桂枝汤加减,药物如下:柴胡9 g,党参6 g,法半夏6 g,黄芩6 g,炙甘草3 g,桂枝6 g,白芍6 g,酒大黄4 g,栀子6 g,百合12 g,生地黄9 g,大枣6 g。6剂,每天1剂,水煎服,早晚温服。另嘱家长:晨起后带患儿去户外适度运动,微微出汗为宜;改变饮食结构,饮食清淡,不要过饱。

2023年3月15日二诊:家长诉患儿跑出教室等行为减少,写作业时注意力不集中较前改善,但仍有好动多言,易烦躁,喜肉食,睡眠欠佳,大便正常。上方已初见成效,首方加减:柴胡9 g,党参6 g,法半夏6 g,黄芩6 g,炙甘草3 g,桂枝6 g,白芍 6 g,栀子9 g,连翘6 g,百合12 g,大枣6 g。6剂,每天1剂,水煎服,早晚温服。针刺穴位在原方基础上加用照海(左)、申脉(右)。余嘱不变。

2023年3月18日三诊:家长诉患儿已无跑出教室行为,无明显左顾右盼动作,写作业时注意力不集中较前好转,夜寐改善,已安稳,仍有挑食,大便正常。遂效不更方,继续予以针刺治疗,穴位在原方基础上针刺穴位去照海、申脉,加用肾关(双)补髓益智。剩余中药继续服用。嘱患儿家属督促其配合额叶训练法训练。

2023年3月22日四诊,家长诉患儿上课可专心听讲,回家可独立完成作业,饮食睡眠正常,二便调。如此再巩固治疗1周,配合额叶训练法,随访患儿无再发。

按语:本案患儿为学龄期儿童,平素情绪易烦躁,好动多言,注意力不集中,加之饮食不节,喜食肉食,湿热内生,疾病迁延难愈。朱医师临证时重视对“神”进行整体调摄,选以“怪三针”结合柴胡桂枝汤治疗,患儿大便干结、寐差、烦躁,故加酒大黄通便,栀子除烦调神,百合改善睡眠,生地黄清热。二诊时患儿睡眠仍欠佳,乃病程日久,损伤气血,致使机体阴阳失衡而致,故针刺加以照海(左)、申脉(右)调和阴阳,调心养神,大便改善,故中药去酒大黄、生地黄,但情绪易烦躁,加连翘、栀子加量除烦清热。三诊时夜寐改善,针刺去照海、申脉,加肾关穴补髓益智加强注意力集中,提高疗效。四诊时患儿情况基本稳定,已能进行正常学习生活。同时嘱托患者于太阳初升时辅以导引之术及额叶训练法,使之心情舒畅,神志畅达,愿意积极配合治疗,故显捷效。

4 小结

小儿多动症是常见的儿科病,现代医学多采用兴奋剂治疗,长期使用不良反应较大,中医学治疗该病具有安全性高的特点。朱师经过多年临床经验,认为小儿多动症的病机在于元神失养,神形失调。治疗上以调神养神为原则,多法并用,各得其所宜,拓宽临床诊疗思路,临床疗效颇佳。