任顺平应用“五位一体”理论治疗泄泻经验总结※

李阳,任顺平,侯雪玥

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024）

泄泻是指以大便次数增多,粪质清稀或完谷不化,甚则泻出如水样为主要表现的疾病,临床上可分为外感泄泻与内伤泄泻,相当于现代医学中因消化器官功能性和/或器质性病变所致的腹泻,如胃肠功能紊乱、慢性肠炎、腹泻型肠易激综合征、功能性腹泻、急性肠炎、炎症性肠病、吸收不良综合征等疾病[1]。目前,西医治疗本病主要采用抗生素、补液、微生态制剂、止泻药或调节肠道自主神经功能紊乱药物等,但存在毒副作用,且难以根治,停药后易复发。

任顺平教授为山西省名中医,主任医师,硕士研究生导师,第7批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第1批山西省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。任顺平教授从事中医临床工作40余年,专攻消化系统疾病,应用“五位一体”理论治疗泄泻,临床疗效较好。本文主要介绍任顺平教授应用“五位一体”理论治疗泄泻的经验。

1 泄泻与“五位一体”理论

《黄帝内经》中有“鹜溏”“飧泄”“溏泄”等病名记载。《素问·脏气法时论》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”古代医家根据大便的性状及便势缓急对泄泻进行了区分,大便溏薄、势缓称为泄,清稀如水、势急称为泻,宋代之后则统称为泄泻。历代医家多将本病发病之本归于脾胃,如《奉时旨要》所言:“按泄泻无不本于脾胃……若脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,气不输化而泄利作矣。”也有医家指出,其他脏腑在本病的发生、发展、转归中亦发挥重要作用,如张景岳提出“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦皆有五脏之气”“善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也”的临证思路。

任顺平教授在临床实践中发现,泄泻的发生“非独脾胃也”,与各脏腑均密切相关,并将其病因病机归为5类。其一,患者因内伤或外感导致体内湿邪为患,水湿内停,脾运化无力,进而发为泄泻,常兼夹寒、热及食积;其二,脾主运化功能失调,无法将精微物质上输于肺,日久则肺脾同病,发为泄泻;其三,肝脾不调,木郁土虚或土虚木乘,脾不化湿则泄泻自生;其四,肠腑传化失职,水走肠间或邪客肠腑,发为泄泻;其五,脾肾阳虚,先、后天不能相互化生,易出现脾肾两虚之五更泻。根据以上病因病机,任顺平教授提出“五位一体”理论,即泄泻主要由脾虚湿困、肠腑传导失司、肺气不固、肝脾不调、肾阳虚损等单一病因作用或多因素相互作用所致,治疗当分别采用健脾化湿、涩肠止泻、益气固表、疏肝理脾、温补肾阳等法,或合而用之,以达到缓解病情乃至治愈的目的。

2 从脾论治泄泻及经验方

2.1 辨证论治 脾虚湿困是泄泻的主要病机。患者多因饮食不洁,内伤脾胃;或饮食不节,恣食肥甘厚味,积滞于胃内,损伤脾气;或嗜食辛辣、贪饮寒凉,导致湿热蕴于脾胃,寒邪客于胃内;或久病伤脾,脾气、脾阳虚衰,脾胃运化功能减弱而发病。国医大师熊继柏认为湿邪易伤脾,脾虚易生湿[2]。任顺平教授认为,先天禀赋不足或久病体虚、脾胃虚弱,均可导致湿邪内生[3]。从脾论治泄泻,不仅要重视患者脾胃虚弱的基本病机,还要重视脾喜燥恶湿的生理特性。脾居中焦,为水液升降、输布的枢纽,若湿邪困脾,则脘闷纳呆,口中黏腻,头重如裹,身重肢倦,大便稀薄,小便不利。若湿与热、寒等邪相兼为患,则发为湿热泄泻或寒湿泄泻。《金匮钩弦》云:“溏泄者,所下汁积黏垢,湿兼热也;鹜泄者,所下澄澈清冷,小便清白,湿兼寒也。”任顺平教授治疗久泄时注重灵活应用健脾、运脾两法。脾气失健则运化失常,脾为湿困,则气机受阻,治当健脾化湿,方用参苓白术散、四君子汤类;脾为湿困,则气机遏阻,清阳不升,清浊不分,治当运脾化湿,药用苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等。任顺平教授指出,脾为阴土,喜燥恶湿,而湿易伤脾,临证时应多用醒脾化湿之剂,少用甘润滋腻之品,以免助湿。

2.2 代表方剂 从脾论治泄泻,以参苓白术散加减为基本方。湿热内蕴者加半夏泻心汤,去人参、甘草、大枣,以辛开苦降,顺脾胃升降,祛中焦脾胃之湿热。寒湿困脾者加平胃散,以燥湿散寒。脾胃虚弱者加香砂六君子汤,以健脾燥湿,即“脾强则有制湿之能”。脾主湿而恶湿,土爱暖而喜芳香,因此常加藿香、佩兰、砂仁、石菖蒲等芳香醒脾之品。

3 从肠论治泄泻及经验方

3.1 辨证论治 《素问·太阴阳明论》载:“伤于湿者,下先受之。”泄泻病位在肠腑,与大肠及小肠均相关。肠属六腑,传化物而不藏,实而不能满。《类经》云:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后。”小肠为病,泌别清浊功能失调,则清浊不分,水谷精微、津液与食物残渣混杂而下,发为泄泻。大肠为病,水液吸收不利,水液、糟粕俱下,表现为泄泻、腹痛、过度肠鸣之症。任顺平教授指出,泄泻久治不愈为痰、饮、浊、毒积于肠腑之故。肠腑病变,受盛、传导功能失常,则化物不能,变化无权,肠道曲盘之处易积滞痰、饮、浊、毒之邪,日久则陈积未祛,新邪又生。任顺平教授认为,久泄多有滞,滞不除则泄不止,对于以化湿之法久治无效者,可予承气汤类方以攻除积滞、痰饮、浊毒,攻补兼施,颇有效验。

3.2 代表方剂 从肠论治泄泻以真人养脏汤合参苓白术散加减为基本方。真人养脏汤主治脾肾虚寒之久泻久痢,症见大便滑脱不禁,腹痛喜温喜按。若有肛门灼热,下利赤白脓血便、赤多白少等症,可易真人养脏汤为白头翁汤以清热解毒、凉血止痢。白头翁汤为治疗湿热痢之专方,亦可用于治疗肠湿热泄泻,体现异病同治之妙。若湿滞日久,留恋不祛,阻滞气机,日久有化热之势者,治疗宜在健脾理气化湿之余加黄芩、黄连、马齿苋等清热之品,清腑热并预防湿邪化热。若泄下日久,加葛根以升阳止泻、生津补津。此外,任顺平教授常用滑石、车前子、泽泻、萹蓄等淡渗利湿之药,以达到“利小便而实大便”的目的。

4 从肺论治泄泻及经验方

4.1 辨证论治 《备急千金要方》云:“肺前受病,移于大肠,肺咳不已,咳则遗失便利。”中医认为,肺主宣降、通调水道,与大肠互为表里。肺为清金,大肠为燥金,五行相属,肺主要通过对气机和津液的调节影响大便[4]。肺气宣降,将精微物质输布至全身各脏腑,向下则布津于大肠[5]。肺气畅达则大肠传导功能正常发挥,糟粕可排。大肠传导正常,糟粕出于魄门,肠道通顺,亦有利于肺气的肃降。肺失宣降,不能通调水道,水液不走膀胱而下迫于大肠,大肠传导失职,清浊不分,混杂而下,则大便溏泄。若肺病日久,缠绵不愈,则大肠易受病。人体津液平衡,肠道受盛津液量正常,燥化有度,则可以正常传导糟粕。肺津过多,湿浊阻于肺,或通调水道失司,则津液随大便而泄。“先病而后泄者,治其本”,肺主皮毛,外感六淫伤及皮毛,可内合于肺,出现肺经病证,久病伤及脾胃,邪气下移影响大肠传导功能,则引起泄泻[6]。任顺平教授认为,从肺论治泄泻可祛其病邪,复其宣降,治节有度,助肠传导,使泄泻自止。

4.2 代表方剂 从肺论治泄泻以玉屏风散合参苓白术散加减为基本方。玉屏风散益气固表,参苓白术散健脾渗湿止泻,其中党参、黄芪补益肺气,白术、山药健脾益气,以达到培土生金的目的。任顺平教授在方中重用生黄芪、炙黄芪两味药,生黄芪偏于补肺气,炙黄芪重于健脾气。研究表明,黄芪汤加减治疗肺气虚型急性加重期慢性阻塞性肺疾病疗效确切[7]。动物实验证明,蜜炙黄芪能明显改善脾气虚型大鼠相关生理生化及免疫学指标[8]。两药共用,取其补气升阳之性,使卫气得复,脾气得健。

5 从肝论治泄泻及经验方

5.1 辨证论治 《三因极一病证方论·泄泻叙论》云:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,必致溏泄,皆内所因。”指出情绪是泄泻发病的重要因素之一。现代医学的“脑肠轴”理论亦佐证了这一观点。“脑肠轴”理论指出人体的胃肠道是由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配而发挥作用的,可以解释多种胃肠疾病的发生与发展过程[9]。《景岳全书》曰:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃。”指出情志异常所致的泄泻,主因肝郁气结,肝气横逆克脾,脾运化失司而生。肝失疏泄,气机郁滞,则脾失健运,土虚木郁,易出现便溏、腹胀、胸胁胀痛、情志抑郁等肝脾不调的临床表现。任顺平教授提出,内湿因脾虚不运所致,湿盛致泄而未及气滞者属于“功能性腹泻”,而湿阻致气滞伴腹部不适者则属于“腹泻型肠易激综合征”,二者在治疗方面有所不同。《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》提出,肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征的核心病机[10]。任顺平教授认为,久泄责之于脾,腹痛责之于肝,肝气郁滞,气滞不通,不通则痛,肝气横逆克脾而致痛泄,治宜柔肝止痛、缓急止泻。任顺平教授强调,肝郁与脾虚在疾病的不同阶段是不断消长变化的,或以肝郁为重,或以脾虚为重,或两者并重,因此在临证时应辨别清楚,灵活调节疏肝与健脾的药物比例,方可取得满意疗效。

5.2 代表方剂 从肝论治泄泻以痛泻要方合参苓白术散加减为基本方。痛泻要方可补脾柔肝、缓急止痛、祛湿止泻,与参苓白术散合用,使湿邪得祛,气机得畅。若兼气滞腹胀或痛者,任顺平教授常加四逆散,使其邪透郁解,肝气条达,脾气复健,终达郁解、脾健、湿祛、泄止之功。研究表明,痛泻要方可以通过不同的靶点、通路治疗腹泻型肠易激综合征[11]。

6 从肾论治泄泻及经验方

6.1 辨证论治 《医方集解》云:“久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃。”指出泄泻不仅与脾胃有关,亦与肾关系密切。肾为先天之本,脾为后天之本。脾阳为中阳,脾阳久虚则累及肾阳;肾阳为命火,命火为身体功能之所系,火强则生机壮,火衰则生机弱。肾阳虚衰,难以鼓舞脾阳,脾失温煦,水湿内蕴,则影响脾的运化,最终导致腹胀便溏、畏寒肢冷等脾肾两虚、水湿内停证。《金匮翼》曰:“肾泄者,五更溏泄也……中有元阳,为脾土之母……肾阳既虚,既不能温养于脾,又不能禁固于下。”肾阳虚之泄泻主要表现为五更泄泻,又名晨泄、肾泄、鸡鸣泄,症见黎明时分出现脘腹疼痛或不痛,肠鸣即泻,泻下急迫,泻后腹痛则缓,伴有形寒肢冷、腰膝酸软、腹部怕凉等症。《汤头歌诀》云:“肾命火衰,不能生脾土,故五更将交阳分,阳虚不能键闭而泄泻,不可专责脾胃也。”因此,脾肾两虚之泄泻标在肠,本在脾肾两脏,故治宜健脾化湿、温肾暖脾。

6.2 代表方剂 从肾论治泄泻以参苓白术散合桃花汤加减为基本方。有脘腹或腰膝冷痛、全身水肿、小便不利等脾肾阳虚证候表现者,酌加人参、附子、巴戟天、肉豆蔻等,以脾肾同治;久泄不禁者,可加石榴皮、乌梅、五味子、诃子肉等,以涩肠止泻。

7 病案举隅

患者,女,74岁,2021年5月26日初诊。主诉:间断腹泻3年,加重1周。现病史:患者近3年间断出现腹泻,1周前因进食生冷,导致腹泻次数增多,每日7～8次,多见于清晨,呈稀水样,脘腹畏寒,喜温喜按,得热缓解。刻下症:患者腹部胀满,餐后甚,肠鸣辘辘有声,矢气频,矢气后腹部胀满可改善,纳一般,食欲欠佳,不喜肥甘厚味,入睡困难,眠浅易醒,平素恶风,小便频数,舌暗淡,苔薄白,脉沉。既往史:2021 年3 月就诊于当地医院,行肠镜检查及便常规、便培养均未见异常,服用蒙脱石散止泻、阿泰宁调节肠道菌群,疗效不佳。过敏史:无药物过敏史。西医诊断:非感染性腹泻。中医诊断:泄泻,脾肾阳虚、肺脾两虚证。治法:补脾益肺,温肾暖脾,涩肠止泻。处方:炙黄芪20 g,防风6 g,党参片15 g,麸炒白术10 g,茯苓20 g,麸炒薏苡仁20 g,山药15 g,白扁豆10 g,陈皮10 g,芡实10 g,当归10 g,合欢皮30 g,炒酸枣仁30 g,龙眼肉10 g,补骨脂10 g,肉豆蔻9 g,益智仁10 g,赤石脂20 g(先煎),六神曲30 g,炒麦芽30 g,炒谷芽30 g。7剂,每日1剂,水煎取汁400 m L,早晚分服。

2021年6月2日二诊:患者腹泻次数较前明显减少,每日2～5次,粪便呈糊状,恶风减轻。在初诊方基础上加炮姜6 g,茯苓、麸炒薏苡仁加至30 g,芡实加至15 g。继服7剂,用法同前。

2021年6月9 日三诊:患者大便成形,每日1～2次,无恶风感,仍感脘腹畏寒,纳可。在二诊方基础上加花椒6 g,炮姜加至9 g。继服7剂,用法同前。

2021年6月30日电话随访:患者服药后诸症皆缓,未再复发。

按语:患者为老年女性,平素即阳气虚弱,畏寒怕冷,饮食寒凉后更伤中阳,脾不运湿,寒湿凝滞,泄泻更重,五更之时,阳气未发,命门火衰,阴气盛极,阴寒凝滞而发泄泻。患者间断腹泻3年,久泄脾肾阳伤,故畏寒怕冷。任顺平教授以参苓白术散为主方以健脾化湿,考虑患者脾肾阳虚,伍补骨脂、肉豆蔻,取四神丸之意,加益智仁温脾散寒,加赤石脂涩肠止泻,加芡实补脾止泻。因患者失眠,加归脾汤以补益心脾,佐合欢皮解郁安神。患者平素畏寒恶风,乃肺气不固,配以玉屏风散益气固表。患者纳食一般,不喜肥甘厚味,乃脾胃虚弱,佐六神曲、炒谷芽、炒麦芽以健脾消食,且炒制后谷芽和麦芽焦香入脾,甘温之性更强,长于温中燥湿。二诊时患者腹泻次数较前减少,故增加茯苓、麸炒薏苡仁、芡实用量以增强化湿之力,加炮姜温中止泻。三诊时患者仍感脘腹畏寒,增加炮姜用量,并加花椒增强温中暖脾止泻之力。本方健脾、益肺、温肾并举,使土、金、水环环相生,临证灵活化裁,治疗效果满意。

8 小结

泄泻病位在肠道,又与脾、肺、肝、肾密切相关,其发生是脾虚湿困、肠腑传导失司、肺气不固、肝脾不调、肾阳虚损等病机单一作用或相兼作用的结果。任顺平教授认为,湿邪是泄泻的常见病因,故有“无湿不成泄”之说,临证将除湿之法贯穿本病的治疗始终,以参苓白术散为基本方,并基于“五位一体”理论,从多个脏腑论治泄泻,灵活运用健脾化湿、涩肠止泻、益气固表、疏肝理脾及温补肾阳之法,使病情减轻乃至痊愈。