基于“筋骨平衡”理论治疗骨盆前倾型非特异性下腰痛的研究进展

彭韵秋,周明明,李文华,黄译,唐建鑫,黄坤齐,谢冰

（1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西柳州市妇幼保健院,广西 柳州 545001）

非特异性下腰痛(non-specific low back pain,NLBP)是指排除肿瘤、感染、骨折、风湿性关节炎、椎间盘突出或马尾综合征等已知疾病或病理变化所导致的腰痛[1-2]。中医认为,NLBP 属“筋伤”“痹证”等范畴[3]。骨盆前倾是指骨盆向前旋转运动偏移原在部位,从而形成腰曲增大的病态现象。实际上正常的骨盆略往前倾,角度在5°～10°,当超过一定角度,则容易导致骨盆前倾型NLBP。骶骨(SS)倾斜角度与骨盆整体倾斜角度一致,当骶骨倾斜角度＞45°时,骨盆前倾角度大于正常范围,即可诊断为骨盆前倾型下腰痛[4]。骨盆发生前倾时,腰骶角增大,L5和S1的剪切应力增加,可能引起患者身体比例失衡、下半身肥胖、便秘、痛经、肩颈酸胀、腰背疼痛等,严重的甚至引起内脏下垂、骨关节畸变等[5-6]。其独特的体征为腹部松弛、臀部翘起、膝过伸、扁平足等。长时间处于久坐、久立的超负载模式,会导致腰部肌肉缺乏锻炼、肌力减退,腰部肌肉、韧带、小关节囊相对应的骨关节约束性减弱,腰骶部筋骨失衡。这种病理状态易造成腰骶关节失稳及周围软组织劳损,长久以往筋难束骨,腰曲增大,则容易发生骨盆前倾,引起NLBP。中医治疗骨盆前倾型NLBP以保守治疗为主,其中正骨推拿手法与针灸疗法广受临床医师青睐。本文收集近年来有关骨盆前倾型NLBP的相关文献,从“筋骨平衡”理论角度对骨盆前倾型NLBP的发病机制、治疗现状及存在问题展开综述,以期为临床提供新的治疗思路。

1 病因病机

1.1 基于“筋骨平衡”理论治疗骨盆前倾型NLBP的中医理论基础 “筋”为肌腱、肌肉、韧带及筋膜等软组织,“骨”是人体骨骼与其相关骨关节构成的基本框架。《素问·宣明五气论》记载:“久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。”中医认为,久坐、久立、久行易导致周身气血运行不畅,周身筋骨失于濡养,继而造成机体处于一种筋骨失衡的病理状态,即“筋出槽,骨错缝”。《说文解字》谓:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附着于骨。”《灵枢·筋脉》曰:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”人体是一个有机整体,筋与骨处于一个动静平衡的状态,既独立存在又相互联系,二者共同维系人体骨骼关节的活动。《医宗金鉴》曰:“骨肉相连,筋可束骨,诸筋从骨,联续缠固。”筋系于关节,束于骨,筋骨之间相互协调,互为补充。《伤科汇纂》言:“大抵脊筋离出位,至于骨缝裂开崩。”“脊筋离出位”为筋出槽,“骨缝裂开蹦”为骨错缝。该条文强调“筋-槽”“骨-缝”的形态变化,认为“腰因挫闪身难动,背或仅偻骨不平”是因腰背筋骨失衡,即“筋出槽,骨错缝”。筋系于关节,束于骨,能加强骨关节的稳定性与安全性,若其约束力过之或不及,则均会导致筋出槽,引起骨错缝,所以说“脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形”。《伤科补要》言:“骨缝叠出,腰筋僵硬。”骨错缝也能导致筋偏出,筋伤与骨病相互联动,又相互制约。骨盆前倾型NLBP 可归于中医“筋伤”“痹证”“腰脊痛”等范畴[3]。其发病受各种内因与外因相互作用影响,表现为经脉失于濡养,筋脉挛缩,不能尽其责,难以束骨,故而筋骨失衡,腰椎、骨盆、髋关节之间的脊柱内外力平衡学被打破。

1.2 基于“筋骨平衡”理论治疗骨盆前倾型NLBP的生物力学基础 随着现代生物力学理论的提出与发展,大多数学者认为腰骶部的筋骨处于一个动静态结合的平衡状态。腰骶部的平衡主要由腰椎椎体、椎弓、棘突、横突、椎体间连接、筋膜、韧带、肌肉等维持。无论是人体前后肌肉力量的失衡,还是局部关节正常解剖结构的紊乱,均会造成腰椎-骨盆-髋关节处的筋骨失衡,继而导致腰骶角增大,L5和S1的剪切应力增加,骨盆前倾[5,7]。①腰椎-骨盆-髋关节的静态平衡。腰椎椎体、椎弓、棘突、横突、椎间盘等主要维持腰椎、骨盆、髋关节处的静态平衡,为腰椎-骨盆-髋关节的平衡提供内源性保障。椎弓根连接椎体与椎体后缘,上下两椎体与椎间盘形成微动关节,相邻两椎体与椎体附件共同参与腰椎的运动。骨盆由两侧髋骨、骶骨和尾骨构成,可被冠状位的平面分为两个弓,前弓主要由耻骨构成,连接两侧支柱,形成一股横向约束力,防止其紊乱,还可拮抗双侧股骨向内侧的压力;后弓主要由以3个骶椎和从髋关节至髋臼底窝异常有力的支柱构成,其以骶骨为顶点发挥传递重力的作用[8]。张晖等[9]发现,腰骶角增大会导致L5/S1平面剪切应力增大,若此时具有对抗腰骶部剪力的椎间关节面作用减弱,会导致腰骶缺乏对椎间盘的保护作用,使腰骶部的力学平衡遭受破坏。②腰椎-骨盆-髋关节的动态平衡。腰椎-骨盆周围的肌肉、肌腱及筋膜所形成的支撑系统维持腰椎-骨盆-髋关节的动态平衡。腰骶部肌肉韧带的舒张收缩功能及其静止状态下的张力作用在保证腰骶在一定范围内活动的同时使其又能够保持一定的紧张度;神经系统支配肌肉及韧带的收缩舒张运动,神经-肌肉系统是腰椎-骨盆-髋关节动态平衡的原始动力[10]。当髋部屈肌、腰背部肌肉过紧、僵硬时,局部血液循环不畅,易致无菌性炎症,影响其生理状态下舒张、收缩运动,破坏腰椎-骨盆-髋关节的动态平衡[11]。当腹部肌肉、臀部腘绳肌力量过弱时,肌肉失去对腰椎、骨盆、髋关节的控制,腰椎、骨盆、髋部关节活动度变大,腰椎-骨盆-髋关节的动态平衡受到破坏。研究发现,髂腰肌的短缩状态可使腰曲及骨盆的倾斜角度增大,其周围软组织将承受更大的拉力负荷,长久以往则发生肌肉劳损、组织损伤、无菌性炎症及局部粘连,进而诱发腰痛等临床症状[7]。SHAH J P 等[12]提出髂腰肌处于持续收缩状态下,可使筋膜室内压升高,筋膜表面张力增大,血液循环发生障碍,炎性物质和致痛物质大量堆积,出现代谢危机,临床表现为疼痛、腰部活动受限。王飞等[13]认为髂腰肌具有维持骨盆的正常生理前倾及腰椎的正常前凸的作用,当有外伤、过度屈伸、久站、久坐情况时,髂腰肌容易发生损伤,从而紧张、短缩。GLUPPE S等[14]研究发现,当腹部肌肉力量过于薄弱、无力,可致腰曲变大,造成骨盆前倾。研究表明,腹直肌功能较弱的患者更易发生骨盆底疾病、腰痛、骨盆痛和腹痛。PANJABI M M 等[15]提出,腰背部支配运动的肌肉出现功能异常,会导致脊柱失稳变形,引起腰部疼痛。金柏军等[16]认为,骶骨倾斜度和腰椎前凸度增大,可使腰背部肌肉的紧张度增强,而腰背部肌肉长期处于紧张状态,可导致下腰痛的发生。赵娜等[17]认为,通过加强对腘绳肌肌力训练,可显著改善腘绳肌过弱导致骨盆过度前倾的情况。

2 基于“筋骨平衡”理论治疗骨盆前倾型非特异性下腰痛

“筋骨平衡”理论为临床治疗骨盆前倾型NLBP提供了理论基础。《说文解字》曰:“筋,肉之力也……竹,物之多筋者。”“骨,肉之核也。”“腱,筋之本,附着于骨。”筋是力量之源,骨深藏于筋肉中,发挥支撑作用,而肌腱是筋产生力量的根本。治疗该病,应以“筋骨调衡,以筋为先”为治疗原则。目前,西医对骨盆前倾型NLBP的治疗以运动疗法为主,而中医对本病治疗以外治为主,其中针灸治疗与手法治疗极具特色[18]。通过手法点按、松解局部肌肉,并对错位的骨盆进行针对性复位,纠正骨盆的生物力学紊乱,恢复骨盆-脊柱原始力学稳态,达到“筋骨和合”状态。临床上亦可通过联合其他疗法,如电针、经皮电刺激、中药离子导入、干扰电等,激活紧绷的肌肉,增强肌肉弹性,更好地促进局部肌肉、筋膜等软组织再修复,以恢复腰骶部的筋骨系统平衡,维持腰部及下肢关节的灵活运动。

2.1 针灸治疗 针灸治疗骨盆前倾型NLBP的记载由来已久。《灵枢·官针》谓:“恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急,以治筋痹也。”该条文提出用恢刺治疗筋痹。中医认为,外邪侵袭与内伤劳损致气血流通不畅,积聚于关节,发为筋痹,通过针刺治疗可以祛散邪气,恢复筋舒的状态。针灸是临床治疗筋伤及疼痛疾病的重要方法,通过针刺相应的阿是穴,缓解肌肉痉挛紧张的程度,松解粘连的韧带,有利于修复嵌顿的肌腱、筋膜,纠正小关节紊乱,促进血液循环,调节全身免疫功能,促进筋骨平衡。刘锦龙等[19]提出,腹直肌脐以上的扳机点所引起牵涉痛的疼痛带分布于背部的胸腰椎交界处,而脐以下的扳机点所引起牵涉痛的疼痛带以腰臀部为主;髂腰肌扳机点所引起牵涉痛的疼痛带基本上是在同侧腰椎,沿脊柱下行到骶髂关节,再到达臀部的中、上部。在运用针灸治疗腰痛时,医者不能仅局限于腰部后方的疼痛区域,更应该考虑腰痛是否为腹部肌肉过度收缩紧张而导致,并重点松解前腹部肌肉以缓解痉挛,降低髂腰肌的挛缩导致的负荷力,使腰骶部生物力学恢复平衡,从而达到纠正骨盆过度前倾和腰椎过度前凸的目的。李言杰等[20]发现,针刺“髂腰三穴”能够直接作用于腰大肌肌腹、髂肌肌腹、髂腰肌止点,放松肌肉,调节血液循环,加快新陈代谢,降低疼痛阈值,促进人体免疫调节,改善失衡的筋骨状态。毛科丽[21]在普通针刺基础上采用腰大肌针刺治疗腰椎间盘突出症患者,可缓解其肌肉痉挛,降低肌纤维张力,缓解肌纤维对腰椎和骨盆造成的压力,从而起到止痛效果。

2.2 手法治疗 基于“筋骨平衡”理论,运用手法治疗骨盆前倾型NLBP,应以“骨正筋柔”为治疗目的,注重对局部痉挛肌肉的松解、腰骶关节错缝的整复。一方面,手法治疗可以松解局部紧张、痉挛的肌肉,减少局部肌肉的紧张度。另一方面,手法治疗具有松解粘连、减轻炎性反应、促进组织恢复到原始状态的作用,能够活血通络,促进“骨正筋柔”。正骨可以恢复腰椎-骨盆-髋关节的静态平衡,理筋则可以协调腰椎-骨盆-髋关节的动态平衡。陆庆旺等[22]在韦贵康教授“脊督一体论”的指导下,运用韦氏正骨手法治疗腰-髋综合征,使腰椎-骨盆-髋关节动、静力性稳定达到生理平衡状态,并将手法步骤详分为3步,即首先运用理筋手法,放松局部肌肉如臀大肌、阔筋膜张肌、竖脊肌等,其次运用调骨手法(腰椎旋转复位法、髋关节回旋复位法),根据错位方向的不同,选择相应的角度,运用适中的力度,纠正关节错位,最后运用对症手法,针对髂胫束痉挛与阔筋膜张肌痉挛、臀部肌群紧张挛缩、脊椎关节突关节紊乱,实施相应的髂胫束推法、拉筋法、摇摆法。结果提示其所运用的韦氏正骨整复手法治疗腰-髋综合征疗效可观,能使脊柱-骨盆恢复生物力学平衡,从而达到“骨正筋柔”的目的。郑春莉[23]、李良[24]认为龙氏治脊疗法治疗脊柱与骨盆相关疾病有独特疗效,通过针对性的手法直接对错位的腰骶关节、骶髂关节进行整复,以纠正骨盆偏移,恢复脊柱与骨盆之间正常或接近正常的力学结构,提高骨盆整体结构的稳定性;通过理筋手法修复损伤的软组织,减轻或消除周围神经、肌肉及韧带的压迫、牵拉,平衡脊柱运动轴张力。余瑞涛等[25]对骶髂关节错缝症患者行针刺臀痛穴配合龙氏正骨推拿复位手法后,患者骨盆倾斜度较复位前减少,腰痛得到缓解。尹帅子等[26]发现运用松解手法配合局部复位手法治疗慢性下腰痛患者,能有效缓解腰痛,改善骨盆前倾程度。研究表明,通过拉伸紧张的肌肉,降低肌肉的紧张度,能增加肌肉血容量、改善血液循环、促进功能恢复及减轻肌张力,使“筋出槽、骨错缝”最终恢复至“骨正筋柔”的生理状态[27]。

2.3 运动疗法 骨盆前倾型NLBP 发病早期阶段,暂无明显的“筋出槽”和“骨错缝”的影像学提示,往往处于功能性的“骨错缝、筋出槽”改变的过程。此时可通过运动疗法中的动静调和方法以恢复“筋骨平衡”,如导引、五禽戏、太极拳,以及属中西医结合治疗范畴的有氧操、核心训练等。无论是传统中医还是现代医学,均以运动疗法为基础,通过功能锻炼可增强骨盆前倾型NLBP患者局部肌肉、筋骨力量,激发机体的自我修复能力[28]。运动疗法可消除“骨错缝、筋出槽”赖以发生的生物力学基础,在防治骨盆前倾型NLBP 方面具有不可或缺的地位。WASEEM M 等[29]研究发现,对NLBP患者进行核心稳定性训练,能显著减轻腰痛程度,促进腰椎功能恢复,提高核心肌群控制能力。张国永等[30]采用麦肯基疗法配合重复周围磁刺激治疗慢性NLBP患者,总有效率为100%,治疗后患者的竖脊肌及多裂肌的伸屈比值较治疗前明显升高,表明该法能加强慢性NLBP患者腰背部肌肉弹性,恢复腰椎-骨盆-髋关节的脊柱内外力平衡。杨俊超等[31]通过Meta分析发现,改善慢性腰痛症状的有效方式可能是瑜伽、麦肯基疗法、普拉提、悬吊训练和综合训练等,故运动疗法具有推广价值。

3 小结

随着“筋骨平衡”理论的不断发展与完善,其在骨伤科临床中的地位也越来越突显[32]。本文基于“筋骨平衡”理论,对治疗骨盆前倾型NLBP 的研究进展进行综述后,发现骨盆前倾型NLBP 与“筋出槽、骨错缝”、腰椎-骨盆-髋关节失衡有关,治疗应以保守治疗(包括针灸治疗、手法治疗、运动疗法)为主,通过放松紧张的肌肉,松解粘连的韧带,促进嵌顿肌腱、筋膜的复位,矫正小关节紊乱,改善局部组织血液循环,从而达到“筋骨平衡”的目的。目前,该病的机制研究还尚未有统一认识标准,其治疗方法未系统化、规范化,故有效性还需进一步探讨;关于骨盆前倾型NLBP治疗的临床研究较少,存在样本量较少、数据不够完善、缺乏治疗前后影像学数据的支撑、观察指标不够客观等问题。随着社会的不断发展,中医药治疗也越来越受到国家重视,进一步拓展中医联合治疗方案,提高疗效,降低复发率,改善患者的生活质量,是十分必要的。