脊柱“骨错缝、筋出槽”研究现存问题的思考

张英杰 刘元梅 唐树杰

1 缺乏统一疾病诊断标准

学界虽然对“骨错缝、筋出槽”的现代医学涵义有相对统一的认识，但并没有统一的“骨错缝、筋出槽”疾病诊断标准。张明才等[4]尝试制定了颈椎病的“骨错缝、筋出槽”的诊断标准，但并未形成共识。建议制定统一的“骨错缝、筋出槽”疾病诊断标准，以便今后进行规范的基础或临床研究。

2 “骨错缝”研究广泛开展，“筋出槽”研究相对滞后

骨关节解剖结构的改变容易通过影像学检查发现，因对“骨缝”的现代医学含义有比较统一的认识，通过动物实验、有限元技术等造模亦相对容易，因此针对“骨错缝”的基础或临床研究已经广泛开展。然而，尽管“筋”的现代医学涵义已经明确，它不仅包括肌肉、筋膜、韧带……甚至还包括神经、血管等[5]，但是不管从影像学研究，还是动物与有限元造模都存在一定困难。故目前为止，国内针对“筋出槽”的基础或临床研究开展较少。这一领域研究相对滞后，多数停留在理论推测层面，缺少客观依据。翁文水[6]研究发现，外伤等原因所致肌肉、肌腱以及周围神经轻微移位，可影响周围软组织与骨关节的功能；而周围软组织与骨关节功能障碍，继而通过神经反射引起肌张力改变，形成恶性循环；“筋出槽”实质上是软组织错位。然而，这一结论仍是在他人研究成果基础上的理论推测，有待学界认可。

3 学界重“骨错缝”，轻“筋出槽”

3.1 中医临床“筋出槽”更普遍

中医骨伤学认为，“骨错缝”必定伴随不同程度“筋出槽”，而“筋出槽”并不一定兼有“骨错缝”[3]。这一论述，恰恰反应了“筋出槽”比“骨错缝”更具临床普遍性，因而临床实践中，治“筋”比治“骨”更具临床价值。再者，中医骨伤学素来强调“筋骨并重”，这一重要原则决定了无论临床还是基础研究，“筋出槽”都不容忽视。

3.2 单纯手法治疗脊柱退变性疾病疗效欠佳

脊柱退变性疾病的发生与椎间盘退变以及由此所致的脊柱稳定性改变密切相关。脊柱退变性疾病的发生发展就是一个“骨错缝，筋出槽”发生发展的过程。手法治疗脊柱退变性疾病，就是一个矫正“骨错缝，筋出槽”的过程[7]。“骨错缝，筋出槽”影响脊柱内源性与外源性稳定系统，但手法治疗对脊柱外源性稳定影响甚小[8]，临床研究也证实单纯手法治疗脊柱退变性疾病复发率较高[9-10]。

3.3 “三亚系模型”理论重肌肉锻炼与中医重“筋”锻炼高度契合

关于脊柱稳定的现代医学理论很多，其中与“骨错缝，筋出槽”理论最接近，并且最能阐述非手术治疗脊柱退变性疾病作用机理的是Panjabi提出的核心稳定概念和“三亚系模型”理论[11]。Panjabi认为，脊柱的稳定系统包括被动亚系(椎体、椎间盘、关节突等)、主动亚系(核心运动肌、核心稳定肌)与神经控制亚系；一个亚系功能减退可通过另外两个亚系功能增加来代偿，以维持脊柱稳定。“三亚系模型”理论中的被动亚系、主动亚系与中医骨伤学“骨错缝，筋出槽”理论中“骨缝”“筋”的概念高度契合。Panjabi[12]研究证实，在脊柱运动范围中存在一个中性区域，在此区域内，脊柱活动受到的阻力较小，椎体间容易发生位移；在此区域外，脊柱活动受到的阻力明显增大，椎体间不易发生位移。中性区域内脊柱的稳定是在神经控制亚系调节下，主要由主动亚系完成，被动亚系的稳定作用较弱[13]。而脊柱退变性疾病的发病与腰部肌力下降有互为因果的密切关系[14-15]。诸多研究显示，脊柱退变性疾病存在姿势控制障碍和肌肉协调异常，表现为核心稳定肌群激活延迟以及核心运动肌群代偿性增加，这种病理状态症状消失后仍持续存在[16-18]。核心稳定训练不仅能明显缓解症状，还可改善肌肉协调性、增强核心肌肌力，恢复脊柱稳定性[9-10]。这表明肌肉锻炼是治疗脊柱退变性疾患不可缺少的重要措施，这一点同中医骨伤学所强调的“动静结合，筋骨并重”不谋而合。中医骨伤学素来强调功能锻炼，而功能锻炼首先是“筋”的锻炼。因此可以理解为：脊柱的稳定系统是在“脑”(脑为元神之府)的统领下，由“骨缝”与“筋”共同构成。在生理条件下，脊柱的稳定主要由“筋”维持，“骨缝”的作用较弱；脊柱退变性疾病的发病与“骨错缝，筋出槽”密切相关，其中“筋”的功能减退是主要因素。这样就完善了“骨错缝，筋出槽”的现代医学机理，并强调了“筋出槽”在脊柱退变性疾病发病中的重要性，为以“筋”为靶点治疗脊柱退变性疾病提供了理论依据。

3.4 筋对维持脊柱稳定较骨缝更重要

尽管国内已经认识到脊柱“骨错缝，筋出槽”与功能锻炼之间的紧密关联，但是在“骨错缝”与“筋出槽”二者辩证关系方面，“筋出槽”的重要性常被忽视。应该强调，从生理方面讲，“筋”对维持脊柱的稳定性比“骨缝”具有更重要的作用；从病理方面讲，脊柱退变性疾病发病与“筋出槽”关系更为密切；从治疗方面来讲，“筋”是比“骨缝”更重要的治疗脊柱退变性疾病的靶点。

4 重手法治标，轻中药内服治本，忽视功法治疗

手法治疗脊椎退变性疾病的现状是有效率高，但患者生活质量差、复发率高[9-10]。这是因为，手法虽然可以在治疗的瞬间纠正“骨错缝”，改善腰椎力学结构平衡，却不能立刻改变“筋”的生物力学特征，即手法治疗不可能立刻使“筋”变得强壮，即使“筋出槽”的状态暂时得以矫正，也缺乏维持脊柱力学稳定的长期机制，而机体的自身修复则需要一个较长的过程[8]。实际上，脊柱“骨错缝，筋出槽”有其深层次的原因。中医学认为，肝肾亏虚、寒湿阻络是脊柱退变性疾病的主要病理机制，为本；“骨错缝，筋出槽”则是局部病理变化，为标[19]。基于“标本兼治”理论，在“骨错缝，筋出槽”理论指导下，对脊柱退变性疾病不仅采用手法治标，更要采用中药内服等以治本。再者，中医学功能训练的方法繁多，太极拳、五禽戏、八段锦、导引术等都是强筋健骨的良好功法，在手法治标的同时，将中药内服、各种功法纳入治疗体系，并从核心稳定性训练，基于现代医学的各类整脊疗法中汲取营养[20]，以丰富“骨错缝，筋出槽”理论的内涵及以其为理论基石的治疗体系。但是，这一点却往往被忽略，多数骨伤科医生通常强调手法的即时效应，却忽视中医中药扶正祛邪以及辅助练功治疗。

5 小结

针对现存问题，应当制定统一的脊柱“骨错缝、筋出槽”疾病诊断标准，加强“筋出槽”现代机理研究，强调“筋出槽”在脊柱退变性疾病中的作用，不断丰富脊柱“骨错缝、筋出槽”理论的内涵及治疗体系，抓住重点，标本兼治。脊柱“骨错缝、筋出槽”既是结构异常，更是功能改变[3]。中医学疏于解剖而长于整体功能的调整，故针对脊柱“骨错缝、筋出槽”现存问题，不仅要从解剖学和生物力学的角度探讨，更应基于中医整体观念从整体功能的角度进行思考，才能获得更多启示。