“筋出槽,骨错缝”理论在推拿治疗膝骨关节炎中的应用进展

金光一,李放,张彦龙,刘丹,王世轩

(辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳 110034)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常见病、多发病,属于中医学“痹证”“痿证”范畴。KOA具有“筋骨共病,痿痹共存”的特点,推拿疗法是KOA相关指南中强推荐的疗法[1]。推拿治疗KOA的理论基础是“筋出槽,骨错缝”理论,治疗目的是调整“筋骨”异常;但“筋出槽,骨错缝”理论易被临床忽视,且如何将该理论应用于临床目前仍未有定论。本文就“筋出槽,骨错缝”理论在推拿治疗KOA中的应用进展综述如下。

1 筋和骨的概念

筋是中医学的特有概念[2],筋的形态与竹类似,《说文解字》载“筋,肉之力也……从竹”,因竹多筋,故“从竹”。《素问·痿论》载:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”《素问·六节藏象论》载:“肝者,罢极之本……其充在筋。”筋与肝关系密切,筋可分为“宗筋”和“经筋”,其中“宗筋”一般指阴囊、阴茎等组织,“宗筋”以外的筋类组织则统称“经筋”[3-6]。

骨是中医五体之一,属于奇恒之腑,具有形态中空和藏精而不泻的特点,且能够支撑人体、维持人体的运动功能[7-8]。有关骨与脏腑和经络关系的研究较多,目前主要有“肾主骨”和“少阳主骨”两种观点[9]。《素问·宣明五气》载“五脏所主……肾主骨”,提示肾气的充盈与否与骨的生长和发育有密切的关系。《素问·热论》载“伤寒……三日,少阳受之,少阳主骨”,提示足少阳胆经与骨的关系密切。我们认为,“少阳主骨”中的“骨”接近于“筋”和“骨”的结合体,且“肾主骨”和“少阳主骨”这两种观点并不矛盾,其中“肾主骨”倾向于“骨”本身,而“少阳主骨”则含有“筋”的功能。

2 “筋出槽,骨错缝”理论概述

2.1 “筋出槽,骨错缝”理论的古代认识《伤科大成》首载“筋伤”概念,书中有关筋伤病理状态的描述有“弛纵”“卷挛”“翻转”“离合”等。《伤科汇纂》提出了“伤筋”和“筋出槽”的概念,并对两者加以区分。《医宗金鉴·正骨心法要旨》对“筋伤”和“筋出槽”的不同表现形态也有记载,如“筋强”“筋柔”“筋歪”“筋断”“筋走”“筋粗”“筋翻”“筋寒”“筋热”等。

《仙授理伤续断秘方》首载“骨缝”概念,如“凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概”,其中“骨缝”即两骨之间的正常缝隙。《医宗金鉴·正骨心法要旨》对“骨错缝”的原因等也有记载,如“因跌扑闪失,以致骨缝开错”“若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》系统地总结了“筋出槽,骨错缝”的相关理论,认为 “筋出槽,骨错缝”的主要原因是外伤及劳损,主要临床表现是局部肿痛、姿势异常及运动功能障碍,并认为可采用推拿疗法治疗“筋出槽,骨错缝”。

2.2 “筋出槽,骨错缝”理论的现代认识“筋出槽,骨错缝”属于中医学的特有名词,前人已从病因、症状、体征、治疗等方面系统总结了“筋出槽,骨错缝”理论,近年来现代医家根据前人经验结合现代医学技术验证并发展了该理论。张英杰等[10-12]认为,“筋出槽”是指筋的形态结构、空间位置发生了细微的异常改变,并引起相应关节活动受限的一种病理状态。有学者[3,13]认为,对于“筋出槽”中“槽”的认识,不应局限于筋的具体解剖位置,因为筋的形态学改变比其解剖位置的改变更能反映出“筋出槽”理论的实质内涵。肌丝滑行理论是描述肌肉收缩机制的一种理论,该理论可用于解释“筋出槽”后出现的“条索样”或“结节样”改变[3]。刘骏逸等[14-16]利用超声弹性成像技术对髂胫束综合征和臀中肌综合征患者进行了观察,发现患侧肌肉较健侧增厚或紧张;而在采用“筋滞骨错”手法[14]治疗后,患侧的肌肉紧张度及疼痛程度均降低。

1958年魏指薪提出脱位的4种类型“扭、脱、滑、错”,其中“扭”指关节轻微移位、“错”指骨错缝。我们认为,可将“扭”和“错”归类为“骨错缝”。1962年叶衍庆通过现代医学知识解释及论证了“骨错缝”的客观存在,并指出对于临床症状与影像学表现不符的患者,可采用推拿疗法治疗,能够明显改善临床症状。孔令军等[17-18]认为,“骨错缝”是因外伤或劳损破坏了关节的稳定性,使关节发生偏移、旋转,或使关节的内部结构发生微小异常改变,这种情况虽然有时并无影像学改变,但也属于“骨错缝”。

3 “筋出槽,骨错缝”理论在推拿治疗KOA中的应用

3.1 “筋出槽”与KOAKOA属于中医学“痹证”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”等范畴,其发生与风寒外袭和肝肾不足密切相关。我们认为,病名如“痹证”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”均根据疾病的轻重或阶段特点等命名,因此推断KOA是因风寒外袭和肝肾不足导致膝关节的“筋骨”异常,进而引发疾病。KOA的相关指南[1,19]指出,KOA的早中期症状主要包括膝关节疼痛、活动受限、关节摩擦感(音)等,我们认为这些症状即膝关节“筋出槽”的表现。

3.2 “骨错缝”与KOA我们认为,“筋出槽”是KOA的一个必经阶段,而“骨错缝”是“筋出槽”的延伸,“筋出槽”与“骨错缝”相互影响,最终导致筋骨失衡。对于病情较轻的KOA患者,“可观察的位移”可能不明显,但是其已有“位移趋势”。KOA在初始阶段主要表现为关节软骨的增生和磨损,随着病情发展可能出现关节间隙及结构的变化。我们认为,除了膝关节本身的问题,腰椎、髋关节、踝关节等出现的“骨错缝”也与膝关节的病变相互关联,这些关联共同导致了下肢筋骨失衡,从而引发膝关节的病变。因此,对于KOA的治疗,不应局限于膝关节本身,还应综合考虑腰、骨盆及踝部的筋骨情况,以达到整体恢复下肢筋骨平衡的目的。

3.3 以“筋出槽”为主的推拿治疗当膝关节处于过劳状态或遭受创伤,以及外感风寒邪气时,膝关节局部可能会因“筋滞”而出现相应症状。有学者[20-22]认为,KOA的病位在筋骨,且以筋为主,而“筋出槽”对膝关节的影响较大。王亮等[23]研究发现,多数KOA患者以膝关节冷痛或关节弹响为首发症状,且晨僵是诊断的重要线索,而这些表现均可归为“筋出槽”。我们在前期研究[24]中发现,腰髋膝踝等整体治疗KOA的疗效优于仅针对膝关节局部的治疗。李远栋等[25]研究发现,采用推髌伸膝手法调整下肢力线,能够使下肢恢复“筋柔”的状态,从而在KOA的早期治疗方面取得良好疗效。张永旺等[26]研究发现,与单纯膝关节正骨手法相比,采用腰-膝共治法治疗KOA的效果更好。上述这些研究表明,综合调整下肢力线对KOA的治疗至关重要,因此临床治疗KOA时不应局限于膝关节本身,还应综合考虑腰、骨盆和踝等部位的筋骨状态,以达到整体治疗的目的。

3.4 以“骨错缝”为主的推拿治疗“骨错缝”的推拿治疗可大致分为2种类型:第1种,侧重于强化筋的作用,其目的是通过增强筋的支撑力来调整和维持骨的位置;第2种,侧重于骨的治疗,主要包括正骨治疗、下肢牵引及应用支具等。以强筋为主导的治疗方法,主要着眼于调整股四头肌。股四头肌主要由L2～L4神经支配,当腰椎发生退行性改变时,可能会对股神经产生不同程度的压迫,从而导致股四头肌力量减弱,而这会影响膝关节的稳定性,并可能引发相关的疾病[27]。李小宏等[28]研究发现,与单纯药物治疗相比,采用膝关节屈伸肌力训练、抗阻训练、关节活动度训练等方法治疗早期KOA的疗效更好。吴立红等[29]研究发现,不同的膝关节训练方法都能提高膝关节病变的治疗效果,特别是将水中运动训练与针灸治疗相结合,可以获得更好的治疗效果,这可能与该疗法能够达到“强筋”和“骨正”的目的有关。此外,采用提膝旋膝极度屈膝法推拿、牵引联合关节松动术、膝关节牵引器及支具等治疗KOA,均可获得良好的疗效[30-32]。我们认为,调整股四头肌、正骨治疗、下肢牵引及应用支具等治疗KOA的短期疗效与传统药物治疗的疗效相当,但前者在长期疗效方面更有优势。

4 小 结

根据“筋出槽,骨错缝”理论,当膝关节出现骨性标志(髌骨上下缘、腓骨头)两侧不等高、肌肉肌腱(股四头肌、股二头肌、缝匠肌)软硬度不等时,提示膝关节可能出现了“筋滞骨错”,而推拿治疗可以通过调整“筋滞骨错”达到“筋柔骨正”的目的。KOA的治疗不应仅局限于膝关节本身,而应将腰、髋、膝等视为一个整体,以调整下肢的力线。在治疗前,通过痛点周围的超声检查,可以发现异常的组织,从而准确判断筋病的位置。目前在临床治疗KOA的过程中,对“筋出槽,骨错缝”理论的重视程度不足,多数研究对“筋出槽”的关注度也不够充分;目前关于KOA“筋出槽,骨错缝”的研究主要依赖于各医家的经验,缺乏统一且系统的诊断和愈后评估标准。此外,虽然近年来相关文献的数量日益增多,但多数研究的样本量较小,且治疗方法复杂多样,疗效也存在不确定性。因此我们认为,以膝关节或下肢肌肉超声检查及生物电检查为主,早期发现异常的“筋骨”,以实现KOA“筋出槽,骨错缝”的诊断及治疗客观化,或许是未来的研究方向。