骨为奇恒之腑的藏象内涵

李嘉彤,郭蕾,朱晓倩,李念虎

(1.山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

《黄帝内经》藏象理论将脏腑分为五脏、六腑及奇恒之腑。奇恒之腑,即异于一般的腑,其形态上中空似腑,功能上贮藏精气似脏。但由于解剖实证缺陷及中医五脏系统理论模式的限制,关于奇恒之腑生理、病理及治疗意义的研究较少[1-2],奇恒之腑一直存在组成不明确、功能不完善、运用不切合实际等问题。骨为奇恒之腑之一,又属五体,为肾所主,在结构上与髓、筋、谿谷、少阴脉关系密切,在五行归属中与肾、冬季、北方、黑色、咸味等事物关系紧密[3]。但“肾主骨”理论使很多人忽略了骨是脏腑理论体系中一个独立的部分。甚至有学者提出奇恒之腑只是医学史上的曾用名词,骨、脉作为藏象系统中的五体结构即可,不必再另行作为特殊的腑列在五脏六腑之后[4]。但一些能用骨的异常作出直接解释的病位在骨的特异性症状,说明了骨是一个不同于肾的病位要素[5]。象是事物的形象、征象,《易传·系辞传下》云:“象者像也。”象思维就是以事物表现于外的形象、征象,通过广泛联系探究事物内在本质和事物运动变化规律的思维方法。《黄帝内经》藏象理论即是运用象思维方法对人体脏腑的形态、性质、功能等进行认识和探究而建立的[6]。为促进中医骨伤科基础理论的发展,开阔骨关节疾病的临床诊治思路,本文从性质象、形态象、功能象3个方面对骨为奇恒之腑的藏象内涵进行了探讨。

1 性质象

性质象可分为性象与质象。《素问·金匮真言论》曰:“言人之阴阳,则外为阳,内为阴。”《灵枢·寿夭刚柔》曰:“是故内有阴阳,外亦有阴阳。在内者,五脏为阴,六腑为阳,在外者,筋骨为阴,皮肤为阳。”骨处人体之阴位,其体为阴。《素问·五藏别论》曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。”所谓地静天动,地阴静藏。奇恒之腑的功能特性,法地阴静藏之象,藏阴精而不输泄,性象为阴。但郑涵等[7]认为奇恒之腑是脏腑阴阳开阖转枢之机,兼具阴阳之性。骨的阳性即其生长的特性,现代研究[8]发现在骨生长的过程中,活跃的成骨细胞将会迁移至应力水平较高的部位,分泌和矿化骨基质从而形成新骨,使得该区域的骨量增加。《素问·热论》曰:“伤寒一日,巨阳受之,三日,少阳受之,少阳主骨。”“少阳主骨”,一是少阳经濡筋骨、利关节[9];二是少阳乃阳气之初生,具有生发之性,正应和了骨的生长特性。故骨的性象兼具阴阳。

质象可分刚象与柔象。《类经》曰:“骨为干,其质刚,胆为中正之官,其气亦刚,胆病则失其刚,故病及于骨,凡惊伤胆者,骨必软,即其明证。”骨有坚刚之质,其质象为刚象,且其刚象与胆有密切关系[10]。

2 形态象

《黄帝内经》对人体的解剖结构有一定的认识,《灵枢·骨度》对骨的长度及其各部分的比例有专门论述。但在中医学的发展过程中有关骨的解剖知识并不完备,存在一骨两名、多骨一名的问题[11]。清末刘廷祯编撰的《中西骨格辨正》提高了中医解剖和骨科基础理论的准确性,并对骨的生化成分、骨层结构、骨的生长、骨的形状,以及关节和软骨等进行了概述[12]。现代解剖学对于骨形态象的研究有着切实价值,但中医学中“骨”的范畴大于现代解剖学中“骨骼”的范畴,骨的形态象包括但不仅限于骨骼。骨玄府理论,即是从骨的解剖结构出发,提出骨膜、骨质、骨髓中均存在骨玄府,骨膜中的毛细血管网及骨密质中骨板间的腔隙、哈弗斯管、福尔克曼管、基质微孔、骨小梁间隙、骨小梁中骨板的间隙、骨髓中的血窦均为构成骨玄府的微观结构[13]。

3 功能象

“骨为干”,即骨是支撑人体、保护内脏的总支架。除此外,骨还具有藏髓、司运动的功能。奇恒之腑在功能上,既具有类似五脏之藏而不泄,又有类似六腑之泄而不藏。《素问·解精微论》曰:“髓者,骨之充也。”《素问·脉要精微论》曰:“骨者,髓之府。”说明骨有藏髓的功能。髓,是骨间隙内有形的、流动的、起滋润之效的精微物质。《类经》曰:“精髓充满,其发必荣,故其荣在发。”发为血之余,说明髓亦是阴血化生的源头之一。髓藏骨中,骨得髓之充养,髓也通过骨滋养人体。 “脑髓”“脊髓”“骨髓”分别所处的颅腔、椎管、骨腔均是骨的结构,三者即独立又相互联系[14]。《灵枢·卫气失常》曰:“骨空之所以受益而益脑髓者也。”饮食营养吸收后,转成津液、气血,经过骨空补充脑髓,并与脑髓交换;说明骨一方面贮藏了髓,另一方面借脊髓将髓上引入脑,补充脑髓。《素问·逆调论》曰:“肾不生则髓不能满。”《素问·宣明五气》曰:“肾主骨。”肾精化生的髓充养骨,骨又藏髓。中医学“肾-髓-骨”理论体系是中医骨伤科理论基础之一[15]。

骨骼与肌肉、韧带等组织连接,主司人体运动。《灵枢·决气》曰:“骨属屈伸。”《素问·调经论》曰:“血气未并,五脏安定,骨节有动。”在筋骨疾病的辨证治疗中,有学者也更为强调骨的作用,提倡“以骨为先”[16-17]。骨司运动的功能与少阳有关。《灵枢·根结》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”少阳位于表里之间,是阳气出入的枢机。《金匮翼》曰:“风寒湿三气,袭人经络,入于骨则重而不举。”《四圣心源》曰:“历节者,风寒湿之邪,伤于筋骨者也。”少阳枢机功能失衡导致气机升降出入紊乱,血液运行无力,无以荣养关节,致关节不荣而痛;少阳乃生阳之源,卫阳不足,肌表御邪能力下降,风寒湿外邪侵袭,经络阻滞,不通则痛。单纯就人体的机械运动而言,其关键必在关节,因此关节可以看作是人体机械运动的枢机,少阳病主枢机不利,而人体机械运动正常则全赖关节灵活自如[18]。“骨痹”“骨痿”等骨关节疾病,都是骨运动功能失调的病理状态[19]。《灵枢·根结》曰:“枢折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳,视有余不足,骨繇者节缓而不收也。”《针灸甲乙经》中“繇”作“摇”。骨繇,即骨摇动不稳,影响肢体运动[20]。

4 小 结

关于骨的理论研究不断完善,这些理论在临床的应用也逐渐受到学者们的重视,如基于少阳主骨理论防治小儿身材矮小[21]、少阳主骨与肝-骨轴的关系[22];骨关节疾病从肾论治的固定思维模式也不断被打破[23]。骨为奇恒之腑,对其藏象内涵的研究是骨病研究的基础与前提。杨功旭等[24]对于软骨的藏象属性进行了研究,挖掘出多种治疗膝骨关节炎的有效方药。“立象”方可“尽意”,如果我们能做到物类相感、体察自然,体悟古人对于脏腑的认知及其对脏腑赋予的意象,则能够更深入地理解藏象理论的内涵。

骨的性象兼具阴阳,质象为刚象,形态象包括但不仅限于骨骼,功能象为支撑人体、保护内脏、藏髓、司运动。骨为奇恒之腑的藏象内涵是中医骨伤科基础理论体系的重要组成部分,对其进行探讨、分析、整理,有利于促进中医骨伤科基础理论的发展,开阔骨关节疾病的临床诊治思路。