阳痿“痰瘀互结、毒损宗筋”理论思维与创新*

贾海骅，姜 琳，韩学杰

(1.中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.北京市鼓楼中医医院男科，北京100009;3.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700)

阳痿的诊疗思维长期沿袭着从五脏及痰湿、气血等方面着手的方法，然临证会发现部分病历经治疗并无疗效或效果不佳。近些年，随社会生活习惯的变迁，饮食结构发生了巨大改变，随之而来的是代谢类疾病发病率的逐年升高。主要是指长期累患高血压、糖尿病、肾病、心血管疾病等，此类出现性功能障碍的，其病理改变主要以血管病变为主，以动脉硬化为病变特征，导致阴茎勃起障碍，所以有必要针对血管病变提出中医的诊疗思维。血管病变是疾病漫长发展变迁的结果，此病理过程类似中医痰瘀的形成，痰瘀日久蕴蓄成毒，损害益甚。据此提出阳痿“痰瘀互结毒损宗筋”的理论思维加以阐述易以利临症疗法的创新。

1 前阴者，宗筋所聚

《素问·厥论》言:“前阴者，宗筋之所聚”，然宗筋为何，对其认识当从两个方面考虑，即组织结构和生理功能。对宗筋结构的认识，《黄帝内经太素·带脉》指出:“冲脉与阳明二脉合于阴器，总聚于宗筋，宗筋即二核及茎也，复会于左右气街，以左右阳明为主，共属带脉，仍络于督脉，以带脉为控带也。”另以宦官为例，在《黄帝内经太素·任脉》中加以佐证言:“黄帝曰:士人有其伤于阴，阴气绝而不起，阴不用，然其须不去，其故何也?宫者之所独去，何也?愿闻其故也。岐伯曰:宫者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，肉肤内结，口唇不营，故须不生。必去者，则知阴核并茎为宗筋也”，所以宗筋从结构讲包括二核及茎两部分。对宗筋功能的认识，《素问·痿论》言:“宗筋弛纵，发为筋痿。”指出阳痿发生的病机是宗筋弛纵，所以宗筋从功能而言是指阴茎。阳痿是功能状态的失衡，其载体是阴茎即宗筋。

依据中医文献有关宗筋和阳痿的记载，通过系统的逻辑分析，可以得出宗筋是阴茎内在物质载体和功能支撑的结论，宗筋的功能状态直接形响阴茎的博起功能，探讨影响宗筋功能的因素是解析男性性功能障碍的重要部分。

2 阳痿者，宗筋纵弛

既然确定宗筋纵弛是阳痿的病理基础，就有必要探讨分析其构成的因素。《素问》所罗列宗筋弛纵的原因为:”思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”，可归结为情志和房劳两方面。《景岳全书》对情志致病有阐述:“凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海，必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣。”张景岳认为情志为病，可致心脾两脏的功能失调，不能滋养宗筋而致阳痿。《罗氏会约医镜·论阳痿》也有类似的论断:“是证多由肾经亏损，命门火衰，精气虚冷者，十居七、八。此外又有忧思太过，抑损心脾，则病及阳明，水谷气血之海有所亏伤而致者”，统言之，男子阳痿不起多为命门火衰，精气虚冷;或以七情劳倦，损伤生阳之气;亦有湿热炽盛，以致宗筋弛缓而为阳痿者。可见对阳痿的治疗多从五脏和痰湿入手，此类认识直到今天也无太多的改观，为何不以独重宗筋为治疗的切入点，拓展治疗阳痿的思路和验证其有效性。

张景岳提到的“宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源”，经系统分析应提示两方面内容:一是宗筋的内部是密布孔道，二是孔道实为气血流行和血液停聚的场所，宗筋赖血液流聚以荣养而充盈，若“气血亏而阳道斯不振矣”，张氏将宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作为阳痿发生的病因。这与现代医学对阴茎博起障碍的认识基本一致。阳痿虽然与海绵体中平滑肌纤维、胶原纤维及白膜中弹性纤维的病理改变有关，但作为阴茎组织中与血液直接接触的血管、海绵窦窦状隙，同样在阴茎勃起中起着非常重要作用。解读清楚宗筋内孔道的病理变化和由此引起孔道中血流的改变，也就透析了宗筋纵弛的病因。

3 痰瘀者，胶结难解为毒

痰瘀胶结既久，势必成毒，针对毒的特性，《灵枢·寒热》言:“黄帝问于岐伯曰:寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生?岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”《金匮要略心典》描述:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也，而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓。”邪气稽留不去蕴蓄不解是为毒，痰瘀互结日久，胶着难解，符合这一特性是为毒。

在近现代研究中，将高脂血症视为“痰”的病理特性;将血液的高黏性改变与“瘀”病理变化视为呈一致性，所以脂质代谢和血液流变学改变类似反映痰瘀病理特征。现代医学认为，动脉粥样硬化过程是动脉内膜先有脂质沉着，继而有纤维组织的增生，甚至形成斑块。这就是痰邪留滞于脉，留驻而不去，血滞不行，痰瘀互结的形成过程，可以阐释痰瘀本质。所谓痰瘀互结，蕴结成毒，此处着意阐述的是脂质代谢和血液流变学改变后对血管内皮损伤的中医理论的认识，以利临床治疗的有效展开。

4 毒蕴者，入络损宗筋

“久病入络”是中医络病理论的共识，此议为临床防治以络病为病机变化的诸多慢性迁延性、难治性疾病，提供理论依据。本症发生发展的过程，体现了“久病入络”的病理演变过程。络病的病理变化特点是“久病入络”，说明络病形成是一个慢性过程，具有时间上的渐进性，是各种迁延难治性疾病发展、传变的普遍规律。正如叶天士所云:“其初在经在气，其久入络入血。”应该指出，络病具有时间性、空间性及病变由新至久、由局部至整体的特点，具有由功能失常到络脉结构损害的特点，还有病程缠绵、经久不愈、进展和复发的特点[1]，所以日久毒损宗筋，尚可蔓延至脑络及肾络、肝络，甚则全身络脉，同时伴有高血压、糖尿病、慢性肾病，甚至损害末梢神经及微血管。

阴茎组织中血管、内皮细胞的病理改变与阳痿的关系引起了较多学者的重视。心脑血管病以血管内皮病变为基础，从血管内皮受损进展到动脉粥样硬化。美国医学家莫利与同事研究认为，50岁以上的男子阳痿可能是动脉粥样硬化的标志之一。对某些人来说，可能还预示着有严重的心血管疾病和脑血管疾病。糖尿病、高血压等所引起的阴茎血管硬化而致阳痿已被证实。研究认为，70%以上的糖尿病阳痿患者有血管病变，为弥漫性血管异常，病变中后期可出现毛细血管基底膜增厚，毛细血管扩张，微动脉瘤，晚期阴茎内动脉可出现粥样硬化，管腔狭窄甚则完全闭塞等，发生在阴茎海绵体的动脉病变可致局部组织缺血缺氧。M elxnon通过对阳痿患者的流行病学调查认为，血管异常是阳痿的主要原因，常由心脑血管病、糖尿病和动脉硬化所引起[2]。

5 阳痿者，治则当润宗筋

《黄帝内经太素·带脉》曰:“阳明者，五脏六腑之海也，主润宗筋。若其宗筋纵弛，治惟通补阳明。”对于此类型阳痿提出以润宗筋为基本治疗法则，所谓“润宗筋”就是指改善宗筋内的血流状况，提高血液灌流程度。通补阳明能润宗筋，然惟通补阳明的提法欠妥。依据“久病入络”、“久瘀入络”的络病学法则，结合并发症伴动脉粥样硬化的特征，以“痰瘀互结，毒损宗筋”为指导施法用药，临证以桂枝茯苓丸和薏苡附子败酱散为主方，能有效地改善症状。

同时注重关键药物的选择，《内经》中提出润宗筋的法则是通补阳明，所以首重补气，以人参为先。李东垣言人参能补元阳，生阴血，而泻阴火;张仲景言亡血血虚者，并加人参。可见，人参可大补元气，补阴养血，是通补阳明的首选，而达润宗筋之能。入络药物的选择，以穿山甲和水蛭较为适合本症。《药鉴》言，穿山甲能“通经络善窜，专能行散，通经络，达病所，入厥阴、阳明经。能出入阴阳，贯穿经络，达于营分，以破邪结，故用为使”。因穿山甲善能走窜，通经络，使药性平稳舒缓的送达病所，为入络药物的首选。另为水蛭，功善化瘀通络、破血逐瘀。《本草汇言》言其:“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，善能畅通宗筋孔窍，改善宗筋之血供，荣养宗筋，并可根据情况交替使用三七粉等活血药。另肝主宗筋，故选择入肝经的引经药，以利疗效，如橘核、川楝子、葛根等[3]。

所谓“痰瘀互结，毒损宗筋”的思维，首重宗筋的功能改善，摒弃了惯有的思路，通过荣养宗筋而纠正宗筋弛纵治疗阳痿，能有效地改善阴茎勃起障碍，是中医学治疗阳痿习惯思路的新拓展，是在代谢类疾病逐年高发的情况下，对本病新的探索和思考，通过对临证经验的凝练，升华了学术思想，形成新的治疗思维和法则。

[1]李梢，杨宝琴，王永炎.新病入络及其证治[J].北京中医药大学学报，2004，27(1):7-10.

[2]牛敏.男性糖尿病患者阳痿的病因分析[J].辽宁实用糖尿病杂志，2003，11(2):39-42.

[3]贾海骅.男性不育诊疗思维与模式[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(6):598-599.