中西医治疗脑卒中后顽固性呃逆的研究进展

贺昕航,王宝迎

（1.山西省太原市第八人民医院,山西 太原 030012;2.山西省人民医院,山西 太原 030012）

脑卒中是突发的脑血管病变引起的局限性或全脑功能性障碍,持续时间超过24 h可能引起死亡,复发率、致残率、病死率较高。呃逆作为脑卒中的并发症之一,俗称“打嗝”,亦称“哕”,是出于喉间,以呃呃连声、声短而频、不能自制为主症,常伴有胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气等兼症的一类病证。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆范畴,多由病灶直接或间接影响呼吸中枢引起,是迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌,使膈肌与肋间肌不自主同步痉挛性收缩,膈肌下降,瞬时发生快速吸气运动,同时声带闭合而产生的一种伴有不适感的特殊吸气声。通常认为呃逆发作持续时间大于48 h即为顽固性呃逆,顽固性呃逆影响患者的睡眠质量、日常生活自理能力,严重者可导致反流性食管炎、呼吸困难、碱中毒、脱水、精神焦虑,甚至抑郁、死亡等[1]。

1 呃逆的发病机制

顽固性呃逆的病理机制尚不明确。呃逆主要受中枢性的呃逆反射弧抑制功能丧失、外周性的呃逆反射弧向心路径受刺激及药物、精神因素、术后等影响[2]。此外,脑卒中并发症低钾血症、低钠血症等代谢性疾病,精神性因素如过度紧张及脑卒中后的否认期、焦虑期也可引发呃逆。中医认为,腑以通为用,以降为顺,胃为六腑之一,饮食不节、情志不畅、燥热内结、素体阳虚可影响胃气和降,胃失和降则上逆动膈,诱发呃逆。

1.1 呃逆的西医病理机制 一般认为,呃逆是具有完整反射弧的无意识脊髓反射。传入神经包括迷走神经、膈神经、交感神经纤维(由T6～12发出),反射中枢包括脑干、膈神经核、延髓网状结构、下丘脑,传出神经包括膈神经、肋间神经,效应器包括膈肌、肋间肌、前斜角肌[3]。反射弧的任何一个环节受到刺激皆可导致呃逆[4]。呃逆的过程有多种神经递质的参与调节,中枢神经递质包括γ-氨基丁酸(GABA)、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺,外周神经递质为肾上腺素、去甲肾上腺素、组胺[5]。脑卒中引起顽固性呃逆的原因分为直接原因和间接原因,直接原因可能与原发性或继发性脑干-延髓损害相关[6]。在脑梗死患者中,小脑后下动脉闭塞引起的延髓背外侧梗死较为常见[7]。脑卒中间接导致的呃逆原因包括消化道因素如溃疡、胃出血、胃痉挛、肠梗阻等,代谢与感染因素如糖尿病、肾功能不全、低钾血症、低钙血症、肺炎、心包炎、反流性食管炎、腹膜炎等,神经精神性因素如过度情绪紧张和焦虑,药物因素如服用磺胺类药物、地塞米松、巴比妥酸盐等[8]。

1.2 呃逆的中医病因病机 中医认为,呃逆的基本病机为胃失和降,胃气上逆。本病病位在膈,病变脏腑属胃。胃居于中焦,位于膈下,脾胃为气机升降的枢纽,且胃为六腑之一,以通为用,以降为顺,若气机升降失常,则胃气不降反升,上逆动膈,引发呃逆[9]。呃逆总由六淫外邪、饮食、痰阻、情志、正虚等因素导致[10]。本病病性为本虚标实,其中食滞、气阻、痰热为标实,脾胃阳虚、胃阴亏虚为本虚。闻斐斐等[11]认为呃逆的发生还可能与上焦之心肺、下焦之肝肾、邪毒、瘀血等因素相关。王梓瀚[12]指出,经络运行也与呃逆的发生有关,经络输布气血津液于全身脏腑组织、感应上下内外的刺激,是人体脏腑得以濡养、气机升降有序的重要部分,脑卒中后呃逆责之于脑、胃,督脉入颅络脑,能调节阳经气血,脑卒中后脑功能损伤累及督脉,则气血逆乱,影响足阳明胃经,使气血失调,胃气失降,气逆上冲,则动膈致呃。董建萍等[13]研究认为,脑卒中后气血逆乱,阴阳不和,肝风内动,痰蒙神窍,使脏腑功能失调;或气、血、痰痹阻脉络,髓减脑消,神脉失养;情志不和,肝气郁滞,肝气逆而乘脾胃,导致呃逆。《古今医统大全》载:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。”指出呃逆与情志有关。国医大师颜正华认为,呃逆为肝郁气滞、胃气上逆所致,因此在治疗过程中以疏导“气机”为要领,侧重于疏肝理气,和胃降逆[14]。久病体虚,正气亏耗,肾失固摄,皆可导致呃逆,正如《素问·宝命全形论》所言“病深者,其声哕”,病久及肾,肾气失于固摄,引动冲气上乘,夹胃气动膈则呃逆。由此得知,呃逆的发生可从三焦而论,从寒热虚实辨证而治,也可从经络学说论治。呃逆作为一种症状,可以单独因某一症状而诱发,也可作为一种疾病的多种伴随症状之一出现。当作为单一症状出现时,多由风寒外邪等导致,症状较轻,病程较短,恢复较快,但作为脑卒中后遗症之一时,病情严重,病因复杂,病程较长,且缠绵难愈。

2 顽固性呃逆的治疗

2.1 西医治疗 顽固性呃逆的治疗要坚持早干预、早治疗、全方位、多角度的原则。西医治疗分为物理疗法、手术治疗、药物疗法等。其中物理刺激、呼吸促进技术、膈神经电刺激是症状较轻时的首选方法,可操作性强,不良反应发生率较低。药物疗法要关注各类药物存在的不同程度的不良反应,结合患者耐受性选择消化系统类药、抗精神病药、肌松类药、麻醉类药等,并随时关注患者的生命体征变化。STEGER M 等[15]分析341例呃逆患者的治疗情况,并概括呃逆的诊治流程,当物理疗法对持续性或顽固性呃逆无效时,应继续询问患者病史,再次查体,回顾近期用药,在实验室检查、头颅CT、胃镜、特殊专科检查(如头颅MRI、支气管镜、毒物学检查)等辅助诊断无其他阳性发现的基础上,排除可恢复、可逆病因,采用试验性抑酸剂、质子泵抑制剂,若无效,则进行经验治疗。西药治疗顽固性呃逆的一线药物有巴氯芬、加巴喷丁、普瑞巴林,二线药物有甲氧氯普胺、多潘立酮,三线药物有氯丙嗪或类似镇静剂。若经验治疗不明显或无效,则采用针灸、催眠治疗,必要时应用神经阻滞治疗。

(1)物理刺激法 物理刺激法可操作性强,是临床常用的方法之一。通过机械压力、温度、酸度刺激患者咽部神经丛,以阻断迷走神经的反射。一般用带冰的棉棒刺激舌根、舌边、舌尖、悬雍垂及软硬腭交界处,也可以适当口服冰水、酸柠檬水、醋,然后牵引舌肌,以放松肌肉,提高舌咽部协调性。

(2)呼吸促进技术 呼吸促进技术作为现代康复手法,逐步应用于临床。操作时,患者取仰卧位,康复治疗师站立于床头,双手放置于患者肋下部前外侧,借助身体前倾、重心前移,将患者肋骨向下、向正中方向挤压,被动将其调整到正常位置,嘱患者安静呼吸,诱发膈肌的正常运功,然后康复治疗师一手控制患者膈肌,一手刺激腹部使其收缩,以提高腹肌的控制能力,从而改善呼吸功能,缓解膈肌痉挛[16]。嘱患者放松肌肉,切忌在按压时憋气。

(3)膈神经电刺激 膈神经电刺激作为物理疗法,复制性强,可通过刺激膈神经,改善呼吸功能。治疗时先确定膈肌痉挛位置,以痉挛明显侧为主,以左侧居多。操作时刺激电极定位于胸锁乳突肌后缘中点,记录电极位于腋前线第8、9肋间,地线置于剑突,采用方波脉冲电流,时间为0.1～0.2 ms,肥胖短颈患者为0.5 ms,进行超强电刺激,每日治疗2次,每次30 min,呃逆停止48 h以上停止治疗[17]。该法可通过电刺激,使膈神经规律地加强收缩,并反馈性抑制膈神经的异常冲动和膈神经的痉挛性收缩,具有定位准确、起效快、疗程相对较短、不良反应发生率低等优势[18]。

(4)膈神经可逆性夹闭术 若采用药物治疗后仍出现打嗝,并危及生命时,可考虑手术治疗。手术治疗本病有一定风险,需要全程监测生命体征,做好应急抢救准备。可逆夹持术可永久降低肺活量,作用类似于胸交感神经夹持术[19]。可逆夹持术可以逆转神经功能和恢复膈肌功能,在没有药物治疗的情况下,可降低间断性打嗝频率,且随着脑卒中患者脑部功能的恢复,使打嗝逐渐消失[20]。

(5)药物治疗 治疗药物主要有肌松药、抗精神病药、麻醉类药等。肌松药如巴氯芬可抑制运动神经元及膈肌的痉挛,进而抑制呃逆中枢,中止呃逆[21]。脑卒中患者临床除控制血压、血脂、血糖,预防心肌缺血和静脉血栓等治疗外,可应用抗癫痫药止呃逆,主要药物为丙戊酸钠缓释片。该药通过增强中枢的抑制作用,降低呃逆反射性传导,控制呃逆的症状。氯丙嗪属于多巴胺受体阻滞剂,可阻断延髓多巴胺受体,从而发挥止吐、抗呃逆的作用。也可根据患者实际年龄,依据简便效廉的原则选择无创和便捷的鼻腔给药方式,尽可能提高药物的生物利用度[22]。NARO A 等[23]提出丁苯那嗪治疗呃逆疗效较好,适用于对抗精神类药物不耐受、对经典抗精神病药物无反应的脑卒中后顽固性呃逆患者。消化功能的改进药物甲氧氯普胺可直接作用于延髓催吐化学感受区的多巴胺受体,提高化学感受器触发区阈值,从而抑制延脑催吐化学感受器,发挥镇吐的作用,但是患者单独应用该药的效果不佳[24]。

2.2 中医治疗 中医治疗包括中药内服、针刺、穴位贴敷、情志疗法等。中药内服可调节全身气血阴阳及脏腑功能,针刺通过刺激局部穴位以疏通经络,穴位贴敷作用持久且刺激较为温和,更易被患者接受,情志疗法“以情胜情”,可使全身气机升降有序,呃逆自止。

(1)中药治疗 中药内服治疗本病以理气降逆、化痰和胃为原则,临床以丁香散、竹叶石膏汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤等为基本方进行加减。胡文科等[25]采用针刺联合旋覆代赭汤加减治疗顽固性呃逆,旋覆代赭汤基本方组成为旋覆花10 g,赭石30 g(先煎),党参片、甘草片各20 g,大枣8枚,半夏、生姜各10 g。胃寒者,加丁香、柿蒂以温中降逆;胃火上逆者,加竹叶、生石膏以清降泄热止呃;胃阴不足者,加石斛、麦冬以养阴;胃阳虚者,加吴茱萸以温胃降逆;气机郁滞者,加木香、沉香以解郁降气。罗英俊[26]应用吴茱萸汤加减联合低频脉冲电仪治疗脑卒中后顽固性呃逆,吴茱萸汤基本方为吴茱萸20 g,生姜15 g,肉桂6 g,大枣12枚,党参片、良姜、荜芨、丁香、柿蒂、山萸肉各10 g,本方温中与降逆并用,使脾气得升,胃气得降,气机得畅,共达温中补虚、降逆止呕之功。

(2)针刺疗法 针灸是脑卒中后顽固性呃逆的辅助治疗,取穴以理气降逆、宽胸利膈为主[27-28]。选取穴位主要有水沟、内关、天突、膻中、胃俞、脾俞、膈俞、中脘、关元、气海、合谷、足三里、太冲,临证时随症配穴,使气机顺畅,胃气和降[29]。水沟可开窍醒神、和胃降逆,主要通过改善缺血区的灌注状态,降低迷走神经兴奋性以降逆止呃[30]。内关属于手厥阴心包经络穴,心包经起于胸中,出属心包络,向下通过横膈,从胸至腹依次联络上中下三焦,“经脉所过,主治所及”,《拦江赋》又言“胸中之病内关提”,故该穴可用于呃逆的治疗。中脘为胃之募穴、八会穴之腑会,针刺中脘可增强胃肠蠕动,降逆胃气,缓解肌肉痉挛。足三里是胃之下合穴,“合治内府”,与“腑会”中脘相配,可达通调腑气、降逆止呃之效。本病病位在膈,针刺膈俞可和胃降逆,宽胸利膈,降气止呃。“气会”膻中临膈,可理气降逆。张大尉等[31]应用微通法联合温通法治疗脑卒中后顽固性呃逆,内关(双)、中脘、攒竹(双)、膻中采用贺氏三通法之微通法,足三里(双)、三阴交、太冲(双)应用贺氏三通法之温通法,微通法刺激局部穴位结合手法的微调,温通法具有针和灸的双重作用,使气血和调,升降得畅。

(3)耳穴刺激疗法 耳穴刺激疗法安全性较高,灵活性大,限制性因素较少,可广泛应用于临床。《灵枢·口问》言:“耳者,宗脉之所聚也。”经络可直接或间接地向耳穴汇合,耳穴可用于诊治脏器病变。治疗时按压选取耳穴部位,至耳郭酸麻、发胀、发热为宜。研究表明,以耳穴为主治疗呃逆,效果明显[32]。按压耳穴神门可镇静安神、消肿止痛,按压肝区可疏肝解郁、健脾和胃,按压胃反射点可和胃降逆,按压耳心能解痉止痛,按压皮质下和缘中能安神止痛、和降胃气。研究表明,选用体穴如天突、足三里、内关,耳穴如神门、肝、胃、耳中(膈)、皮质下、缘中,体穴可调胃益气、镇惊安神,配合作为身体全息系统的耳穴,可上下同治,达到通调全身气血、濡养周身经脉、缓解局部痉挛的目的[33-34]。刘礼梅等[35]分析认为该疗法比胃复安(甲氧氯普胺)肌注法更为有效,且操作简单,无明显不良反应。

(4)穴位注射加针刺 针刺疗法可激发体内经气,促进气血运行,经络通畅则气血得以通达全身,濡养各脏腑。六腑以通为用,气血不通即引发疾病。膈俞为足太阳膀胱经腧穴,针刺太阳经腧穴可通达六腑之气,促进六腑功能的正常发挥。研究认为,在针刺时配合山莨菪碱加维生素B12于双膈俞穴位注射,能缓解脑卒中后顽固性呃逆,可在缓解平滑肌痉挛的同时,营养血管,改善微循环[36]。

(5)中医情志疗法 中医情志疗法是基于五行学说,利用五志相生相克规律进行情绪调节的一种治疗方法。五行学说根据“同气相求”(即同一行的事物与现象之间存在相互感应的关系,说明多种病因与人体发病的关系)的原理,将人体的情志与五脏联系起来,以五行的特性及生克制化规律认识和分析机体的生理功能、病理变化,达到以情胜情的目的。肝、心、脾、肺、肾之五脏分别对应怒、喜、思、悲、恐之五志,五脏相生相克对应五志之生克制化。怒、喜、思、悲、恐皆属于情志过度的病理因素,对疾病的发生、发展、好转、恶化产生重要影响。五志相互生克制约可以降低极端情绪对机体的影响。情志郁结则气机失调,气机失调则气血运行不畅、脏腑失养,百病由生。以情胜情,指用一种情绪克胜另一种情绪,脾主思,脾气以升清为健,忧思日久则气血凝结。肝主疏泄,在志为怒,肝木克脾土,在五志即为怒克思,怒的情绪战胜思的情绪,则气机升降得畅。《灵枢·杂病》载:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。”此即为呃逆的情志疗法。情绪刺激影响呃逆的产生。忧思不已则气结而不行,腑气以通为顺,胃气失于和降则上逆动膈,诱发呃逆。利用肝怒所克为脾思的原则,对其进行干扰刺激产生愤怒,以疏泄脾胃郁结之气,使肝木克脾土,收宽胸理气之效。脾气升清,胃气得降,中焦各司其职,枢降得畅。治疗过程中须关注患者情绪表达,在情绪诱导前完善相关检查,循序渐进地使患者对病情从不了解到了解,从不适应到适应,提高其对自身疾病发展的适应能力,降低忧思、焦虑情绪对机体的消极反馈,避免因过激反应而诱发二次脑卒中。

3 小结

中医、西医治疗脑卒中后顽固性呃逆均可有效改善患者症状。研究指出,中医外治法干预脑卒中后顽固性呃逆能提高总有效率、治愈率,在改善呃逆症状、睡眠、饮食等方面效果确切,但缺乏有效证据充分说明其安全性[37]。笔者收集数据有限,相关临床研究缺乏全方面分析,尚不能明确其发病机制。通过总结中西医治疗脑卒中后顽固性呃逆的研究进展,以期开阔顽固性呃逆的诊疗思路。