《伤寒论》第196条刍议

陈珏颖,焦剑

（天津中医药大学,天津 301617）

《伤寒论》为东汉医家张仲景所著,其行文简洁,字字珠玑,内涵丰富。对于《伤寒论》第196条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”的认识,历代医家各执己见,未下定论。笔者深究第196条仲景之意,略有所得,现简述于下,望与同道相参。

1 “虫行皮中”机制探寻

1.1 诸家释文,其理为一 黄元御、苏世屏等医家提出“虫行皮中”是由于气虚,无力将津液气化达表所致,如《伤寒悬解》载:“气虚,不能透发郁于皮腠,故痒如虫行也。”[1]钱潢以阳虚为病本,在《伤寒溯源集》中指出“无阳气以鼓泄其阴液以为汗,使邪气欲出而不得之所致也”[2]。柯琴、尤怡、林澜等医家则提出相反的观点,认为病机为阴虚津液不足,如《伤寒贯珠集》载:“阳明者,津液之腑也……其身如虫行皮中状者,气内蒸而津不从之也。”[3]陈明提出气血亏虚论,如《伤寒论讲堂实录》载:“气血不足,汗出无源,肌肤失养,而见身痒如虫蚁在皮内爬行的异常感觉。”[4]

《黄帝内经》言:“邪气盛则实,精气夺则虚。”寒邪外束以邪实为主,与第196条所指“久虚”相悖。历代医家对第196条的讨论主要是对气血阴阳不足的具体判定不同。事实上,这种判定是基于汗出的生理过程得出的。《黄帝内经》曰:“阳加于阴谓之汗。”人体正常的汗出既需要精血和阴液作为汗液的化生之源,也需要阳气气化作为汗出的动力。阴液与精血之间存在“津血同源”的互生关系,均由水谷经胃的腐熟化生而成。正常情况下,汗出气化的前提是有充足的气血津液,而气血津液的输布必然以气化为条件。当气、血、阴、阳其中的任何一项或多项出现损伤,都可能出现“虫行皮中”的异常汗出。因此,诸家看似不一的病机论述都可以概括为化源不足和/或气化无力,病性属虚。

此外,诸家对“虫行皮中”症状的病位认识基本统一,如《伤寒溯源集》“肌腠之间”,《肖相如伤寒论讲义》“郁于肌表”[5],病位主要在肌表皮腠。

1.2 “无汗”之说,汗出实存 历代医家基于第196条原文“阳明病,法多汗,反无汗”,认为仅有“虫行皮中”之症,并无汗出。如《伤寒贯珠集》“反无汗”[3]、《伤寒折衷》“病则反无汗”[6]、《伤寒源流》“不能为汗”[7]等。笔者对比仲景在《金匮要略》中的描述,认为此处“无汗”并非指无汗出,当为“反无大汗出”。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》桂姜草枣麻辛附汤方后载“当汗出,如虫行皮中”,明确指出当出现“虫行皮中”时,肌表可以有汗出。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》防己黄芪汤方后“服后当如虫行皮中,从腰下冷如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,瘥。”可知,“虫行皮中”可以是药后汗出透邪的前期表现,在此基础上,借助物理保温助长阳气,促进气化,可使汗出畅通,出现微汗。可见,“虫行皮中”虽然不是“无汗出”,但也尚未达到“畅汗”的程度,其介于不汗出和正常汗出之间的一种特殊状态,可以归纳为汗出欠通畅。

结合第196条原文,笔者认为,此处“无汗”是相较于阳明病“多汗”的相对“无汗”,由于阳明本证汗出症状明显,“虫行皮中”的汗出状态自然显得微弱,被论以“无汗”反而凸显出第196 条症状的特异性。综上所述,“反无汗”解释为“反无大汗出”更为合理。

2 冠首“阳明病”之探

第196条既为“久虚”,又冠以“阳明病”,与“阳明之为病,胃家实是也”的总纲看似背道而驰。然而,从《伤寒论》行文规律上看,以某病冠首,即论某病[8]。正如冉雪峰先生所言:“无论阳明由太阳转来,由少阳转来,既成阳明,则必已离太阳少阳范围。否则当称太阳少阳,与阳明合病并病,不得单称阳明病。本条开始即冠阳明病三字,是这个病属阳明,原无疑义。”[9]第196条冠以“阳明病”,是因为症状表现当属阳明,根据仲景在病机推测中注重分析同中之异的行文特色,第196条不提一处阳明“同”症,重在描述“法多汗,反无汗,其身如虫行皮中”等特异性症状,实为仲景对阳明特征性症状的不言之言[10]。“久虚”是对与阳明外证不相符合症状的病机解释,由于“久虚”之人存在素体内虚的体质基础,第196条并不能完全呈现为“身热、汗自出,不恶寒反恶热”的阳明外证,一旦没有“久虚”病机之症,第196条就可以诊断为典型阳明病。典型阳明病包括阳明经证和阳明腑证。笔者认为,第196条应当为久虚之人出现的不典型阳明经证。

一方面,《伤寒论》在腑实证的描述中着重痞满燥实的病机特点,反复确认大便燥结的状态。如第187条“至七八日大便硬者,为阳明病也”,第209 条“大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之”。而第196条中并没有对内实或胃肠状态进行考量,辨证的焦点主要在位于肌表的汗出症状。另一方面,《伤寒论》中描述腑证汗出时常与“手足”相关联,如第208条“手足濈然汗出者,此大便已硬也”,第220条“手足漐漐汗出,大便难而谵语”。而经证在描述汗出时并没有部位的侧重,多直接强调汗出多,如第26 条“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,第219条“若自汗出者,白虎汤主之”,更符合第196条泛言汗出的表述方式。

综上所述,第196条是在患者素体久虚的体质基础上出现的不典型阳明经证,除不满足“汗大出”的“虫行皮中”外,应该具有一般阳明病外证“身热”“不恶寒反恶热”的表现,并且可能出现与白虎加人参汤证类似的“身大热”“口大渴”“脉洪大”症状。

3 第196条病机新释

第196条有“久虚”病机,且属于阳明病范畴。欲究第196条病机,必须结合化源不足和/或气化无力的病机之本与阳明病自身特点,两者缺一不可。

首先,第196条主要探讨外感疾病出现阳明证的情况,在阳明病证阶段,邪热是矛盾的主要方面[11]。即便是不典型的阳明经证,第196条也应该基本满足热邪内蕴的基本病机。因此,以阳虚为主的气化不利是不符合该条病机的。其次,在《伤寒论》中,病在气,多表现为自觉症状,而病在血,则多表现为他觉症状或体征。病在气,可有心下悸、心下痞、气上冲等症,这些症状均为患者自觉的,医生无法通过临床检测加以确认;病在血,可有便血、身发黄等症,这些症状均为他觉症状或体征[12]。“虫行皮中”属于患者自觉症状的一种,当属气分病。再次,因《伤寒论》主要讨论的是风寒疾病,与后世温病温热毒邪易耗伤真阴精血不同,即便出现耗血动血的情况,也多因正邪相争剧烈所致。因此,血虚导致化源不足的病机也是不符合该条病机的。笔者认为,第196条“虫行皮中”症状的出现,主要责之于以阴液亏虚的化源不足和以气虚为主的气化不利,即气阴不足、气化不利是形成第196条的基本病机。

伤寒热病过程中津液的大量消耗是阳明病发生发展的病理基础。正气抗邪以气血津液为物质基础,同时也是消耗气血津液的过程,第196条所言“久虚”就是机体不能满足阳明病汗出泄热的持续状态[11]。典型阳明经证由于热盛迫津,会以大汗出作为临床表现。一方面阳热升发向上,助津液气化,使汗出增多;另一方面阳随汗泄,给内在邪热以出路。在津液充足、气化有力的情况下,津液随着气化不断输布于肌表,邪热通过汗液排出体外,达到泄热的目的。汗出则消耗津液,气随津泄,气化功能也会随之减弱。由于津液耗伤,气化不利,不能输津于口舌,会出现“口舌干燥,渴欲饮水”的症状。当津液不能气化输布于体表时,就会出现“虫行皮中”症状。因此,第196条“久虚”之人的体质基础可能属于气阴虚。这样的体质不能满足阳明经证津液气化的消耗,则气阴逐渐亏虚,化生无源,气化不利,就会出现“虫行皮中”的异常汗出。由于阳明邪热内蕴,气阴耗伤,又会出现“身热”“不恶寒反恶热”“口大渴”等症,脉象上也从白虎汤证的“浮滑”到白虎加人参汤证的“洪大”,逐渐变为“虚数”,从而印证仲景所言之“阳明”及“久虚”。

综上所述,第196条病机应当包括两个方面,一是阳明病邪热内蕴,二是素体薄弱,气阴不足,气化不利。

4 第196条病证治疗的立法选方

第196条同时存在邪热内蕴及气阴不足的病机,因此,该条涉及的病证应当兼顾邪热内蕴与气阴不足,以辛凉透热、益气养阴为治法。《伤寒论》中竹叶石膏汤可作为首选方。其在保留石膏辛寒散热的基础上,改知母为竹叶,去知母之苦寒,以固护久虚之人脾胃,以竹叶清轻协助透热除烦。人参、麦冬益气养阴,助气化。半夏和胃,助生化之源,兼具辛温之力,可防滋腻之品阻滞气机,脾胃得安,则津液自生。此外,后世王氏清暑益气汤亦为可选之方,其清散透热,滋阴益气,正合病机。

5 第196条深意探讨

5.1 理从《黄帝内经》,随证立法 《灵枢·营气》载:“营气之道,内谷为宝。谷入于胃,气传之肺,流溢于中,布散于外。”《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫。”营卫之气的化生根于阳明,水谷入胃,通过胃的腐熟转化为精微物质,再输布至五脏六腑、四肢百骸。《灵枢·决气》“上焦升发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛”即为营卫之气滋养周身的具体描述。营卫生化输布的功能在病理状态下可表现为人体气血津液向外发散、祛邪外出的汗出症状。汗出过程是动态的、连续的,气血津液的损耗也是渐行的、递进的。从白虎汤到白虎加人参汤,是气分证气血津液损耗的量变过程。从气分辛凉透热到腑实急下存阴,更是基于气血津液质变的选择。第196条“虫行皮中”描述了汗出这一动态过程,“虫行”本身具有动态属性,能反映气血津液的运动,也正是因为出现“虫行”,表明气化的过程仍有阻滞,未能畅达汗出。以证测机,再以机立法,根于气血津液的变化,用药自然有轻重的法度。

《黄帝内经》营卫生化输布理论始终贯穿仲景治病防病的全过程,不仅影响阳明病的治法治则,对营卫生化输布相关的汗证及汗法也意义重大。

5.2 阳明分型,虚证实存 第196条是阳明病篇中少有的被直接定为“虚”之病性的条文,其作为虚人所得的不典型阳明经证,与典型阳明经证存在差异。相较于治疗典型阳明经证的白虎汤和白虎加人参汤,第196条在治疗上更注重固护脾胃和气阴,在清热的力度上力求中病即止。

在阳明病篇中,仲景还提及不少较典型的阳明虚证,并为其确立明确的理法方药,如阳明虚寒证的吴茱萸汤、胃强脾弱证的麻子仁丸、津亏便结证的蜜煎方等。这些方证都与阳明本病白虎证和三承气汤证有明显不同,并不能完全归于“阳明之为病,胃家实是也”的范畴。

《黄帝内经》云:“人之所以汗出者,皆生于谷。”荣卫之气禀受水谷精微化生,脾胃作为人体水谷之海,与人体正气息息相关。历代医家多指出阳明具有多气多血的特点,并未强调阳明虚证的存在,以致许多初学者证见阳明,便行清泻之法,反而徒伤正气,终致坏病。阳明胃土本身有寒热虚实,病情的发展也会出现虚实转换,阳明病虽以“胃家实是也”作为主要的病变特点,但不能忽略阳明虚证的可能。第196条不仅明确了阳明虚证的存在,也为临床遣方用药提供了辨证思路,同时还体现了仲景“保胃气、存津液”的治疗思想。

5.3 细察秋毫,明辨差异 《伤寒论》对于相似症状的描述极为谨慎。以“出汗”为例,在《伤寒论》中便有“大汗出”“微微似汗出”“但头汗出”“汗出恶风”“虫行皮中”“如有物在皮中”等描述,这些不同的描述,除了反映病证之间存在的差别,也预示病机之间细微的差异和临证用药时各自的偏重。因此,我们在研习《伤寒论》时,必须细察秋毫,反复思忖,方能领会仲景深意,切不可妄下结论。

综上所述,第196条原文当为久虚之人出现的不典型阳明经证,其强调阳明虚证的存在,为临床治疗拓宽思路,同时体现仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证原则,不拘泥于典型阳明病的治法治方,而当谨守病机,辨证论治。