肝细胞癌的免疫检查点抑制剂和中医药治疗研究进展*

罗银冰 毛德文 谢燕恂 杨启贤 刘晓萍

1.广西中医药大学研究生院 (广西 南宁, 530000) 2.广西中医药大学第一附属医院肝病一区 3.丰顺县中医院

肝癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一, 2020年全球肝癌新发病例905 677例,死亡病例830 180例[1,2]。中国也是世界上受肝癌影响最严重的国家,全球约50%以上的新诊断病例和死亡病例发生在中国[3]。目前肝癌治疗方式包括手术治疗(肝切除术和肝移植术)、局部治疗(消融治疗和经动脉化疗栓塞)、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段。但由于肝癌起病隐匿,发展迅速,80%以上的患者确诊时已处于中晚期,治疗效果欠佳。因此,寻求更有效的肝癌治疗方式迫在眉睫,近年来免疫检查点抑制剂(ICIs)在临床治疗中预期良好,已经成为肝癌最有前途的治疗方法之一[4]。中医药在减缓肝癌病情进展、延长生命周期、改善患者的生存质量等方面有独特的优势。研究表明,中西医结合治疗可以提高中晚期肝癌患者获益率并改善肝功能[5]。本文就肝癌的ICIs及中医药治疗的研究进展作一综述,以期为未来提供新的抗癌治疗策略。

1 ICIs

免疫检查点是表达在免疫细胞表面的分子,是维持自身耐受性和防止正常组织自身免疫受损的重要机制之一。免疫系统的活动主要由T细胞介导,在肿瘤微环境中,T细胞通过表面受体识别抗原提呈细胞呈递的肿瘤抗原后被激活,进而产生抗肿瘤的免疫反应。免疫检查点的细胞表面分子可以刺激或抑制T细胞反应,肿瘤配体通过与免疫检查点分子相结合抑制T细胞反应,从而实现免疫逃脱[6,7]。免疫检查点抑制剂则主要通过阻断共抑制信号通路,促进免疫介导的肿瘤细胞消除,从而重新激活被抑制的T细胞和增强抗肿瘤免疫。肝脏作为免疫器官以及独特的肿瘤免疫抑制微环境,可以通过多种机制来实现免疫逃脱。研究表明,在肝癌的细胞组织和外周血运中,目前存在的肝癌免疫检查点主要有程序性死亡蛋白 -1(PD-1)及其配体(PD-L1)、细胞毒性 T 细胞相关抗原 4(CTLA-4)、T细胞免疫球蛋白-3(Tim-3)和淋巴细胞活化基因-3分子(LAG-3)等,它们可以使得T细胞表达上调,在肝癌的发展中起着重要作用[8]。

1.1 PD-1/PD-L1抑制剂 PD-1是一种跨膜蛋白,可以在不同的免疫细胞类型上表达,以CD8+T细胞为主,它可以通过调节T细胞活性、激活抗原特异性T细胞凋亡和抑制调节性T细胞凋亡,在抑制免疫应答和促进自我耐受方面发挥重要作用[9]。PD-1有PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC) 两个结合配体。PD-L1可以通过与PD-1相结合削弱效应T细胞活化,从而抑制抗肿瘤的免疫反应。相比之下,PD-L2的细胞类型表达较少,表达模式有限,这使得PD-L2成为癌症免疫治疗中关注较少的治疗靶点[10]。研究证实,肝癌患者的肿瘤组织中的CD8+T细胞和Kupffer细胞分别表达高水平的PD-1和PD-L1,二者相互作用,导致肝癌中T细胞功能障碍,抑制抗肿瘤的免疫反应[11]。因此,PD-1/PD-L1是肝癌进展的重要中介因子,是肝癌抗肿瘤治疗的重要靶点,可以通过其对应的ICIs来治疗肝癌。

纳武利尤单抗(Nivolumab)是一种人源免疫球蛋白IgG4单克隆抗体,可破坏PD-1免疫检查点信号,从而恢复效应T细胞的抗肿瘤作用。CheckMate 040临床试验表明在晚期肝癌患者在纳武利尤单抗剂量递增阶段及剂量扩大阶段显示出耐受性高,治疗相关的不良事件与剂量无关,具有可控的安全性。此外,剂量扩大期表现出持久的客观缓解,客观缓解率为15%～20%,中位生存期为15.6个月,肿瘤明显减少[12]。CheckMate-459 Ⅲ期临床研究中显示,纳武利尤单抗总生存期和安全性均高于索拉非尼(Sorafenib)[13]。以上结果显示纳武利尤单抗在晚期肝癌治疗中的有效性及安全性,基于此,FDA于2017年9月批准纳武利尤单抗用于晚期肝癌患者,将为纳武利尤单抗单药及联合用药治疗晚期肝癌患者提供了更多的临床依据。

帕博利珠单抗(Pembrolizumab)是一种IgG4/κ同型人源化单克隆抗体,可直接抑制PD-1与其配体PD-L1和PD-L2的结合。KENYOTE-240Ⅲ期临床试验结果显示,既往治疗过的亚洲晚期肝癌患者中帕博利珠单抗的客观缓解率和中位生存期均高于安慰剂组[14]。进一步证实帕博利珠单抗可作为索拉非尼治疗后晚期肝癌患者的二线用药。

卡瑞利珠单抗(Camrelizumab)是由中国研发针对PD-1的人源IgG4-kappa 单克隆抗体,已被证明可以阻断PD-1与PD-L1的结合,从而抑制肿瘤细胞的免疫逃逸。Ⅱ期临床试验(NCT02989922)证实卡瑞利珠单抗在进展期或既往全身治疗不耐受的晚期肝癌患者具有良好的疗效和和安全性[15]。卡瑞利珠单抗在晚期肝癌患者治疗中显示了抗肿瘤活性及安全性,提高了我国肝癌患者的生存和预后,是晚期肝癌中一种有价值的治疗选择。

替雷利珠单抗(Tislelizumab)是一种被专门设计用于去除Fc和铰链区,以最小化Fcγ受体与巨噬细胞相结合的人源化IgG4单抗。研究表明,Ⅱ期临床试验(NCT03419897)显示了替雷利珠单抗对既往接受过治疗的肝癌患者疗效良好。目前全球正在进行的Ⅲ期临床试验(RATIONALE301),旨在评估替雷利珠单抗对比索拉非尼治疗作为一线治疗不可切除肝癌患者的疗效和安全性[16],同时我国正在开展替雷利珠单抗联合仑伐替尼治疗肝癌的Ⅱ期临床试验(BGB-A317-211),二者研究的积极结果将有助于为不能切除的肝癌患者单药及联合用药治疗提供新视野,并提高肝癌ICIs的安全性和疗效性。

度伐利尤单抗(Durvulumab)、阿替利珠单抗(Atezolizumab)、阿维鲁单抗(Avelumab)是正在研究的抗PD-L1单抗,2017年针对度伐利尤单抗治疗肝细胞癌的Ⅰ/Ⅱ期试验(NCT01693562)证实了度伐利尤单抗可接受的安全性和有前景的抗肿瘤活性[17]。阿替利珠单克隆抗体目前主要与贝伐珠单克隆抗体联合用于肝癌的治疗,将在以后论述。阿维鲁单抗的Ⅱ期试验(NCT03389126)研究结果显示阿维鲁单抗对既往接受过索拉非尼治疗的肝癌患者具有良好的疗效和可耐受性[18]。由此可见,新型ICIs在肝癌治疗的应用前景值得期待。

1.2 CTLA-4抑制剂 CTLA-4,也称为CD152,是CD28的同源物,主要来源于CD4+和CD8+T细胞表达的糖蛋白,能够通过和抗原提呈细胞的CD80(B7-1)/CD86(B7-2)相结合,抑制T细胞功能。同时,CTLA-4也在调节性T(Treg)细胞膜上表达,并增强Treg活性和分化以抑制T细胞活化,介导肿瘤发生免疫逃逸,促进了癌症的发展[19]。因此,CTLA-4阻断剂通过抑制CTLA4与CD80/CD86的结合,恢复T细胞抗肿瘤的免疫功能。目前,CTLA-4抑制剂主要分为伊匹木单抗(Ipilimumab)和替西木单抗(Tremelimumab),目前单药治疗用于肝癌患者的临床研究主要为替西木单抗[20]。

替西木单抗是第一种用于治疗肝癌的CTLA-4抑制剂,一项非对照、多中心的Ⅱ期临床试验(NCT01008358)研究结果替西木单抗具有抗肿瘤和抗病毒作用[21]。伊匹木单抗作为另一种CTLA-4抑制剂,SAnGRO等[21]的研究结果显示了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗既往使用索拉非尼的HCC患者的有效性,表明伊匹木单抗在ICI联合疗法中显示出了治疗晚期肝癌的巨大潜力。

1.3 新型的免疫检查点抑制剂 新型的ICIs为肝癌的治疗提供了新的策略,目前研究的新型免疫检查点抑制剂主要包括Tim-3和LAG-3。Tim-3是在CT4+Th1和CD8+Tc1细胞表达的跨膜蛋白,与T细胞的衰竭有关。研究证实肝癌细胞中TIM-3表达的增加表明肝癌患者的预后差、肿瘤分级更高、生存期更短和复发概率更高,这些发现证实TIM-3的抗体可改善肝癌患者的总体生存率和提高治疗反应[22]。 目前,一项针对Tim-3抑制剂(TSR-022)联合PD-1抑制剂(TSR-042)治疗晚期肝癌的Ⅱ期临床试验(NCT03680508)正在开展[23]。LAG-3(又称CD223)可能是另一种非常有前途的免疫检查点,它是抑制T细胞活化和细胞因子分泌的共抑制受体,维持免疫稳态。研究表明,在肝癌的细胞组织中PD-L1与高密度的LAG-3组合显示最差的预后,因此,可以在肝癌的治疗中进行LAG-3联合PD-1/PD-L1抑制剂的临床试验。同时LAG-3调节抗肿瘤免疫反应与CTLA-4相似,最近开展了一项以LAG-3、PD-1和CTLA4的三种联合靶向治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床试验(NCT03459222),这可能是癌症治疗的一种新方式[24, 25],寻求更有效的治疗方案是HCC治疗不断追求的目标,Tim-3和LAG-3有望为肝癌的治疗带来新的突破。

1.4 ICIs联合使用 ICIs已显示出良好临床疗效,与ICIs单药治疗相比,ICIs联合治疗可提供更好的抗肿瘤作用。PD-1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂是两种ICIs联合治疗最常见的策略,基于Kang等[26]及Dong等[27]的研究结果在晚期肝癌患者治疗中良好的应用前景,目前伊匹木单抗、纳武利尤单抗和替西卡单抗、度伐利尤单抗联合疗法作为晚期肝癌的一线治疗已经进入Ⅲ期试验研究。同时,ICIs与抗 VEGF 药物联合使用具有显著疗效,二者可以通过重新编程肝癌中的肿瘤微环境来恢复和增强抗癌免疫力,IMbrave150试验开启了免疫联合靶向治疗的里程碑,使ICIs联合抗血管内皮生长药物成为研究热点[28]。此外,ICIs联合化疗、TACE、消融治疗等多种新策略和与其他靶点途径的联合正在研究中,并将在未来几年进行研究,以推进晚期肝癌的治疗模式[29]。

2 肝癌的中医诊疗概况

中医古籍中并无“肝细胞癌”病名,根据临床特征常将其归属于“肝积”“积聚”“肥气”“鼓胀”等疾病。现代医家在继承古代中医理论的基础上,对肝癌的病因病机进行了探索与创新。国医大师徐经世在“正气亏虚,邪之所凑”及“怒伤肝,喜伤心,思伤脾”的中医理论指导下认为肝癌的发展与人体正气强弱及情志相关,治疗上主张以扶正安中,疏肝健脾为大法[30]。国医大师周岱翰在肝气乘脾致脾气虚,肝郁化火伤阴致肝阴虚,肝肾精血同源致肾阴不足的基础上认为肝癌的病机以热、瘀、虚为特点,治疗以活血化瘀为主[31]。国医大师潘敏求认为正气不足为肝癌的主要病机,瘀毒为其致病关键,瘀、毒、虚贯穿于肝癌发病的全程,创立“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”之法治疗肝癌,在此法的基础上研发出了治疗肝癌的经验方“肝复方”及我国第一个治疗肝癌的中成药“肝复乐”[32]。历代医家对肝癌的认识各有侧重,概而析之,肝癌的的发生不外乎内外因,内因为正气亏虚,气血阴阳脏腑失调为肝癌发病的基础,外因则为外邪侵袭导致肝郁脾虚,癌毒内生,日久瘀结成癌。中医药作为肝癌的辅助治疗手段,在抑制癌细胞增殖、阻滞细胞周期及诱导细胞凋亡和自噬、抑制转移和血管生成、提高耐药性和调节免疫功能等方面起着重要的作用[33]。近年来,中医药治疗肝癌逐渐成为研究热点,尤其是中药单药或复方受到广大学者的关注。

2.1 单味中药 肝癌的中药治疗以补虚药、清热解毒药、活血化瘀药为主,目前使用频率较高的有白花蛇舌草、黄芪、半枝莲、白术、甘草、人参、柴胡、莪术、丹参、当归等[34];研究证明,白花蛇舌草的乙酸乙酯成分可以通过激活JNK/Nur77通路诱导肝癌细胞凋亡起到抗肿瘤和增强免疫的作用[35];黄芪的主要成分为黄芪多糖和黄芪甲苷,具有抗肿瘤作用,黄芪甲苷可以通过TLR4/NF-κB/STAT3信号通路调节巨噬细胞极化抑制肝癌进展,而黄芪多糖可以通过抑制肿瘤相关巨噬细胞M2 极化抑制小鼠肝细胞癌的进展[36,37];半枝莲在肝癌的治疗中起着关键作用,具有多靶点和多途径的特点,其中AURKB、CHEK1和NEK2可能是半枝莲治疗肝癌的潜在靶蛋白[38]。柴胡的主要成分为柴胡皂苷D能够抑制肝癌大鼠肿瘤发展,改善大鼠肝功能,调节免疫功能,提高抗肿瘤能力[39]。莪术通过肝癌中HIF-1α和p-STAT3(T705)信号通路之间的串扰抑制PD-L1的表达。因此,莪术可能代表一种有前途的先导化合物,用于开发新的靶向抗癌疗法[40]。一项针对食用人参治疗肝癌的荟萃分析结果显示人参作为补充剂给予健康受试者时,与降低肝癌发病率具有独立关系,当与化疗一起作为辅助治疗时,与降低癌症化疗相关的结果风险具有独立关系[41]。

2.2 中药复方 肝复方是国医大师潘敏求治疗肝癌的经验方,在临床治疗中颇有疗效,研究表明肝复方可以抑制小鼠瘤体改善肝组织的炎症浸润及肝功能,并能降低甲胎蛋白和血浆内毒素含量[42]。乔曦等[43]发现大柴胡汤通过调控p38 MAPK/IL-6/STAT3信号轴抑制肝癌发生发展;鳖甲煎丸不仅临床疗效显著,还可以通过参与调控Wnt/β-连环蛋白(Wnt/β-catenin)、炎症小体、核转录因子-κB(NF-κB)等信号通路来起到抗肿瘤和增强免疫的效果[44];邓哲等[45]发现薯蓣丸可通过促使HIF-1α的失活与p53的活化,改善线粒体结构损伤,从而抑制人肝癌裸鼠皮下移植瘤的生长,与顺铂联用后具有协同增效作用。此外,2021年原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识亦推荐肝复乐片、槐耳颗粒、复方斑蝥胶囊等中成药及华蟾素、舒肝宁、康艾等中药注射液可根据临床需求作为肝癌治疗的选择[46]。

2.3 肝癌的中西医联合治疗 中西医联合治疗可以显著提高治疗的有效性和安全性并改善患者的免疫功能,研究表明,中药成分可以增强CD8+T细胞和NK细胞的表达,促进CD4+T细胞、CD8+T淋巴细胞的浸润,抑制炎症,增强机体的抗肿瘤作用[47];杨妮等[48]总结了1例晚期肝癌并肺多发转移患者经中药联合免疫抑制剂及靶向药治疗后症状改善、生存期延长。郑超等[49]发现肝积方联合TACE治疗中晚期原发性肝癌,可延长生存期,改善患者术后不适症状并维持肝功能的相对稳定。王亮等[50]发现槐耳颗粒联合索拉非尼可显著提高晚期肝癌临床疗效,改善患者免疫功能,降低不良反应发生率,提升患者生活质量。

3 结语与展望

肝癌在我国的患病率高,全身治疗在很大程度上是无效的,预后较差。近年来免疫检查点抑制剂作为肝癌有前景的治疗方法逐渐成为研究热点,但由于免疫毒性高及个体应答率低,单一疗法治疗效果有限。因此,进一步寻找有效的抗肿瘤方法已然成为改善本病预后的关键,联合疗法或许将是未来肝癌治疗的重要策略,中医药在肝癌的治疗中具有多靶点、多途径的独特优势,包括抑制肿瘤的进展、减少不良反应和提高生存率等。ICIs或许可以推动中医药治疗肝癌相关靶点的研究进展,中医药亦可以减轻ICIs治疗后的毒副作用及增加治疗效果,有效联合中医药和免疫检查点抑制剂治疗肝癌值得进一步探究,这将为肝癌的治疗提供新思路。