基于“肝为气之治”理论探讨肝硬化全病程中医防治机理及实践*

谭梅傲 黄 祎 刘姝婉 王雅楠 刘华宝△

1.重庆市中医院肝病科 (重庆, 50000) 2.全国名中医刘华宝工作室

肝硬化是国家重大疑难疾病,由多种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生、肝变形、变硬而形成肝硬化。肝硬化见于中医的“积聚”“肝积”等病名,中医药在防治肝硬化等疑难病症治疗中发挥特有作用。全国名中医刘华宝基于多年临床经验,提出“肝为气之治”的中医创新理论。基于此理论,认为肝的气机失衡为肝硬化的核心病机,并总结凝练肝硬化的病机为:气机失畅、体用失调、肝络瘀阻,开发“扶木化纤汤”“消积软坚方”等协定方长期应用于临床实践中,疗效明显。本文总结全国名中医刘华宝教授团队学术思想与临床经验研究,以期提高中医对肝硬化的认识,中西医结合指导慢性肝病的精准治疗。

1 以“肝为气之治”为中心的气机燮理观

气是人体内运行不息的极精微物。在中医理论中:“肺为气之主,肾为气之根”已被广泛得到认可。而肝主疏泄,具有疏通、畅达全身气机的作用。《内经》谓:“肝主疏泄,又谓风气通于肝”。周学海在《读医随笔》中云:“肝者,贯阴阳,统血气……握升降之枢者也”。以上均点明了肝对全身的气机调达具有重要意义。

刘华宝基于其临证体会总结凝练出“肝为气之治”的概念。他提出:肝气在人体一身之气的升降出入运动中,具有治理、调节和制约气机的作用。临床所见肝病患者常伴胁肋胀痛、胸闷、嗳气、腹胀等气滞症状,也可见疲乏无力、胁下隐痛、情绪抑郁、寐差易惊、纳差等气虚症状,体现了肝在气机调和中的作用。具体而言,“肝为气之治”主要表现肝气具有调控自身以及五脏、六腑、气血津液等的运行。沈金鳌云:“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化”,强调了肝对五脏的作用。分而论之,肝能调节心,《名医杂著》曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。此心病先求于肝,清其源也”,指出肝气调达,能协助心气宣通,从而保证气血的正常运行[1]。肝燮理气机,有助于中焦气机升降,《血证论》曰“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”;叶天士云“肝为起病之源,胃为传病之所”[2]。对于肺,若肝的气机郁结,津液输布代谢障碍则停聚为痰为饮;疏泄太过,肝气亢奋,肝火上炎犯肺[3]。对于肾,《医学衷中参西录》中则云“盖以肾主闭藏,肝主疏泄,肾为二便之关,肝又为肾行气,兹因伏气之热”。由此可见,肝对五脏气机的调节作用。

2 “肝气机失衡”在肝硬化中的发病机制

肝硬化见于中医的“积聚”“肝积”等病名,酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发等因素,这些因素首先导致肝气机失衡,气机升发无序、进一步导致藏血失调、津液输布紊乱。而疾病进一步发展,导致气虚而血行滞缓,以致血瘀,可见脉络怒张,青筋暴露。病程日久,致使痰瘀互结,胶注不化,而成脾肿大。肝气机失衡不仅是肝硬化的初始病机,也贯穿了肝硬化的全病程,肝气机失衡,导致脾失疏泄,可见食欲降低、便溏、乏力等脾胃症状,不仅如此,还会导致脾失统血而见吐血、衄血,便血。肝肾同源,肝气机失衡,进一步损伤肝阴、肝血的相互化生,致使肝阴和肾阴无法相互滋养,致使肾阴受损,临床上也常见肝硬化患者常并发肾损伤[4]。此外,肝气机失衡,导致心阳不振,也可进一步导致心气推动无力,瘀阻心脉,临床上可见右心衰竭所致肝硬化。

3 肝硬化疾病全病程中医防治策略

3.1 “防重于治”的前瞻谋划

3.1.1 未病先防 肝硬化由多种原因引起的疾病,在疾病的初始阶段,阻滞疾病进展以达到治未病是防治肝硬化的重要手段。在我国,乙型肝炎病毒是导致肝硬化的主要原因。对于病毒性肝炎,“解毒驱邪、化瘀通络”是抑制病毒性肝炎进展为肝硬化的重要手段。而“解毒以驱邪”是最重要的主旨之一,刘华宝教授认为乙型肝炎病毒与中医“伏毒疫邪”病机相似,首先需根据病情判断邪毒的病位,如病毒深达厥阴可使用青蒿、鳖甲直入阴分、清热透络、引邪外出。而对于邪在半表半则可使用柴胡、黄芩驱邪外出,并配伍白花蛇舌草、垂盆草、夏枯草、鸡骨草、猫爪草、半枝莲、蒲公英、板蓝根等具有清热解毒,祛邪外出的药物。随着生活习惯的改变,全球脂肪肝所致肝硬化的发病率逐年增长,“热”是非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化的关键因素。《金匮要略》中记载“热之所过,血为之凝滞”。肝藏血,当热蕴营血,煎熬熏蒸,可致血涩不畅,加重肝瘀[5,6]。因此刘华宝教授注重实用虎杖、泽泻、荷叶、大黄等清热药物,并配伍山楂、绞股蓝、决明子、马齿苋等被实验证明有降脂功效的中药,以达到未病先防的目的。

3.1.2 肝脾传变 “防重于治”的前瞻谋划不仅在于未病先防,也在于既病防变,而肝脾的传变是肝硬化进展的主要原因之一。《金匮要略》云“见肝之病,知肝传脾”,点明了肝脾具有传变的关系。国医大师邓铁涛也曾指出,肝脾为病位,必以健脾益气,抑木扶土为总则。刘华宝教授也认为:肝、脾的关系要“先分虚实、次辨生克、再论辨治”,需根据肝硬化的不同阶段,处理肝脾的关系。如在肝硬化早期,肝气充足,常易致使气机紊乱,或气机郁结,横逆伤脾,此时肝旺脾虚,升降失职,宜选用莱菔子、木香、藿香、佩兰、砂仁、蔻仁等调理脾胃气机,神曲、生山楂等益胃消食。在肝硬化的早、中期,厥阴侵及阳明,日久留酿痰浊,湿热蕴结。而痰、湿、热最易伤脾胃,常症见多食善饥、恶心厌油、黏滞不爽、口干口苦、舌苔黄厚。常选用黄连、黄芩、木瓜、生石膏、薏苡仁清湿热,法半夏、茯芩、贝母化痰等。在肝硬化的中、晚期尤其是肝阴、肝血的不足是其主要的病机之一,而脾为后天之本,脾气的充足可进一步促进肝血的生成。刘华宝教授常配以补脾的药物,如生黄芪、白术、党参、茯苓、山药、太子参、五爪龙等益气健脾。若属脾寒,则可加用炒白术、附子、干姜等。

3.1.3 肝虚及肾 除了肝脾的传变,在肝硬化中,也常由肝病累及肾的变化。中医理论认为:肝肾同源,具有互相滋养之功。在肝病中,一方面,肝火过旺,易灼伤肾阴。另一方面,肝病日久,伴肝血亏虚,致使肝肾精血互生缺乏。因此,在肝硬化的患者中,即便病程尚未见明显肾阴虚症状,仍需酌加补肾之品,可达到防治肝肾阴虚、肝血耗伤,提前预防的效果。《张氏医通》曰:“气不耗,归精干肾而为精,精不泄,归精于肝而为清”,故此。对于肝硬化可见肾虚的患者需补肾精化血滋养肝阴。对于无明显肾阴肾阳偏虚的患者,可选用枸杞子、菟丝子、芡实、黄精等平补之品。而对于肾阴虚的患者,常选用熟地、旱莲草、黄精、金樱子、芡实、首乌藤、远志、玄参等。对于肾阳虚的患者,常选用仙茅、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、杜仲、肉桂、干姜、附片等。

3.2 制定多维度中医药防治策略 肝硬化的病因病机复杂,刘华宝教授认为:如果单一或者偏重某一方用药,将会顾此失彼,达不到防治效果,并延误肝硬化的治疗。因此,在肝硬化代偿期需根据肝硬化病因、病机多维度布局用药,还需根据肝纤维化期、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期动态管理。

3.2.1 以肝纤维化气机再衡定为主要诊疗策略 《内经》云:治肝病不越三法,辛散以理肝,酸泄以体肝,甘缓以益肝。其中“辛散以理肝”最为重要,这也与刘华宝教授提出的肝气机失衡是肝硬化的中心环节相契合。因此,以“燮理气机”为肝纤维化气机再衡定的主要诊疗策略,其中黄芪、防风为刘华宝教授的常用的组合。黄芪补气、生气,防风固气、息气,两者配合,既能补气又能防止肝气过盛。也可根据病情配伍辛散的药物,如升麻、柴胡、蝉蜕、僵蚕等中药。但刘华宝教授强调, 补肝气,宁可少补,不可过补。因为补气调气药的使用,有升发太过或耗竭肝阴之虞。因此,可配伍降肝之味有黄芩、大黄、猪苓和泽泻之等降肝药物。此外,青皮、陈皮、枳实的配伍也是“燮理气机”的中心药物,相对于黄芪、升麻等,青皮、陈皮、枳实具有理气疏肝,而不升肝的作用,对于辨证为肝郁气滞的肝硬化患者尤为适用。此外,理气药大多辛散,对于有出血倾向的患者,应酌情使用。

3.2.2 以养血调阴、滋阴柔肝为治疗基石 肝具有体阴而用阳的特点。肝的气机失衡是肝阳功能缺失的主要表现,而肝藏血本体为阴,当肝阴、肝血亏虚时,则体用失调。因此,养血调阴以达到滋阴柔肝护肝是治疗的基石。对于补肝血,刘华宝教授常选用当归、白芍、熟地、阿胶、枸杞、灵芝养血柔肝。其中,补血还需配伍川芎、当归等活血药使用。对于肝阴虚患者,刘华宝教授常遵循“酸甘化阴药”的治法,选用白芍、乌梅、山楂、酸枣仁、麦冬等。此外,《医学启源》中提到“肝苦急,急食甘以缓之”,因此,柏子仁、胡麻仁、南沙参、甘草等甘味药物也是柔肝法重要的方法之一。此外,肝阴不足,常兼有心神不灵,故可配伍琥珀、茯神等。不仅如此,如前所述,肝病常使用风药多有辛散偏燥之性,故临床上滋阴柔肝药,还可以抑制风药过燥。因此综合使用“酸甘并施法”可到达滋养、灌溉肝脏得目的。

3.2.3 以活血化瘀、软坚散结为通利关键 如果把肝比作一块干涸的土地,除了灌溉水液以滋肝柔肝外,还需疏通硬结的土地,因此,以活血化瘀、软坚散结对肝脏组织的再造也是必要的。刘华宝教授作为当代名中医不仅继承了传统中医理论知识,他还掌握了现代诊疗技术,进一步扩大了中医的诊疗范围,他认为肝硬化的“瘀”,不应只局限于血瘀、脉络瘀阻,西医所认识的肝内微循环障碍、肝内纤维组织的增生也是中医瘀的表现。因此,他常使用选用丹参、三棱、赤芍、郁金、当归、桃仁等品以活血化瘀,改善肝内微循环障碍,但是在临证用药时需注意活血药不能过猛使用,以免破血伤气。此外,清代名医叶天士提出久病在络,因肝硬化所致肋下痞块以及肝脏的变形、变硬,多为气滞血瘀积久入络,因此单用活血化瘀难以奏效,故刘华宝教授常选用应土鳖虫、水蛭、鳖甲等药。指的注意的是,刘华宝教授认为水蛭活血能力强,但对于其用法应谨慎,他常规使用2～4 g。此外“咸能软坚”理论将海浮石、昆布、海藻、牡蛎、海蛤壳、芒硝等咸味的软坚散结药归属于软坚药,以达到通利肝脏的作用。

3.3 探讨肝硬化失代偿诊疗难点 在中医的研究中,把握肝硬化失代偿期的病机,对于肝硬化的风险评估是有重要意义意的。上海中医药大学刘平教授提出肝硬化门静脉高压所致出血,要把握“凝血蕴里而不散”的病机[7],而刘华宝教授也认为对于肝硬化失代偿期,需根据失代偿期不同的表现,把握病机,分而论之,具体如下:

3.3.1 以清利湿热为解析肝病黄疸的重要焦点 湿热疫毒是导致黄疸的发生、进展主要病因,《金匮要略》指出: “黄家所得,从湿得之”。而肝为阳脏,常有郁热,肝病患者也常伴面黄、小便黄、口苦胁胀等肝经郁热的表现。湿与热焦灼是导致肝硬化黄疸的主要原因,而国医大师周仲瑛更是直接提出了“湿热瘀毒郁结”是肝硬化的基本病机之一的观点。对于黄疸,刘华宝教授认为:随着现代检测水平的提高,中医的辨证应与现代诊疗技术相结合。临床生化提示胆红素升高,病理提示胆管阻塞。很多患者虽无明显热象,可归为黄疸湿热范畴。这与关幼波教授提出的“微观辨证与宏观辨证”相契合。

在临证用药的过程中,以清热化瘀、利湿化浊为主要原则,而在临床中茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的经典方。茵陈蒿汤治疗黄疸的用药特点、配伍优势已被广泛论述。其中,茵陈可重用至90 g。而对大黄的使用则不可教条,需根据患者的体质、病情的轻重使用,以大便每天1～3次为宜。而当患者黄疸消退后,用量宜轻。刘华宝教授则提出:除茵陈外,茯苓、猪苓、车前子可利水、祛湿、排黄不伤正,其中茯苓通常可大剂量使用(30～60 g)。刘华宝教授还擅长使用桑白皮配伍白茅根以达到泄肺清利、清热利尿的作用。此外,利黄疸则也常用汗法,《金匮要略》说:“黄疸,脉浮者,当以汗解”。刘华宝教授也常酌情少量使用麻黄、桂枝、防风等发汗之品。

3.3.2 以补气活血利水为缓解肝硬化腹水的核心 历代名医曾对肝硬化腹水提出了不同的病机认识,如湿热论、火衰论、水裹气结血凝论等。中医认为肝硬化腹水的发生与气、血、水,与肝、脾、肺、肾三脏密不可分。气、血、水为鼓胀发病之重要病理因素,三者的关系在中医中多有表述。《黄帝内经》曰“气为血之帅,血为气之母”,《金匮要略》提及“血不利则为水”,当肝气机紊乱,血随气升;或久病气虚无力推动血运,血瘀阻滞,血脉闭阻。而当血脉闭阻,则进一步道中水液不能随血脉运行代谢,从而使水湿停留于内而发生肿胀。因此,针对肝硬化腹水,他常使用补气活血药,如黄芪、当归等,尤其是对于气虚严重则,常君药中重用生黄芪至120 g,以补气扶正以帅血行,利湿而消肿的作用。对于利水,他常把握肺、脾、肾三脏,肺为水之上源,肾主水、司小便,脾运化水湿,因此在对肝硬化腹水的治疗中,可使用葶苈子开宣肺气、利小便,猪苓、泽泻等归肾经的药物利水渗湿,另外使用补脾药物,不仅运气利水,也可有助于恢复脾胃功能。而在肝硬化腹水的治疗中,刘华宝教授遵循关幼波的想法,切勿大剂量使用峻下利水的药物,扬汤止沸,肝硬化腹水的治疗应遵循“衰其大半而止”的原则。其中,水为至阴,利水过多恐伤阴津,在利水的同时,也需考虑使用沙参、麦冬等滋阴药物。

3.3.3 以化痰开窍醒神为干预肝性脑病的手段 肝硬化致肝病脑病患者,一般患病既久,肝脾运化失司,痰湿内生,痰随火升蒙闭清窍,故时发迷糊。其痰湿蒙窍为标,肝肾阴虚为本虚,治以化痰开窍、补肾宁心,标本兼顾。使用黄芪、当归、白芍、枣仁、百合补气血,养心阴,配以藿香、菖蒲、郁金、远志、橘红同用,芳香化浊,除痰解毒,清心开窍,配合羚羊角粉、琥珀清肝热,安神化瘀,使之阴血渐充,痰热涤除。

4 把风险评估作为肝硬化失代偿管理的第一道防线,以“多学科协作”构建肝硬化慢病管理模式

对于肝硬化患者,应把风险评估作为管理的第一道防线,有研究显示:白细胞计数升高、血细胞容积下降、纤维蛋白原下降、累及肠系膜上静脉血栓是肝硬化门静脉血栓患者并发消化道出血的独立危险因素[8]。而血清壳多糖酶3样蛋白、肝静脉压力梯度是肝硬化失代偿有价值的指标[9]。评估和随访这些指标对疾病具有重要的预警作用。

中医讲究“整体观”,肝硬化的发生、发展也是复杂的,因此应构建一个多学科协作的慢性管理模式对于肝硬化患者的管理十分重要。肝在中医中属于情志之官,而肝主情志。《丹溪心法·六郁》:“气血冲和,百病不生,有一怫郁,诸病生焉,人身诸病,多生于郁”。而肝硬化的患者也常合并抑郁症。对于肝气郁结的患者,因络气不和常搭配疏肝药物。刘华宝教授常选用香附、郁金、合欢花、远志、玫瑰花、佛手、川楝子。对于肝郁日久,气机阻滞难消者,常推荐使用辛香温缓通法,搭配降香、茴香等,建议与心理科联合门诊诊疗。而对于肝硬化晚期的患者,常合并营养不良、肌少症等,关注甘油三酯、前白蛋白等营养相关指标,也能促进自发性细菌性腹膜炎的发现,建议与营养科的协作也是必要的[10]。肝硬化患者常合并骨质疏松,雌激素灭活、硬化蛋白等都是导致骨质疏松的原因,因此,与骨科的协作也是重要的[11]。由于肝硬化病程长和依从性等因素,利用移动网络技术建立医疗信息档案,随时监测,提醒患者随诊[12]。