“肝为气之治”理论论治肝癌的思路*

黄 祎 刘华宝

重庆市中医院肝病科 (重庆, 400021)

原发性肝癌包括肝细胞癌(HCC)和肝内胆管细胞癌,全球每年新患病者高达85.4万,我国每年约38.3万人因HCC死亡,占全球HCC死亡的51%[1]。刘华宝教授为第二届全国名中医,研读经典,广采近百位大家学术思想,在长期大量的临证实践经验中发现,中医药治疗肝癌疗效确切,尤其在延长患者生存期、提高生存质量,降低肿瘤发生风险、预防术后复发中效用明显。本文阐述刘华宝教授在临床经验基础上整理提炼的肝癌中医诊治思路。

1 肝癌的中医致病特点

1.1 癌毒初生 现代医学认为肝癌是炎症相关肿瘤,研究认为90%的原发性肝癌由慢性肝损害发展而来,如典型的肝炎三部曲“慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌”[2]。肝癌发生发展与炎性微环境和肿瘤细胞之间所引起的炎性反应密切相关,引起肝脏急慢性炎症的因素包括病毒感染、自身免疫性损伤、药物性损伤、代谢性损伤等。原发性肝癌属于中医“积聚”“肝积”范畴,刘华宝教授认为伏邪疫毒、酒毒、先天不足是导致癌毒初生的主要原因。

1.2 伏邪疫毒 《中医大辞典》:伏邪者,指藏于体内而不立即发病的病邪。有七情内伤、饮食劳倦及胎毒等内因和外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火等外因引发伏于体内之邪,日久而化毒,耗伤正气,人体脏器逐渐受到侵犯,症状逐渐显现出来。总体来说,无论外邪还是内邪均可导致人体阴阳失衡,气血亏虚而诱发伏邪,形成肿瘤。

1.3 酒毒 中医认为酒为水谷之精气,湿热之品,味甘、苦辛、性湿,其气剽悍而有大毒。《内经》论“酒性苦热”。长期大量饮酒造成酒毒湿热之邪内蕴不解,一则损伤脾胃而不运,酿湿成痰;一则阻碍气机,而成肝郁之证,气血运行不畅,脉络瘀阻。最终导致肝脾功能失调,气、湿、痰、水、血内停腹中,结为有形之邪,酿生癌毒。

1.4 先天不足 肿瘤存在基因易感性,中医认为是由先天不足,“虚损生积”。肾中所藏之精,禀受于父母的先天之精。先天不足,当脏腑气血亏虚于内,遇外邪侵袭,或情志失调,或劳力外伤等病理因素,正邪交争,毒瘀蕴于体内,形成肝癌。如《诸病源候论·积聚病诸候》所言:“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去 ,乃成积聚”。

2 癌毒长成

2.1 耗损阴阳 肝之阴血与阳气相互依存。癌毒瘀结日久亦会耗伤肝气,加之存在些许医者习用攻伐之品,克伐肝之阳气。癌毒瘀结盘踞耗伤肝之阴血,肝肾虚损;肝胆湿热之邪蕴久,化燥伤阴。而肝脏阴血亏耗必然导致阳气功能的衰退,肝脏阳气不足,“阳化气,阴成形”,导致肝内阴血凝滞,促进癌毒留置生长。

2.2 母病及子,子盗母气,相侮肺金 肝与肾互为母子关系,肝与肾主要是藏血与藏精的关系。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互生。肝血须要依赖肾精的滋养生化,肾精又须肝血化精不断地补充,两者相互依存,相互资生。若肾阴不足、肝失滋养,“水不涵木”可引起肝阴不足、肝阳偏亢的症状;反之,肝阳久亢,消灼阴精,亦可加重肾阴虚损。在肝癌,邪正斗争、正气的盛衰变化是影响肿瘤转移的重要因素,邪正斗争的结果决定肿瘤转移与否,还与肿瘤转移的速度和预后有关。肾气亏虚,肝脏癌毒炽盛,子盗母气,肿瘤向肾上腺转移,肾主骨,因此也可能会存在骨转移[3]。

在五行生克中,肝属木,肺属金,肝肺属于金木相克、所胜所不胜关系,在生理功能方面,肝与肺的关系主要表现在气机升降方面,《临证指南医案》:“肝从左而升,肺从右而降”。肝气升动,肺气肃降,共同维持全身气机的升降平衡。在肝癌的病理中,由于浊毒、瘀血、痰湿等各种原因影响人体气机升降,如肝气升发太过或不足,导致肝脾肺气机升降失常,则变生诸多病证。病邪也可从所克脏器传来,这是按反侮规律传变,《难经》称为“逆传”。因此临床可见肺转移,出现咳嗽、气喘、乏力、纳差、倦怠、腹泻等症状。

2.3 肝脾两脏一体 我们前期从中医理论中肝脾生理功能和特性探讨“肝脾两脏一体”的理论内涵[4]。《黄帝内经》中主要以生克制化关系解释肝脾两脏生理内在关系,张仲景以虚实关系阐述其病理的论治原则,从不同角度说明肝脾在机体中相辅相成的作用。《经脉别论》篇第二十一:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……”。中医理论中,肝主疏泄,脾主运化升清,肝脏可以影响脾胃运化功能。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾”。脾主运化和主升清的功能在现代医学属于肝脏合成及转化的功能,譬如肝脏为最大的消化腺,消化酶大多为肝脏合成,肠道微生态环境也会导致肝脏结构变化,因此在运化水谷精微方面,能体现“肝脾两脏一体”。肝主藏血而脾主统血,在现代医学中肝脾两脏都可以调节血液循环量和防止出血。肝脾两脏在功能上的交集难以截然分开,肝脾两脏一体是客观存在。

原发性肝癌多由外感邪气、情志内伤、饮食不节、先天不足等导致肝脾功能失调,寒凝、气结、毒瘀等结于腹中而成。虽然是肝脏恶性肿瘤,但是因肝脾功能失调所致,肝脾一体治疗贯穿于肝癌治疗的始终。

2.4 肝为气之治 “肝为气之治”,即肝气在人体一身之气的升降出入运动中具有治理、调节和制约的作用。通过肝气对全身之气、脏腑经络之气、气血津液等治理、调节和制约作用深入探讨,明确肝主疏泄、调畅气机和肝主升发、体阴用阳的功能和特性在人体气机升降出入运动中起主导作用[5]。刘华宝教授认为,气机失调是肝癌发生的首要环节和关键因素。肝失疏泄无以调畅气机,肝脏气机紊乱,脏腑功能失调,导致精血津液运行障碍,痰饮、水湿、血瘀等浊邪随之生成,久之不愈郁而发热进展为浊毒内蕴脏腑,反过来又加重肝体受损,如此恶性循环,最终形成肝体用失调的结局。

3 肝癌的治则治法

肝癌的中医致病因素可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌,在此基础上,刘华宝教授拟定了基本的治则治法。

3.1 燮理体用

3.1.1 肝脾同调,燮理阴阳 “燮理阴阳”出自《尚书·周官》,“立太师,太傅,太保。兹惟三公,论道经邦,燮理阴阳”,原意是指治理国家的策略和方法。疾病治疗则要求“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。癌毒可致肝之阴血与阳气的平衡失常,国医大师李士懋认为,肝阳馁弱则见乏力、纳差、腹胀、腹泻等脏寒证,阳郁化火则见口干、口渴、吐酸、便秘等郁热证。因此,燮理阴阳之功效可从《内经》“阳化气,阴成形”理论考虑。阴之消潜收敛不足即是阴成形太过,故而生长失序形成“死肌”“恶肉”;脏腑阳气升发不足,痰瘀毒等病理产物内生。阳化气不足与阴成形太过相互影响,即是阴阳失和,进一步加剧恶性肿瘤生长。治疗肿瘤的途径是调和阴阳,使机体恢复“阳化气,阴成形”之平衡。刘华宝教授认为肝癌的治疗亦应在温补肝脏的基础上寒温并用,燮理阴阳。

3.1.2 燮理气机 气是构成人体的基本元素,气化是气、血、精、津液之间相互转化的原动力,肝气的治理、调节和制约作用出现异常,那么气、血、精、津液的生成输布就会发生异常,体内应运而生的就会出现湿、热、瘀、毒等病理产物,进而出现微环境失调,导致肝癌的发生。刘师认为气药主要是补益、调整疏通,就像用钥匙开锁一样,药若对证,似钥锁相配,一拨即应;若肝气虚损,补益太过,用量太大,亦可造成耗损脏器气血。因此刘师治疗肝癌的处方中气药药量较轻,尤其是行散之药,剂量大多在10 g以下,看起来轻描淡写,但轻清灵巧,常有意想不到之功[6]。

3.2 清解癌毒 《仁斋直指附遗方论》指出:“癌者颗颗累积,热毒深藏”。明代医家李中梓在《医宗必读》指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补”。因此清解癌毒的药物在疾病早期使用量大,更加峻猛。

刘华宝教授除使用半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌药物,更擅于使用动物类解毒药物全虫、蜈蚣、土鳖虫、红豆杉、壁虎、蟾蜍,尤其擅用“五毒”。全蝎辛,平,有毒,归肝经。主要攻毒散结、通络止痛,现代药理研究表明其不仅对人肝癌细胞的生长均有较高的抑制作用,还能提高机体自身的免疫功能。蜈蚣为常用药材,性温,味辛,有毒,具有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛之功能,在临床上多用于治疗肝癌等多种癌症。蟾酥性味甘辛、温、有毒,具有破瘕结、行水气、解毒、杀虫、定痛的功效。现代药理学研究表明,其具有强心、抗肿瘤、局麻、镇痛、抗炎等多种作用。蟾酥一般副作用较大,主要是呕吐、腹泻,个别患者会出现心律失常等不良反应,一般在使用时从小剂量开始。壁虎,性味咸,寒,有小毒,祛风定惊,散结解毒。《本草汇言》:“病后血虚气弱,非关风痰风毒所感者,宜斟酌用之”。有多项药理研究结果与临床实践证实,壁虎具有良好的抗肿瘤功能。金钱白花蛇,味甘、咸,性温,有毒,祛风通络,定惊止痉。蕲蛇性味甘、咸,温,有毒,归肝经,具有祛风湿、散风寒、舒筋活络等药效。这些动物类药物都具有一定的毒性,长期应用恐出现蓄积效应,在治疗过程中应密切监测患者肝肾功能变化,同时根据患者的证候调整剂量。

3.3 和络逐瘀 肝癌在中医属于“积聚”范畴,其基本病机为气机阻滞,瘀血内结。本病初起,气滞血瘀,邪气壅实,正气未虚,病理性质多属实;积聚日久,病势较深,正气耗伤,可转为虚实夹杂之证。病至后期,气血衰少,体质羸弱,则以正虚为主。对于病因古代无“嗜肝病毒”和“免疫损伤”之认识,但从辨证角度考虑,在这些因素上发展起来的肝癌多有“虚”“瘀”夹杂之特点,需要在对因治疗的同时兼顾到“久病必虚”和“久病必瘀”,权衡“补虚”和“化瘀”的比例。从病机来看,和络逐瘀贯穿肝癌的治疗。刘师对于瘀血分为轻中重三度,化积从轻中重三剂。瘀血轻症,常予苏木、瞿麦、桃仁、丹参、鸡血藤、土鳖虫等;软肝汤为化瘀中剂,方用生大黄、桃仁、土元、 丹参、甲珠、鳖甲、黄芪、白术、党参;瘀血重症者,可予化瘀重剂如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等[7]。但不同于肝硬化的治疗,因恐导致化瘀药物邪毒扩散,因此在肝癌治疗过程中扶正尤为重要。运用五行制化补益脏腑精气,用药上注重“先安未受邪之地”,预防“母病及子,子盗母气”癌毒扩展,配合解毒抗癌药物,既能攻坚破积,又能预防转移。

总之,刘华宝教授认为癌毒初生、癌毒长成是肝癌的致病特点,临证以燮理体用、清解癌毒、和络逐瘀为中医治则,体现出整体辨证、局部辨病、精准辨药的治疗肝癌的特点。