胡世平教授基于“肝体阴而用阳”理论探讨肝癌治疗思路*

刘博文 李晓斌 马贵萍 仪 凡 刘长英 李 峰 庞 旭 胡世平△

1.北京中医药大学深圳医院(龙岗) (广东 深圳, 518172) 2.北京中医药大学 3.北京市昌平区中西医结合医院

在中医古代文献中,并未确切提到肝癌这一病名,众多中医学者根据肝癌临床所表现的纳差、腹胀、肝区疼痛、消瘦等症,将其归属于“肝积”“癥瘕”“积聚”等范畴[1,2]。关于肝癌的病因病机认识,《诸病源候论·积聚病诸侯》曾阐述为:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也”。考究经文释义,大抵肝癌的病因病机为内外因合病所致,一者正气亏虚,二者邪气侵袭[3]。胡世平教授致力于肝癌的研究已久,积累了丰富经验。胡世平教授认为,肝癌的发生及转移主要病因病机应归咎于肝体用俱损。现分述如下。

1 “肝体阴而用阳”理论浅识

“肝体阴而用阳”理论源自清代叶天士。《临证指南医案·肝风》记载:“故肝为风木之脏, 因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动、主升,主赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质得为柔和之体,遂其调达畅茂之性,何病之有”。依据中医学肝脏的生理病理特性,叶天士将肝的生理功能和病理变化归纳为“体阴而用阳”。一般而言,肝体阴的含义应包括四个方面。就肝脏的部位而言,其位于腰以下,为下焦,故为阴。如《灵枢·阴阳系日月》提到:“腰以上者为阳,腰以下者为阴。其于五藏也;心为阳中之太阳,肺为阳中之少阴,肝为阴中之少阳……”又《温病条辨·卷二·中焦篇》云:“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也”。其次,从脏腑表里及藏泄功能看,肝脏属里,主藏精气而不泻,故为阴。《灵枢·寿夭刚柔篇第六》曰:“在内者,五脏为阴,六腑为阳”。《素问·五藏别论》言:“所谓五藏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六府者,传化物而不藏,故实而不能满也”。再者,就脏腑功能而论,肝主藏血,血为阴,故属阴。《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”。此外,从肝的病理表现多见阴虚与血虚。《素问·五脏生成》言:“人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。当肝血或肝阴不充,则多见视物模糊、行走不利、手指屈伸受限等表现。肝用阳的内涵,集中表现为生理表现与病理变化。生理方面,《格致余论·阳有余阴不足论》言:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。肝主疏泄,具升发之性,为将军之官,寄龙相之威,相火为阳,温养诸脏,故以阳为用。《证治心传·卷一·胸胁腹痛肝胃气逆辨》曰:“夫肝体固赖阴血为养,而其所以为将军之性,寄龙相之威者,以真阳之为本也”。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。病理方面,肝疏泄不及,气机郁滞,木火炽盛,甚则引动肝风;肝疏泄太过,木气升动,肝阳易亢,临床多出现头晕、目眩、肢体抽搐及震颤等表现,其性属动,故亦为阳。

2 病机认识

2.1 肝阳不化气,阴盛体为积 《灵枢·百病始生》记载:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也”。具体积证的产生机理,《灵枢·百病始生》阐释为:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。总结《内经》原文对肝癌的认识可以发现,肝癌的始发因素是因感受寒邪所致,盖寒气伤阳,阳气虚馁,温煦失司,气血凝滞,津液停聚,故著而为积。一方面指出寒邪伤阳导致阳虚是肝癌发生的前提基础[4],另一方面则强调肝体留为积与气血凝滞、津液停聚有关。如《重订严氏济生方》对肝阳虚所致的肝癌表现概括为:“方其虚也,虚则生寒,寒则苦胁下坚胀……此虚寒之候也”。又《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形”。阳气具有气化、温煦、推动之性,为人体新陈代谢的原动力。阴性静而善凝聚,故能成形。虽然“肝阳常有余,肝阴常不足”之说由来已久,但由于肝以疏泄为职,其用为阳,用阳其势必微,况且现代临床针对肝癌的治疗喜清热解毒药进一步败损肝阳,使阴积更盛[5]。因此,肝癌发生的本质应为阳气不足、阴寒积聚[6,7]。《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》:“喜怒不适,饮食不节,寒温不时,邪气胜之,积聚已留”。若情志失调、食寒饮冷、寒邪侵袭以及起居不时,肝阳受损,其用无能,初以疏泄失司为要,肝阳郁而不达,即肝气郁滞,全身气机升降乖戾,不能助血运,则脉道瘀滞;不能行津液,则水道受阻。继之阳消阴长突出,即肝阳不化气,阴盛为积。诚如《灵枢·刺节真邪》云:“已有所结,气归之,津液留之,邪气中之,凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤,以手按之坚”。桑秀秀等[8]研究发现,乙型肝炎相关性肝癌患者体质类型分布中,阳虚质最多。肝阳虚,肝用废,阴积实,肝癌生。可见,肝阳不化气,阴盛为积是肝癌发生的根本原因。

2.2 伏阳以促长,亢则变转移 《素问·阴阳应象大论》云:“阳生阴长”。上文已述,肝癌发生的初始阶段以肝阳不化气阴盛体为积为主,肝癌的进展与转移同样与肝阳失用密切相关。肝癌进展阶段,由于肝阳不用,郁而不达,精微不化,浊邪内生,肝阳被阴邪所困,继而伏而蓄积。《素问·生气通天论》言:“阳气当隔,隔者当泻”。阳气郁遏伏积,生理之化气功能转为病理之贼火,其所生化长养之能与阴积邪实相伍,同恶相济,不断充养阴盛之积,因而促使肝癌进展加重。《灵枢·百病始生》记载:“是故虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,则传舍于络脉,……留而不去,则传舍于经……或着孙脉,若着络脉,或着经脉,或着俞脉,或着于伏冲之脉,或着于膂筋,或着于肠胃之募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论”。《内经》最早记载了肿瘤的转移,并且对肿瘤转移的病因病机认识为虚邪贼风侵袭人体、留而不去所致。《素问·六微旨大论》言:“亢则害,承乃制”。肝阳伏郁,蓄积日久,留而不去,长养痰湿浊毒瘀血阴瘤之体,至伏郁之肝阳亢盛,肿瘤无制,则癌毒浸淫泛滥脏腑四肢百骸。可见肿瘤具有“体阴而用阳”的特点,其借病理之肝阳以促生,至其亢盛而转移[9,10]。

综上,肝癌发生的初始阶段以肝阳不用、阴积留滞为主,主要病理表现为机体气血津液郁滞不通,如滞于两胁,则肝区胀闷隐痛不适;阻于肠胃,则纳差脘腹不舒;碍于筋络,则肢体懈惰乏力。肝癌进展及危重期,则以肝阳蓄积妄动、阴盛体虚为要,因肝阳化火无制可见潮热盗汗,又因壮火食气可现消瘦神疲;因阴盛体虚,生理之阳败损,故多畏寒怕冷。因此,针对肝癌的治疗,应审视其发生发展中阳用与阴积的动态变化之机分而治之,从而达到“阴平阳秘,精神乃治”的治疗效果。

3 治疗思路

3.1 扶阳以运枢,抑阴防生长 《医理真传》云:“可知阳者阴之主也,阳气流通,阴气无滞”。郑钦安认为阴阳的从属关系为阳主阴从,并依此提出治疗疾病“首重扶阳”的学术思想[11]。张景岳亦在《类经附翼·大宝论》强调:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳”。显然,阳气为人体生命活动的基础和根本。由于肝以阳为用,又禀一阳之气升,为弱阳,又主疏泄,因此肝阳常不足。肝阳不足,郁而不展,其犯在肺,则升降之枢紊乱;其乱在脾,则生化之枢衰败;其侵于胆,则出入之枢壅塞。是故,气血不调,津液不化,阻于脉道,留于经络,盘踞藏匿阴晦之地,凝而成积,则肝癌始作矣。基于此认识,胡世平教授提出扶阳以运枢、抑阴防生长的治疗思路。扶阳则肝用得权,疏泄有序,生化得常;运枢则阴滞得消,阳道得利,脏腑安和。临证遣方用药,胡世平教授喜用小柴胡汤加黄芪进行化裁。《伤寒论》第230条云:“阳明病,……可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和”。小柴胡汤具有疏肝和胃之功、运枢推陈致新之能[12]。《医学衷中参西录》云:“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝原有同气相求之妙用……用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主”。黄芪味甘性温,为补肝气益肝阳要药[13,14]。与小柴胡汤合而用之,前者扶阳助肝用,后者运枢消阴滞,师出有名,攻无不克。实验研究证实,早期应用扶阳运枢抑阴法治疗肝癌能够有效减少癌细胞增殖,延缓肿瘤进展[15]。在一项中医体质类型与原发性肝癌TNM分期及Okuda分期的相关性研究中也发现,TNM及Okuda分期早期患者气虚质和阳虚质较突出[16],这说明肝癌早期肝气虚及肝阳虚广泛存在,重视早期扶阳可截断肿瘤进展。

3.2 损阳以隔传,培元助体健

《医宗必读·积聚》道:“中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补”。肝癌进展及转移期,是肝阳不化气,蓄积亢而害的病理转变,同时也是癌毒败损机体,肝体不足,正气虚甚的病理状态。此阶段应以祛邪扶正、攻补兼施为治疗原则[17],治以清热凉血解毒,补益肝体培元。盖清热则亢阳除,亢阳败故阴不长;凉血则阴积消,阴积去故阳道利;解毒则癌窠损,癌窠灭则生机展;培元则肝体健,肝体充故用为常。如此,清其源,利其道,展其机,培其元,肝癌不转不复。胡世平教授针对此期喜用柴胡、茵陈,引药入窠,兼以清热遏阳;又以垂盆草、山豆根解毒,且山豆根以毒攻毒[18];白芍、赤芍、丹参凉血化瘀,茯苓健脾化痰,四味药清理瘀滞之阴邪,以利肝用。《素问·至真要大论》曰:“坚者削之”。《临证指南医案·积聚》记载:“初为气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物松透病根”。临证之时,胡世平教授常用鳖甲、僵蚕、地龙等虫类药,一者软坚散结,二者除肿瘤藏匿盘踞之地。《医宗必读·总论证治》言:“按积之成也,正气不足而后邪气踞之”。肝癌进展至中晚期,正气虚甚,祛邪时应兼顾扶正,正胜则邪怯。扶正时,胡世平教授以黄芪补肝气,枸杞养肝阴,白芍柔肝体。同时因“乙癸同源”,补肾即可生髓成肝[19],常加用补肾药,如熟地、黄精、女贞子等。

4 结语

中医药防治肝癌具有多靶点、多通路的优势[20],因此,积极探求肝癌的发生发展及转复的更深层次病因病机及防治具有重要的临床意义。本文通过对中医“肝体阴而用阳”的理论进行解析,同时结合胡世平教授对肝癌病因病机及治疗思路的认识进行阐释和总结,提出肝癌的初始发病阶段是肝阳不化气、阴盛留为积,发展及转移阶段是伏阳以促长、亢则变转移。胡世平教授针对病机给予阶段性治疗,提出扶阳以运枢、抑阴防生长、损阳以隔传、培元助体健的治疗大法,期望能够为肝癌的临床治疗提供有效借鉴和理论指导。