基于中医“动静观”浅谈肝硬化腹水用药思路*

李 森 马素平 郝尧坤

1.河南中医药大学第一临床医学院 (河南 郑州, 450000) 2.河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科

中医学认为人体是一个运动着的有机整体,生命的产生与气化密切相关。《素问·六微旨大论》曰 “成败倚伏生乎动,动而不巳则变矣。……不生不化,静之期也”[1],即人的生命活动是阴阳在运动中取得统一的过程。动属阳、静属阴,世界万物的生存衰老、死亡均是动静决定的。人体处于动静平衡之中,机体内外环境的动态平衡失调则出现各种疾病。因此,在人体病理的变化中,由于证的动静不同,其治法也会随之改变,有动有静。肝硬化腹水就是阴阳失调、动静失衡的典型表现,其病机总属阴阳失衡、本虚标实,是肝硬化失代偿期最常见的临床表现,中医治疗肝硬化腹水时,根据虚实不同选用不同的治疗方法。标实为主时,治疗以祛邪为主,根据气滞、血瘀、水停之轻重,分别侧重于理气、活血、祛湿利水或暂用逐水之法,同时配合疏肝健脾之品;若是本虚为主,则治疗以补虚为要,根据阴阳不同,采用温补脾肾或滋养肝肾之法,同时配合行气活血利水之药,均能体现“动静观”的思想。因此,肝硬化腹水用药有动静之别在于其病机有阴阳、动静之分,本文立足于“动静观”理论,探讨肝硬化腹水的用药思路。

1 “动静观”在中医学中的体现

中医学的理论基础离不开“阴”、“阳”,《素问·阴阳应象大论》曰“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”。就动静而言,《素问·至真要大论》曰“静者为阴,动者为阳”。阴阳相互制约、消长,动与静取得统一,则称为“阴平阳秘”。

阴阳的消长平衡,是动、静相互作用的过程,其中动是绝对的,《素问·天元纪大论》曰“欲知天地之阴阳者,应天之气,动而不息,故五岁而右迁,应地之气,静而守位,故六期而环会,动静相召,上下相临,阴阳相错而变由生也”。论述了生命的活动恒动性。朱丹溪认为“太极动而生阳,静而生阴,阳动而变,阴静而合……天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动”[2]。而静是相对的,对人体阴精物质有推动作用,动而不息,与此同时,气还有固摄作用,其对血津液等液态物质具有防止其无故流失的约束力,表现了静的一面[3]。总之,生命有了动静的协调,便有了生长化收藏和生长壮老已。

“动静观”随阴阳学说贯穿在中医学理论体系的各个方面。中药也有体现了“动静观”的动静药性理论。明代医家张景岳提出药物动静属性,后世医家加以发展,当代医家通过归纳总结将其作为独立出来的处方用药理论。张景岳在其所著《景岳全书·传忠录》载:“药有阴阳,性动而走为阳,性静而守为阴”[4]。

动静药性理论与常用的传统中药药性理论如“四气五味”“升降浮沉”之间有相通之处,是从不同认知角度阐述药性。温热者多为动,而寒凉者多为静是从“四气”分动静;辛味多动,酸、甘、苦、咸多静,是从“五味”论动静;升浮者多动,沉降者多静,是从“升降浮沉”分动静;以扶正祛邪分动静,则祛邪者为动,扶正者为静;以药物功效分动静,则化痰、祛湿、行气、活血等为动,养血、生津、滋阴、益气等为静[5]。近代著名医家岳美中先生则提出“用药需动静结合”的观点,他认为“在组剂处方中,用静药,佐以动药,用动药,佐以静药,动静结合,常可收到好的效果”[6]。

在常见的用药中,也有动静结合的体现,如生地与细辛、熟地与砂仁、薄荷与五味子都是以静制动,以动促阴的体现。即所谓“动用静药,静用动药,以静制动,以动通静”。由此可见,“动静观”辨证论治的思想源远流长,把握动静之间的关系,不仅有助于我们诊断疾病,也可以指导我们如何遣方用药来治疗疾病。

2 “动静观”与肝硬化腹水的联系

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症, 是肝硬化失代偿期突出的临床表现之一[7],肝硬化患者发生腹水的概率约为67%,1年后病死率约为15%,5年病死率约为44%[8]。

肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴,临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证[9]。肝硬化腹水总属本虚标实,动静失衡,初期为邪实,常气、血、水、毒互结,后期为本虚,肝脾日虚,病延及肾,肾阳虚衰;若阳伤及阴,则肝肾之阴亏虚。《素问·阴阳应象大论》曰:“人身有是阴阳,而有病亦以阴阳为本,凡治病者必求于本可也”,提出了病有阴阳的概念。因此在治疗时应根据患者体内阴阳动静的情况,来利用药物的动静药性进行纠正其偏颇,偏实者如气、血、水、毒等应“动”,以“动”药为主,使气血得行,水湿得化,瘀毒得排;偏虚者如脾肾阳虚、心肾阴虚等,宜温阳滋阴,或收敛固涩,使之温和平稳。倘若病理变化复杂时,就要注重“动静结合”,使之以静制动,以动促阴,相辅相成。因此,笔者对“动静观”理论在肝硬化腹水中的应用进行论述。

2.1 从“动静观”探讨肝硬化腹水的病机 中医理论基础离不开“阴阳”,历代医家对疾病的分析也是如此,如《类经》曰:“人之疾病,必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”[10]。《幼幼集成》中:“病有阴阳,急惊风属热,病在心肝二脏,谓之阳痫;慢惊风属虚寒,病在脾肺二脏,谓之阴痫”[11],这是以脏腑寒热分动静。可以看出历代医家主要还是从病机来进行动静的划分。有学者认为,肝硬化腹水主要是因为气、血、水三者互结为主要病机[12],胡振斌教授等[13]则认为肝脾肾三脏亏虚是主要病机。可见肝硬化腹水的病机有阴有阳,更是阴阳交错,随着病情的发展而变化,因此在临床中我们应做到“观其脉证,知犯何逆,辨其阴阳,随证治之”。

2.2 “动静观”在肝硬化腹水用药中的体现 中药中有动静药性理论,笔者认为,凡具有活血化瘀、理气行气、渗泄水湿等推动机体功能的药物,诸如活血化瘀药、理气药、利水渗湿药等均属“动药”,多属阳;而具有滋阴养液、生津润燥、清热泻火、收敛固涩等柔缓的药物,诸如补阴药、清热药、收涩药等药物均属于“静药”,多属阴。肝硬化腹水的中医治疗中,补虚药和利水渗湿药占比最大,其次是活血化瘀药、清热药、理气药等,而在补虚药中,补气药大概占比57%,补阴药大概占比25%[14]。用药配伍当中,常见的配伍有补气药与活血散结药相配伍、补气药与利水药配伍、补阴药与利水药配伍等方面。

2.2.1 补虚药与活血散结药配伍 吕文良教授[15]在临床上治疗肝硬化腹水肝脾血瘀证时常用桃仁、红花、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结,同时佐以八珍汤健脾益气养血,顾护正气;久病及肾,多温补脾肾或滋养肝肾,同时配合行气活血利水。李瑛等[16]在临床上经常使用的药对包括白术-黄芪、茯苓-泽泻等,再根据患者病情佐以活血化瘀或利水消肿之品,强调动静结合、补而不滞,以取得更好的临床疗效。何瑾瑜等[17]在临床上使用五苓散联合桃红四物汤治疗瘀血阻络型肝硬化腹水,五苓散具有利水、渗湿、消肿功效,桃红四物汤具有养血、活血、利水功效,茯苓、白术补气健脾利水,当归、川芎补血活血、行气,红花与桃仁可活血散结、入血软坚、还有补养肝血的功效,通过研究发现五苓散可以通利小便,促进水液代谢,桃红四物汤可通过活血养血、祛瘀利尿改善体液循环,五苓散联合桃红四物汤可有效消退肝硬化腹水患者的症状,并不会增加血气瘀滞肝硬化腹水患者出血的风险,符合中医补中有散、散中有收、动静结合的理念。符博雅等[18]总结国医大师周信有基于“缓中补虚”治疗肝硬化腹水,其以培补脾肾,活血消癥,利水消肿为治法,自拟扶正消癥利水汤(药物组成:醋鳖甲、大腹皮、茵陈、猪苓、茯苓、泽泻、白茅根、五味子、丹参、党参、麸炒白术、炙黄芪、淫羊藿、柴胡、莪术、生水蛭粉)。方中茯苓、党参、白术、炙黄芪益气健脾扶正使气血生化有源,并防治大剂量活血化瘀药迫血妄行,醋鳖甲、生水蛭粉益气通脉,消癥祛瘀,动静结合、攻补兼施以治疗虚瘀交错的肝硬化腹水。

2.2.2 补气药与利水药配伍 王灵台教授等[19]在治疗肝硬化腹水时强调散郁滞要不峻不燥,散瘀结要顾及气血,用药应注重动静结合,补中有泻、养中有通,如此方能虚实兼顾、补泻同施、主次有别,其治疗气滞湿阻证时,常用柴胡疏肝散合四君子汤,使行中有补。余亚平[20]总结了名老中医徐志瑛教授治疗肝硬化腹水的经验,徐志瑛教授常用枳壳、生白术、茯苓、桂枝等药物来治疗肝硬化腹水,枳壳、桂枝行气温阳,白术、茯苓健脾利水,使气行水去阳复,行补同施。刘丹等[21]认为肝硬化腹水发病之核心在气机不利,认为采用提壶揭盖法从调肺之气机入手治疗肝硬化腹水是治疗新思路,运用防己黄芪汤来补肺行水,常选用黄芪、党参、白术、茯苓等药物来补肺气,再配伍车前草、牵牛子、大腹皮等以行水,以达到治疗效果。吴凡[22]总结李润东教授经验用方黄芪利湿汤(黄芪50 g,白术20 g,党参30、乌贼骨、车前草、冬瓜皮各30 g,佛手、炒枳实、泽泻、猪苓各15 g,水红花子12 g,甘草6 g),李润东教授认为黄芪为补脾益气之要药,又能利水消肿治标,为祛风运毒之良药,白术既能利尿燥湿,又能补气健脾,党参配伍枳实、佛手,补气与行气并行,使水道通调,配伍水红花子、车前草、冬瓜皮、猪苓、泽泻诸利水药,加强健脾利水作用,攻补兼施,从此方中可见动静结合治疗肝硬化腹水的重要性。名老中医赵文霞教授[23]强调肝硬化腹水要分期论治,但其用药均选用黄芪、白术、生地等药物以补气滋阴,配合茯苓、泽泻、枳实、大腹皮等药物以行气利水,遣方用药均注意阴阳调和,动静互补,使利水不伤阴、苦寒不败胃、温燥不伤津。

2.2.3 补阴药与利水药配伍 梁浩卫等[24]在临床上采用补肾益肝方来治疗鼓胀阴虚水停证,在患者肝脏弹性硬度值、血浆凝血酶原时间、患者尿量、彩超腹水量等指标方面改善明显,临床疗效显著,其方为生地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、冬瓜皮、白茅根、党参组成,其中生地黄、山药、山萸肉、党参为静药,补肾阴、益肝脾,茯苓、泽泻、冬瓜皮、白茅根清热利水消肿,动静结合,诸药共奏补益肝肾、养阴利水之功。孙传秀等[25]用芪术二根汤方治疗阴虚血瘀型肝硬化腹水,总有效率达到93.33%,高于对照组患者的83.33%,治疗组患者在改善中医证候疗效、体质量、腹围、24 h尿量、肝功能、凝血酶原时间活动度指标等方面疗效显著,其方以芦根、白茅根为君药,利水为要;生白术、黄芪、楮实子、炒生地等为臣药,既助君药行利水消肿之功,又兼顾养阴补虚,更是强调要动静结合来治疗。郑保平等[26]通过研究发现在中医药治疗肝硬化腹水的遣方用药中,最常用的药物组合是白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、赤芍、当归、丹参、黄芪、柴胡、鳖甲,体现了中医学标本兼顾、动静结合、攻补兼施的治疗思想。又可根据患者自身病情,增减用药,滋养肝肾常选用北沙参、麦冬、龟甲、鳖甲之类,温阳健脾多选用附子、干姜、肉桂之类,滋养肝肾的同时常加入助脾之品, 如党参、白术、茯苓之类;或健脾之中辅以养阴之药,使养阴不碍脾, 补脾不伤阴[27]。

3 总结

“动静观”对于疾病的诊治具有重要的作用,肝硬化腹水其病机有阴阳之分、动静错杂,因此在临床中对于肝硬化腹水的诊治,应辨阴阳,分动静,平衡为重,方能用药动静适当。

现如今,很多临床医师在用药时,对于动静药性理论研究甚少,觉其与传统中药药性理论如“四气五味”“升降浮沉”等相比不重要,但是历代医家在遣方用药时,却体现着动静观思想。张璐在《张氏医通》[28]中言:“治表邪者,药不宜静,静则留连不解,变生他病。故忌寒凉收敛,《经》所谓肺欲辛者是也。治里证者药不宜动,动则虚火不宁”。刘仕廉所写的《医学集成》中不仅论述了药物的阴阳,也讲了用药的注意事项“药有阴阳,当知宜忌。桂、附、干姜、吴萸、枸杞、巴戟、鹿胶、苁蓉,阳药也,阳虚寒盛,六脉微迟者宜,阴虚脉大者忌之……阳虚脉细者忌之”[29]。本文依前人和当代中医大家遣方用药时重视动静结合的方法,提出动静观在肝硬化腹水用药中的用法、规律,以期对临床中面临肝硬化腹水的患者时能够对证施治。疾病虽然复杂,但是离不开动静阴阳的总纲。“动静观”不仅可以用于肝硬化腹水的诊治,对于其他内科杂病也有很好的指导意义。