从伏邪论治慢性肾脏病基础上急性肾损伤*

林雪菲 刘永芳 李亚宁 车卫平 陈帮明

慢性肾脏病基础上的急性肾损伤(Acute-on-chronic kidney disease, A on C, A/C, ACKD)的定义目前尚无统一的标准, 是指患者在原有慢性肾脏病的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征[1]。国内一项研究表明ACKD事件约占急性肾衰竭的35.5%,71.4%误诊为慢性肾衰,46%的患者肌酐可恢复到正常水平,而多因素回归显示血压和肌酐呈现高水平时提示肾功能不易恢复[2]。国外一项研究表明26%的ACKD患者在住院期间死亡[3]。ACKD在临床上较常见,容易导致疾病快速进展,甚至死亡。现代医学尚无特效治疗,以治疗原发病,控制感染、血压、血糖、血脂等加重因素及透析等对症支持治疗为主。中医药对此病的治疗有着较好的疗效,此文尝试从伏邪致病理论分析ACKD的中医治疗策略,为此病临床治疗提供新思路。

1 伏邪的中医内涵

伏邪起源于《黄帝内经》,《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒,春必温病。春伤于风,夏生飧泄。夏伤于暑,秋必痎疟。秋伤于湿,冬生咳嗽”。虽未明确提出伏邪,但描述的现象是伏邪理论的萌芽。伏邪分为广义和狭义,狭义的伏邪是指伏气温病,是温病学的基础。广义的伏邪则扩展到温病以外的范畴,《中医大辞典》定义为:“伏藏于体内而不立即发病的病邪”。刘吉人《伏邪新书》中云:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已发治愈而未能尽除病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。夫伏邪有伏燥,有伏寒,有伏风,有伏湿,有伏暑,有伏热”。伏邪被扩大为六淫伏邪[4, 5],王燕昌在《王氏医存》中提出,伏邪除了六淫,还包括诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫[6]。伏邪的发病特点为伏而待发和隐而复发,伏邪侵袭人体往往伏而不发,待机体正气不足时抑或再感外邪时诱发,临床常无法预知伏邪是否存在以及何时诱发疾病的发生,只能在疾病发生后询问病史明确是否为伏邪致病[7]。因此,识别伏邪的性质、明确伏邪的致病机制,根据疾病的潜伏期、发作期、缓解期分期指定治疗方案,从源头根治伏邪,减少慢性肾脏病的急性加重,达到未病先防、既病防变尤为重要。伏邪理论被广泛用于中医治疗肾脏病,如肾病综合征[8]、糖尿病肾病[9, 10]、IgA肾病[11]、慢性肾脏病[12]等均取得较好的疗效。

2 从伏邪角度认识ACKD的病因病机

慢性肾脏病易反复发作,分为急性加重期与慢性缓解期,两期常交替出现,这与伏邪的致病特点“伏而隐匿不觉,待时而发始显”相似。在伏邪的隐匿阶段,虽症状不明显,但脏腑气血的耗伤逐渐形成,正气渐虚。在慢性缓解期,伏邪隐于体内,病情进展缓慢,无明显不适,不易被患者察觉。待机体正气虚时,伏邪扰动,伺机而发,此“机”可以是时机,如节气;也可以理解为诱因,如感染、食物、药物、劳累等,外邪引动内邪而复发,导致慢性肾脏病基础上的急性加重。

2.1 外感邪气伏于内外感邪气主要是指外感六淫之邪,刘吉人《伏邪新书》中云:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪”。正虚无力祛邪,感而不发,肾精亏虚则邪伏于少阴,待正气虚时,伺机而发,导致慢性肾脏病的急性加重期。临床上常见到上呼吸道感染、泌尿系统感染、胃肠道感染而导致慢性肾脏病的加重。

2.2 内生伏邪《灵枢·贼风》云:“此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去;若有所堕坠,恶血在内而不去。卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气,必有因加而发焉”。伏邪致病具有“因加而发”的特点[13]。内生伏邪多因饮食不节、药物损伤、劳累过度等导致机体内生痰湿、瘀血、热毒等病理产物。如嗜饮白酒,易酿湿生痰,日久化热成瘀,痰瘀热毒潜伏于体内,待大暑节气湿热之极而诱发慢性肾脏病加重。

2.3 邪伏肾络叶天士在《临证指南医案》云:“然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”“邪与气血混成一所,汗、吐、下无能分其邪”。邪伏肾络,发为络病[14]。肾络与肾小球的毛细血管丛较为相似,机体气血亏虚时,络脉亦虚,外邪及内生伏邪皆可伏于肾络,慢性肾脏病的发生发展与邪伏肾络关系密切,伏邪亦耗气伤津,导致气阴两虚,日久则化热,形成痰凝瘀阻,痰瘀互结伏于肾络,肾络瘀阻,致慢性肾脏病加重。

3 从伏邪理论探讨ACKD的分期治疗

现代医学目前尚缺乏统一有效的ACKD治疗方案,主要是针对其病因和诱因的治疗及对症处理。中医对此病病因病机的认识及治疗有独特优势。

3.1 急性加重期予以补虚祛伏邪《素问·至真要大论》云:“必伏其所主,而先其所因”。辨证论治必求其本,审证求因是关键[15],ACKD的治疗,多为本虚标实的病机,应注意从伏邪论治,根据不同的症状体征辨证论治,本虚多为气虚、阴虚,后期可发展为阳虚;标实多见湿、热、瘀等邪气,外感及内生之邪均可伏于体内,待虚而发。治疗以扶正祛邪为主,兼调和脏腑,尽快祛除伏邪,固护正气,控制疾病进展。在急性加重期应补益脾肾兼滋阴以固本,清热利湿、活血化瘀以治标。祛伏邪要着重因势利导,祛邪外出。慢性肾脏病的治疗应注重泻下通便、祛邪外出,酌情使用大黄。《临证指南医案》云:“疟邪久留。结聚血分成形。仲景有缓攻通络方法可宗”。邪伏于络,可用缓攻之法,予活血药活血化瘀通络兼润下通便。酌情配伍虫类药,其性善走窜、破血通经、消肾络癥瘕。

3.2 慢性缓解期予以温阳补脾肾慢性缓解期多出现脾肾阳虚之证,治宜温补脾肾、顾护正气。正盛则邪退,以防伏邪复发,酌加肉桂、肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、补骨脂等。伏邪的病机是正虚邪伏、肾气亏虚、邪气内伏,故瘥后防复的关键在健脾补肾。

4 验案举隅

患者,男,48岁。因“水肿、乏力、泡沫尿1年,血肌酐升高1 d”于2021年8月4日初诊。患者于2020年8月开始出现双下肢反复水肿、倦怠乏力、泡沫尿,未予诊治。2021年8月4日因“左下腹腹股沟痛”至共青城医院就诊,化验结果示:尿素氮19.97 mmol/L,肌酐423 umol/L,尿酸555.3 umol/L,C反应蛋白95.5 mg/L,β2-微球蛋白14.14 mg/L。腹股沟彩超示左侧腹股沟疝。查体:体温:36.2℃;脉搏:109次/min;呼吸:21次/min;血压:230/170 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。予苯磺酸氨氯地平降压。为求明确诊治入院。刻下症见:患者神疲乏力,腰酸痛,头痛,无恶心呕吐,无皮疹,无关节痛,低热,咳嗽,咳少量白痰,纳可,寐欠佳,大便正常,小便量可,有泡沫,夜尿3次,双下肢不肿,舌淡红,苔薄黄有裂纹,舌下脉络紫暗,脉细数。既往有高血压病,2016年发现,血压最高160/130 mm Hg,未服降压药物治疗。饮酒史30年,每日饮1斤酒。辅助检查:2021年8月5日化验结果示:白细胞9.96×109/L↑,血红蛋白108 g/L↓,中性粒细胞百分比77.9%↑。生化:尿素氮19.24 mmol/L↑,肌酐440.5 umol/L↑,尿酸 575 umol/L↑,降钙素原 0.621 ng/ml↑,红细胞沉降率88 mm/h↑,超敏C反应蛋白 92.70 mg/L↑,抗链球菌溶血素O <47.80 IU/ml。血中性粒细胞明胶酶相关运载蛋白 281.20 ng/ml↑。甲状旁腺激素(1-84):99.72 pg/ml。尿常规:尿蛋白(2+),潜血(1+)。尿β2微球蛋白 15.90 mg/L↑,尿a1微球蛋白 >160.00 mg/L↑,尿微量白蛋白 2000.00 mg/L↑,尿微量白蛋白肌酐比值 196.08 mg/mmol↑,24 h尿蛋白2.3 g(1300 ml)。胸部CT平扫示:左肺上叶及右肺中叶少许慢性炎症;左肺上叶及右肺下叶多发小结节;纵隔淋巴结增大;心脏增大,心包少量积液。彩超示:左肾100 mm×41 mm(90～120 mm),实质厚11 mm(8～15 mm);右肾98 mm×45 mm,实质厚11 mm,双肾实质回声增强,皮髓质结构欠清晰、肝实质回声稍粗,左侧腹股沟疝。中医诊断:水肿;慢性肾衰,中医证候:脾肾气虚、瘀热伤阴证。西医诊断:慢性肾炎;慢性肾脏病基础上急性加重;高血压病3级(极高危组);肺炎;左侧腹股沟疝。住院期间中药以益气滋阴、清热活血为治法,组方如下:黄芪30 g,太子参15 g,熟地黄20 g,山萸肉10 g,山药10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,积雪草15 g,水蛭10 g,首乌藤15 g,丹参10 g,桃仁10 g,大黄5 g,赤芍10 g,金樱子15 g。7剂,水冲服,日2次,早晚分服。予硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、可乐定、特拉唑嗪控制血压,血压较平稳,患者低热1月余,予抗感染,仍低热不退,结核T-SPORT检查阴性,骨穿结果正常,血常规白细胞、中性粒细胞比例正常,降钙素原和红细胞沉降率逐渐下降。予降尿酸、改善贫血等对症治疗。患者坚持口服中药治疗,2021年8月26日化验结果示:尿素氮10.83 mmol/L↑,肌酐340.90 umol/L↑。2021年9月13日化验结果示:尿素氮8.8 mmol/L↑,肌酐190.1 umol/L↑。

2021年10月13日二诊:患者诉腰酸较前明显好转,偶有下肢乏力,无头痛,纳寐可,大便通畅,小便量可,夜尿1～2次,舌淡红而胖,苔薄,脉沉细。复查血红蛋白 107 g/L↓。尿液分析:尿素氮 9.52 mmol/L↑,肌酐 187.84 umol/L↑,胱抑素C 2.70 mg/L↑,尿微量白蛋白 64.30 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.41 g↑(2300 ml)。泌尿彩超:双肾实质回声增强。予硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、盐酸特拉唑嗪、氯沙坦钾片控制血压,补铁、降尿酸等对症支持治疗。于上方中去太子参、女贞子、墨旱莲、首乌藤、丹参、桃仁、赤芍,加当归10 g,菟丝子10 g,党参10 g,枸杞子10 g,牛膝10 g,芡实10 g。7剂,水冲服,日2次,早晚分服。出院复查:2021年10月19日检查结果示:血红蛋白 119 g/L↓,肌酐 176.60 umol/L↑,胱抑素C 2.10 mg/L↑,尿微量白蛋白 83.50 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.3 g↑(2500 ml)。

2022年2月17日三诊:患者服上方月余,患者诉无腰酸乏力,偶有怕冷,纳寐可,大便通畅,小便量可,夜尿1～2次,舌淡红,苔薄白有裂纹,脉沉迟。2022年2月18日尿液分析:血红蛋白 117 g/L↓,尿素氮 8.83 mmol/L↑,肌酐 136.70 umol/L↑,胱抑素C 1.74 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.28 g↑(2000 ml),入院予控制血压,补铁,降尿酸,热敏灸等对症支持治疗。继予上方去积雪草、当归、金樱子,加茯苓10 g,肉桂6 g,乌药10 g,淫羊藿10 g,陈皮10 g。7剂,水冲服,日2次,早晚分服。2022年2月23日复查尿液分析:血红蛋白 120 g/L↓,尿素氮 12.07 mmol/L↑,肌酐 147.16 umol/L↑,尿微量白蛋白 31.30 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.18 g↑(1800 ml)。患者坚持每周服中药治疗,累计服中药约1年,随访2年余,现患者无明显不适,病情稳定,多次复查尿蛋白-,潜血-,血肌酐多次复查在140 umol/L左右。

按语:本案患者以感染和恶性高血压为主要表现的ACKD,血肌酐升高,存在蛋白尿及潜血。本案主要的难点首先是鉴别是急性肾损伤、慢性肾脏病还是ACKD,由于患者肾脏彩超中皮髓质结构欠清晰,故而未行肾穿刺检查。本案的重点是ACKD的以中医为主的中西医结合治疗。患者为青年男性,水肿、泡沫尿、神疲乏力、腰酸痛为脾肾气虚之象;头痛,低热,咳嗽,咳白痰,量少,为酒类伏邪待大暑节气诱发,邪气为热瘀互结,热瘀互结形成癥瘕,致肾络受损,热迫血行则出现镜下血尿,肾失开合,精微下泄则出现蛋白尿。舌淡红,苔薄黄有裂纹,舌下脉络紫暗,脉细数为阴虚瘀热之象。四诊合参,辨证属脾肾气虚、热瘀伤阴证,病性属本虚标实,中医治以补益脾肾、滋阴清热活血。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。正虚是伏邪致病的前提,故用黄芪、太子参、山药补气滋阴。黄芪善入脾肺,可补一身之气,有补气健脾、益卫固表之效,为补气之良药。太子参益气健脾、生津润肺,可滋阴补气。山药平补肺脾肾三脏。伏邪,为外感六淫或内伤因素伏于体内而不立即发病的病邪。刘完素提出“六气皆从火化”,伏邪日久易化热,热邪易耗伤阴液,治疗当顾护阴液,“留得一分津液,便有一分生机”。予熟地黄、山萸肉及二至丸女贞子、墨旱莲滋阴补肾,予丹参、桃仁、赤芍活血祛瘀,佐以金樱子固精缩尿,积雪草清热解毒,首乌藤养血安神,予大黄清热泻火,祛瘀通经,排毒泄浊,用虫类药水蛭破血通经,消肾络癥瘕。二诊时患者阴虚血瘀及失眠症状改善,于上方中去太子参、女贞子、墨旱莲、丹参、桃仁、赤芍、首乌藤,以防滋腻及活血太过而伤正,患者仍有腰酸、下肢乏力故加当归补血活血不伤正,菟丝子、党参、枸杞子、牛膝补肝肾引血下行,佐以芡实益肾固精。三诊时患者患病日久偶有阳虚怕冷的症状,余症状缓解,舌淡红,苔薄白有裂纹,脉沉迟。继于上方去积雪草、当归、金樱子加茯苓健脾,肉桂、乌药、淫羊藿温肾散寒,佐以陈皮理气健脾。本例患者使用中药从伏邪论治,患者的尿蛋白转阴,血肌酐显著下降,可资借鉴。旨在提高对此病的认识,争取早发现、早诊断、早治疗,避免误诊、漏诊。