荆防败毒散在皮肤病中的运用

眭冬蕾

荆防败毒散为古代常用方,版本较多,《中医方剂大辞典》[1]中记载名为“荆防败毒散”的方剂共19首。笔者通过比对,发现其中核心药物较为固定,根据药物使用频次,依次为荆芥、防风、甘草、羌活、独活、桔梗、川芎、前胡、枳壳、茯苓、柴胡、薄荷、连翘、金银花等,其中前11味药物与张时彻的《摄生众妙方》[2]中的方子组成相同。故本文所选荆防败毒散为出自明代张时彻的《摄生众妙方》,由柴胡、前胡、羌活、独活、茯苓、荆芥、防风、川芎、枳壳、桔梗、甘草共11味中药组成。

笔者在基层医院工作多年,日常工作中此方使用较多,尤其应用于治疗皮肤病方面。现笔者基于药证原则来解读此方方证,并总结具体方证特点。同时结合临床医案,来探讨荆防败毒散在各种皮肤疾病中的运用特点,供同道参考。

1 基于药证解读荆防败毒散方证

药证是构成方证的基础[3],鉴于原方条文简单,笔者认为可以通过药证来完善荆防败毒散的方证。

方中荆芥、防风、羌活、独活四味药共奏祛风解表散寒、除湿止痛之功。四味祛风药大体功能相近,提示此方治疗多为风寒表湿证,具体可表现在患者皮损表现不以明显色红、脓疱等血热、热毒型为主,平素容易怕风怕冷,或有关节肌肉酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲劳感,这种关节酸痛、僵硬沉重、疲劳感等在活动后会减轻或消失,舌质淡红或暗红,舌苔偏腻,脉浮滑或脉浮。柴胡、甘草主治往来寒热、胸胁苦满,黄煌教授[3]曾经指出小柴胡汤加减法甚多,但方中柴胡甘草两味药不可去,可见此为少阳病代表方小柴胡汤的核心。桔梗主治宣肺,利咽,祛痰,排脓。前胡降气化痰、疏散风热,用于痰热咳喘;两药一升一降,加强了祛风药在皮肤疾病中的理气祛湿作用。茯苓主治眩悸、口渴而小便不利,黄煌教授[3]指出使用茯苓须见“茯苓舌”,主要表现为舌体多胖大,边有齿痕,舌面较湿润,此处配伍祛风药加强祛湿之功。川芎可用于多种疼痛,如头痛、风湿痹痛等。李东垣言:“头痛须用川芎”,提示此方证可兼治痛证。枳壳可宽中理气、行滞消胀。两药共用,行气止痛,提示此方证可伴有疼痛。

综上所述,从药证原则,笔者总结荆防败毒散基本方证为:患者形体可能较胖,皮损表现不是明显色红、脓疱等血热、热毒型,平素咽中有痰,口不多饮,怕风怕冷,或有关节酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲劳感,这种关节酸痛、僵硬沉重、疲劳感等在活动后会减轻或消失,大便时不成形,舌质淡红或暗红,舌苔偏腻,舌体偏胖,或舌边有齿痕,脉浮滑或脉浮。

2 皮肤科的具体应用

《摄生众妙方》[2]中荆防败毒散主治:“一切疮疡,时毒,肿痛,发热”“疮肿初起”等皮肤外科疾病,笔者认为可以将其看成是现代将此方应用于皮肤疾病的理论基础。笔者在临床中发现此方在皮肤疾病中应用非常广泛,临床只要整体方证相应,不管局部皮疹如何,或通过适当加减,在治疗过敏性皮炎、荨麻疹、痤疮等诸多皮肤疾病时,均有使用机会。

2.1 慢性荨麻疹荨麻疹发病多样,病因病机复杂,但总的来说与风邪关系密切[4],由于太阳表虚,风邪乘虚外袭,致机体营卫失调,风邪郁于皮毛腠理而发。荨麻疹发作时风团鲜红,扪之灼热,瘙痒剧烈,多呈热象,但并非所有荨麻疹均属热证。对于外感风寒所致的荨麻疹,治法应以疏散风寒、调和营卫为主。田运培[5]在治疗荨麻疹时对表现为右手寸口脉浮而紧之病证,运用荆防败毒散,多取效验。

典型医案:刘某某,男,35岁。2022年5月24日初诊。主诉:风团瘙痒反复发作10余年。患者十多年前食用海鲜过量后出现风团瘙痒,予抗过敏治疗后好转,其后身起风团瘙痒反复发作,曾多方医治,目前长期服用西替利嗪,停药即发,以上半身为主。近日发作频繁,不能吹风,容易汗出,浑身乏力。口干不喜饮水。自觉口臭。患者形体偏壮实,舌质淡红,舌体偏胖,苔白腻。脉浮滑。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹。四诊合参,此为表虚夹湿,方用荆防败毒散合用玉屏风散加减。拟方:荆芥10 g,防风6 g,羌活6 g,柴胡10 g,茯苓10 g,桔梗10 g,川芎10 g,枳壳10 g,黄芪10 g,白术10 g,连翘10 g,薏苡仁10 g,路路通10 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次服用。2022年6月7日二诊:患者服药半个月,现疲劳乏力改善,近日已减少使用抗过敏药,不食用海鲜、少吹风,荨麻疹已基本不发作。续服14剂。服法同上。6月24日三诊:基本停用抗过敏药,近日食用海鲜后发作1次,其他时间均未发作,现已可直接吹风。上方续服14剂。7月29日四诊:近日少量食用辛辣食品、海鲜,荨麻疹均未发作,可以吹风、吹空调,精神佳。后随访得之,患者现吹空调、进食海鲜,荨麻疹一直未发作。

按语:此例患者表现不能吹风,舌质淡红,苔白腻,证属表虚夹湿,故用荆防败毒散解表散寒祛湿;因患者表虚明显,故又合用玉屏风益气固表;加用路路通一味,对荨麻疹之瘙痒常有佳效。临床使用此方治疗荨麻疹时,对于风团皮疹颜色不是很红,怕风怕冷较明显,全身有肌肉酸痛等寒湿在表者,效果较佳,通常可加用路路通,此药对瘾疹疥癣之瘙痒常有佳效;若风团瘙痒明显,表闭汗不出者,可加麻黄、桂枝增强发表之功;若动辄汗出,表虚明显,可合用玉屏风散补气固表;若常规方法不能奏效,可加用僵蚕、蝉蜕等动物药加强止痒之效,但此类药物本身也容易引起过敏,临床治疗当需注意。

2.2 痤疮痤疮是常见的病症,虽为小恙,但若发作严重,或反复发作,都会给患者带来很大的心理压力。痤疮又称肺风粉刺,传统治疗多清泻肺胃风热。徐景娜等[6]运用此方治疗痤疮,提出患者应无明显热毒症状,皮疹也不表现为血热、热毒型皮损,但还应加入清热解毒药物以增强疗效。

典型医案:施某某,女,35岁。2022年10月21日初诊。主诉:面部皮疹反复发作近1年。患者近1年来面部皮疹反复发作,曾多处就诊,使用过甲硝唑凝胶、夫西地酸等外涂,也曾口服过米诺环素抗炎治疗,但使用时有效果,停用后即发。现皮疹主要集中在额头、面颊两侧、下颌处,皮疹颜色暗红,局部伴有囊肿、脓疱、白色丘疹。患者体型稍偏胖,面色稍暗,精神欠佳,平素怕冷怕风,月经周期尚准,经期易烦躁,此时月经即将来潮,面部皮疹加重,乳房胀痛,口干但饮水不多,大便时不成形。舌质稍红,苔薄白腻,脉弦有力。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺病。四诊合参,辨为风寒湿痹,郁于体表。治当祛风除湿,方予荆防败毒散加减,药用如下:荆芥10 g,防风10 g,羌活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,川芎10 g,桔梗10 g,枳壳10 g,白芍10 g,金银花10 g,连翘10 g,甘草6 g,薏苡仁15 g。7剂。水煎服,每日1剂,早晚饭后1 h服用。并嘱患者忌饮食辛辣、生冷,忌熬夜等。2022年10月29日二诊:患者10月27日月经来潮,本次月经来潮前皮疹未加重,甚至局部皮疹减轻,脓包减少,乳房胀痛也缓解。舌苔白腻明显变薄。嘱患者续服上方7剂。11月2日三诊:患者皮疹明显减退,未见新发皮疹,脓包、白色丘疹等均明显缓解。其后以此方续服1月,皮疹基本消退,后改用每次经前服用1周,坚持治疗半年余后停药,随诊痤疮未反复。

按语:此例患者体型偏胖、舌苔薄白腻、口干但不欲饮水、大便时不成形等,均提示患者为痰湿体质,加之患者平素怕风怕冷、面色暗,故考虑为寒湿郁于体表,选用荆防败毒散祛风解表,散寒除湿,同时加入金银花、连翘增强清热解毒之功。临床痤疮久治不愈,当分寒热虚实。此方治疗痤疮,实者寒者为多,此类型不可一味清热解毒。患者平素痰湿较重,可有肌肉酸痛、畏寒怕冷等全身表现,或局部皮疹表现无明显热象,舌苔当白腻为多。如患者整体表现符合荆防败毒散方证,即使局部皮疹色红,热象较重,临床也可用此方来调整整体,同时加用连翘、蒲公英、薏苡仁等清热散结消肿,以达到治疗效果。

2.3 过敏性皮炎过敏性皮炎在临床上容易反复发作,属于较难治愈的疾病之一,其瘙痒和皮损会严重降低患者的生活质量。其发病主要原因是风湿邪气侵入人体,浸淫血脉,内不得疏泄,外不得透达,郁结于患者皮肤,出现瘙痒和皮损。

典型医案:潘某某,男,49岁。2023年2月14日初诊。主诉:双手、双下肢皮肤瘙痒伴皮疹反复发作2年余。患者有肾衰病史,目前肾透析已10年,体型稍胖,面色暗,双手、双足、双下肢散在皮疹,伴有水疱、丘疹、瘙痒,皮疹色红。多处诊治,外院诊断过敏性皮炎,长期服用抗过敏药。皮疹遇热以后加重,脚酸,下肢时有抽筋。长期抽烟,2 d/包。舌质暗红,舌苔黄厚腻,脉弱。西医诊断:过敏性皮炎。中医诊断:风瘙痒。辨证:湿热内蕴证。治当清热利湿止痒,方用四妙散加减。拟方:苍术10 g,薏苡仁30 g,怀牛膝10 g,粉萆薢15 g,黄柏6 g,地肤子15 g,土茯苓15 g,白鲜皮15 g,陈皮10 g,紫草5 g。14剂,用水煎服,分2次服用。2023年3月1日二诊:患者诉近日血压偏高,170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,下肢瘙痒明显减轻,其余部位仍瘙痒明显,皮疹未退,仍有水疱,下肢抽筋未发。舌质暗淡,舌苔白厚腻,脉弱。患者下焦湿热暂退,体内寒湿郁于体表,改用荆防败毒散加减,用药如下:荆芥10 g,防风6 g,羌活6 g,独活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,枳壳6 g,川芎10 g,桔梗6 g,怀牛膝10 g,苍术10 g,薏苡仁10 g,地肤子10 g。14剂,用法同上。3月15日三诊:近日血压已平稳,皮肤瘙痒明显减轻,水疱、丘疹均明显缓解,部分消失遗留疤痕,舌质暗淡,舌苔仍少许白腻,脉弱。其后上方继续巩固治疗2个月之久,后该患者前来诉瘙痒皮疹一直未发,遂停药。

按语:此例患者肾功能衰竭,长期肾脏透析,加之长期抽烟,湿气横生,体型偏胖,舌苔黄厚腻,皮疹色红,一开始就诊时表现为明显的里湿热较重,故先用四妙散清热利湿,二诊时湿热暂除,寒湿之象开始显现,郁于体表,故改用荆防败毒散与四妙散合方解表祛风除湿,并加用地肤子、土茯苓增强清热利湿之功,终获良效。临床使用此方见患者全身寒湿证较明显,舌苔白腻,可有全身肌肉酸疼、大便不成形等表现。治疗当用此方祛风散寒除湿,从而达到治疗效果。周宝宽等[7]使用此方治疗过敏性皮炎病证属外感风寒湿邪者,常获良效,对于湿热证较重的患者,去掉羌活、独活仍可使用。

2.4 带状疱疹带状疱疹初起,常现恶寒发热等表证,邪在表者,宜先解表。临床上见带状疱疹初起,伴有全身恶寒、轻度发热、疹出不畅,全身可有关节肌肉酸痛,舌苔白腻等寒湿在表之象,可用此方治疗,起到缩短病程,减少后遗症之效。黄有龙[8]使用此方加减治疗带状疱疹,适用于寒湿阴气被真阳外溢于皮肤,表现大多为疱疹型,共32例,总有效率在97%以上。如带状疱疹水疱明显,此方也可合用五苓散温阳化饮利水。

2.5 皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症是一种单纯以皮肤瘙痒为主要表现而无其他皮损的皮肤病,多见于老年的皮肤干燥患者。老年人皮肤枯燥多为气血不能濡养肌肤所致,但部分患者经常规滋阴养血治疗无效,如患者伴有肌肉酸痛,怕冷怕风,舌体胖大等全身寒湿在表之象,此时用此方散寒祛湿解表,常可获良效。因为气血不荣肌肤可致皮肤枯燥瘙痒,寒湿在表、水饮内停也可导致皮肤失养而致瘙痒。孙利方等[9]使用此方治疗老年皮肤瘙痒,轻者用此方去独活、枳壳,加生地黄、当归尾、玄参;奇痒者加全蝎、蜈蚣、蝉蜕;皮屑多者加玄参、麦冬、阿胶、何首乌等以滋养阴血。此加减方法可供临床参考使用。

2.6 扁平疣临床很多扁平疣患者经蒲公英、薏苡仁、板蓝根、马齿苋等大量清热解毒抗病毒药物治疗后仍经年不愈,若患者现全身酸痛、怕冷怕风,全身僵硬沉重,舌体胖大,脉滑等一派寒湿在表之象,当从整体出发,使用此方解表散寒除湿,可有奇效。罗齐民等[10]临床应用荆防败毒散加苍术治疗扁平疣45例,坚持一病一方不辨证,不增减药物,痊愈率达到91.1%。若疣体较大,患者怕冷更甚,整体更虚,临床可合用真武汤扶阳化饮。

2.7 湿疹很多顽固性湿疹患者前期多运用大量苦寒之品,致皮疹迁延不愈。此方对于渗出型湿疹应用较多,临床患者可现局部渗出较多,伴有水疱、瘙痒、皮疹等,整体可见全身酸痛,舌苔白,舌体胖等寒湿郁表之象,可用此方加土茯苓、白鲜皮等加强利湿止痒之功;若湿疹迁延难愈,局部水疱流水,下肢水肿等太阳表虚水饮证较重可合用黄芪防己汤;若患者水饮更盛,浑身怕冷明显,则需合用真武汤类方扶阳化饮。

3 结语

荆防败毒散是笔者临床用来治疗皮肤病的常用方。笔者体会到,皮肤病虽表现多种多样,但临床只要见到风寒湿郁于肌表证:患者形体可能较胖,皮损表现不是明显色红、脓疱等血热、热毒型,平素容易咽中有痰,口不多饮,容易怕风怕冷,或有关节酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲劳感,这种关节酸痛、僵硬沉重、疲劳感等在活动后会减轻或消失,大便时不成形,舌质淡红或暗红,舌苔偏腻,舌体偏胖,或舌边有齿痕,脉浮滑或脉浮者,均可考虑使用本方。

“治外必本之内,知其内以求其外”,外在的皮损表现与内在的脏腑功能有着紧密联系,所以在临床实际诊治中,当从整体出发,将患者整体症状与局部皮损、内在与外在表现相结合,做到方证相应,这样方能取得良效。