国医大师杨春波从湿热论治溃疡性结肠炎*

林燕玉 陈 鉴 杨正宁 黄铭涵 柯 晓

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种病因尚不明确的慢性非特异肠道炎性疾病,病变多位于乙状结肠和直肠,也可延伸至降结肠甚至整个结肠[1]。临床表现以黏液脓血便为主,伴持续或反复发作的腹泻、腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。当前西医针对UC以氨基水杨酸制剂、激素、硫嘌呤类药物及生物制剂甚至外科手术等治疗方式为主[2],但不良反应明显、价格昂贵、耐药性高等问题逐渐突出。中医药基于三因制宜,从病因病机出发,辨证论治,治疗UC有一定的临床优势。杨春波教授为第三届国医大师,行医60余载,对于消化系统疾病及证型研究经验颇丰,现将其治疗UC经验分享如下。

1 杨老对UC的认识

中医学并无UC的病名,根据其临床表现可将其归于“休息痢、肠澼”等范畴,《素问玄机原病式》云:“所谓下利谷反为脓血,如世之谷肉果菜,湿热甚,则自然腐烂溃发,化为污水” 。可见,该病与湿热密切相关。杨老认为,一方面福建地区属于亚热带季风气候,温度高,多潮湿,故易外感湿热;另一方面,福建地区地处沿海,喜海鲜甜腻之物,易内生湿热。杨老结合自身经验,认为UC病因复杂繁多,但主要病因乃外感或内生湿热,湿热下注,损伤大肠血络,从而导致UC,同时与脾、肝、肾相关。病性有虚实之分,实证多因湿热损伤大肠脉络,或湿热阻滞气机,致气滞络阻;虚证见于湿热蕴久,耗气伤津,津气亏虚,或病久伤及脾肾,脾肾不足。此外,也可因湿热蕴脾,土虚木乘,致肝郁脾虚之虚实夹杂证。故杨老综合病因、病机、病性,临诊以清热化湿为主,活用疏肝健脾、调气舒络、养阴益气、补益脾肾等法;创清化肠饮为主方进行加减,处方如下:茵陈9～15 g,黄连3～4.5 g,豆蔻3～6 g,佩兰9～12 g,薏苡仁15～30 g,厚朴6～9 g,白扁豆9～15 g,赤芍9～12 g,仙鹤草12～30 g,地榆炭9～12 g,炙甘草3～6 g。

2 杨老治疗UC五法

2.1 清热化湿UC病位在大肠,与脾胃、肝相关,可涉及肾。湿热蕴肠是主要病理因素。如《医碥·痢》曰:“不论何脏腑之湿热,皆得入肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也”。痢疾日久不仅损伤脾胃且影响肾,导致肾气或肾阳虚损,下痢不止。临床常见腹部疼痛,里急后重,排黏液脓血便,或下痢时发时止,因饮食、劳累而发,肛门灼热,舌苔黄腻,脉滑数。治以清热化湿。杨老擅用仙鹤草,其具有收敛止血止痢、解毒作用,同时具有补虚功能,兼治其本,常用剂量为15～30 g。若湿偏盛,口淡黏,小便淡黄,大便多白黏者,去豆蔻、白扁豆、赤芍,加苍术、草果、泽兰;若热偏盛,脓血便多,口苦口渴,高热者,当清热凉血解毒,常用马齿苋、白头翁、金银花、大黄,主要配伍组合有白头翁-马齿苋、白头翁-大黄及金银花-白头翁,其中若血色鲜红者予紫珠草、侧柏叶凉血止血;血色暗红者予三七、蒲黄活血止血;白色黏液较多者考虑为痰湿,予浙贝母、桔梗化痰;若湿热盛,血痢频且腹窘痛者,加重黄连用量,并酌加白芍、黄柏、当归;腹中大痛,肠中下血不止者,选用川芎、槐花、荆芥穗、白术;虚坐努责者,常配伍熟地黄炭、炒白芍、陈皮等;若腹胀、里急后重者,为湿热内蕴、气滞血瘀所致,杨老认为在清热化湿的基础上加用调气散瘀导滞,通因通用,主要用药有槟榔、木香、枳壳、大黄,常用配伍组合有槟榔、木香,木香、槟榔、大黄,槟榔、枳壳。

2.2 疏肝健脾杨老认为此病病理因素总属湿热,湿热之邪具有症状矛盾,常易反复、病程日久的特征。病久易致肝气不舒,横逆犯脾,再因湿热之邪蕴脾土,脾湿不化则热难退,致土虚木郁。患者于情志不畅或饮食内伤之时,发生腹泻时发时止,或伴黏液脓血便,腹部隐痛喜按,或坠痛,食少纳差,食后腹胀,肢体倦怠,舌苔黄腻,脉弦细。治以清热化湿、疏肝健脾。若肝郁重者,可选用柴胡、白芍、合欢皮、郁金,杨老认为柴胡合白芍,可达疏肝、柔肝、养肝之效,常用量为柴胡6～9 g,白芍6～12 g。若黏液脓血便显著者,可重用黄连至10 g,地榆炭20 g,并选用茜草、槐花、马齿苋;肠鸣、腹泻腹痛者,选用防风、麸炒白术、炒白芍;腹胀痞满者,选用枳实、姜半夏、莪术,但用量宜轻,枳实3～6 g,莪术3～6 g,姜半夏6～9 g。杨老认为此三味用量虽轻,但轻可去实,若行气之药量大或用药日久,虑有破气之弊,UC患者本就形体消瘦,故行气药量宜轻,且应根据患者病情调整用药时长。若见口苦、胁痛者,选用龙胆草、生栀子、黄芩、车前子、生地黄;身重疼痛,肢体倦怠者,选用茯苓、滑石。

2.3 调气舒络湿邪易滞气机,湿与热合则气滞亦甚,气滞必络阻,甚则血瘀。患者常表现为便溏,脓血少,黏液以白色为主,口不干,不喜饮或喜温饮,腹胀,知饥纳呆,舌淡暗或暗,苔黄腻。治以清热化湿、调气舒络。杨老认为应活用调气药,若湿邪偏重,身体困重、头晕目眩、舌淡舌苔白腻者,选用陈皮、槟榔;热偏重者,可见口干口苦、小便短赤、舌尖红苔黄腻,选用枳实、枳壳、佛手。而对于络脉瘀阻见青筋暴露、胁肋不舒、机体活动不利、舌暗苔薄者,选用凌霄花、川芎、姜黄、地龙。杨老尤喜用凌霄花、姜黄,二药都归肝经,性味一寒一温,二者合用,既清热凉血,又通络止痛、化瘀散结。《本草正义》云:“凌霄之花,色黄而赤,正入血分……能清血分之热,故可以活血行滞”。络阻之症,常选用其中一二,但若兼瘀象当祛瘀,祛瘀有活血(赤芍、当归、丹参)和化瘀(三棱、莪术、桃仁)之分,且有凉血(牡丹皮、茜草、西红花)与温血(当归、莪术、红花)之别。此外,临证亦常用三七、五灵脂活血化瘀止痛。

2.4 养阴益气杨老认为湿热会耗气伤津,尤其UC后期,湿热蕴久,灼烧阴津,影响津液输布过程,不能化生为气,而湿热蕴脾,脾气不运,不能生津、行津,两者之间相辅相成,相互影响。临床表现为大便量少,伴黏液或少量脓血,排便无力,心烦口干,神疲乏力,腹胀,面色萎黄,舌红少津,苔薄黄,脉细弱,治以清热化湿、养阴益气。若脾虚纳呆者选用建曲、谷芽、麦芽、鸡内金;若痢久脾虚气陷,见肛门重坠甚则脱肛者,选用黄芪、柴胡、升麻。若脾胃阴虚,见唇舌干燥,不思饮食者选用玉竹、麦冬、石斛、生地黄;若气虚见气短无力,肢体倦怠,动则加剧,绵绵汗出,食后胃脘不适者,选用黄芪、白术、刺五加、绞股蓝。杨老述绞股蓝实为南方补气之要药,可补益脾气、清热化痰且补而不滞,对于湿热证者兼气虚者,用党参可滞气碍湿,使湿浊难化,故而用绞股蓝或黄芪。

2.5 补脾益肾湿热损伤大肠脉络导致UC,日久损伤脾胃且影响及肾,导致肾气亏虚或脾肾阳虚,痢下不止。先天及后天不足,患者在腹泻、腹部隐痛、大便黏液清稀的同时,常有肛门坠胀、形寒肢冷、腰膝酸软、四肢不温、纳差神疲等症。治以补脾益肾、清热化湿。杨老认为此病后期,以脾肾亏虚为主,但仍有湿热余邪未去,当补脾益肾为主,兼清湿热,故清化肠饮用量宜小。如黄连、炙甘草用量为2～3 g,余药用量6～9 g。若湿热明显见里急后重者,选用苍术、厚朴、陈皮;下痢稀白,肢冷腹痛者,用黄连3 g、茵陈6 g,去佩兰、赤芍、豆蔻,选用炮附片、炮姜、补骨脂、煨肉豆蔻;痢后便秘后重者,去仙鹤草、地榆炭,选用升麻、柴胡、黄芪;下痢日久、肛门滑脱者,去豆蔻、薏苡仁、白扁豆、厚朴,选用肉豆蔻、诃子肉、炒白芍、木香;四肢不温、腰膝酸软者,加强温补脾肾阳气,选用附子、干姜、山萸肉等;若阳损及阴,见烘热汗出、五心烦热者,选用知母、酒黄精、牡丹皮。此外,杨老重视安神,若患者症见焦虑烦躁、夜不能寐,常加用合欢皮、酸枣仁;偏于热者,用炒栀子及龙骨、牡蛎;血瘀用琥珀;湿盛用石菖蒲。

3 医案举隅

林某,男,35岁。2013年8月5日初诊。反复排黏液脓血便10年余,加重半月余。连年累月以此为苦,饮食稍有不适则加剧。患者10年余前无明显诱因出现排黏液脓血便,于某三甲医院行肠镜示:溃疡性结肠炎,活检病理示:回盲部炎症伴间质内中性粒细胞浸润,灶区微脓肿形成。经口服美沙拉嗪、激素稍可控制(具体用量用药不详),症状仍有反复,此次因饮酒后症状加重就诊。刻下症:大便溏,伴黏液脓血,每日6～8次,里急后重明显,脘腹闷痛,不知饥,纳呆,神疲乏力,面色白,口干苦,不喜饮,夜寐差,小便黄,舌暗红、苔黄中根部厚腻,脉弦数。查体:睑结膜苍白,贫血貌,中下腹轻压痛,余未见异常。西医诊断:溃疡性结肠炎;中医诊断:休息痢。证型:大肠湿热证。治法:清化健脾,调气舒络。处方清化肠饮:茵陈10 g,苍术9 g,厚朴9 g,黄连3 g,枳壳10 g,槟榔6 g,赤芍10 g,薏苡仁15 g,佩兰9 g,神曲12 g,仙鹤草20 g ,地榆炭15 g,琥珀3 g。14剂,日 1 剂,水煎服。配合脐部外敷方加味金黄散(由大黄粉、黄柏粉、黄芩粉等7味药组成),茶油调敷,日1次,共7 d,嘱禁食辛辣、油腻食物和烟酒。

2013年8月26日二诊:药后大便次数减少,每日4～5次,便中见少量脓血,仍有黏液,偶有腹痛,寐差,乏力,舌淡暗,苔薄黄腻,余症较前缓解。守前方加炒白芍10 g,五味子6 g,太子参15 g,煅龙骨、煅牡蛎各10 g,增强收敛健脾安神之力。14剂,每日1剂,水煎服,同时配合神阙穴位贴敷。

9月10日三诊:2天前因贪饮酒后出现排脓血便,黏液多,每日3～4次,口干苦,纳差寐差,舌淡暗,苔薄黄微腻,脉弦数。上方去佩兰、苍术、炒白芍、五味子,加侧柏叶15 g,白头翁10 g,槐花12 g以凉血止血止痢,14剂,每日1剂,水煎服。9月25日四诊:大便每日1～2次,不成形,无黏液脓血,纳差乏力,舌淡红,苔薄黄,脉弦数。前方去侧柏叶、白头翁、槐花,加茯苓15 g,麸炒白术10 g,为巩固疗效,防止复发,守方治疗3个月余,并嘱患者饮食节制,调畅情志。2014年2月复查电子肠镜示:直肠炎,2018—2022年多次复查肠镜均提示结直肠未见明显异常。

按语:患者中年男性,既往溃疡性结肠炎病史10年余,此次因饮食不节再发,结合症状、舌脉可知为湿热内阻所致,湿热内蕴肠腑,与肠中气血搏结,大肠传导功能失司,损伤大肠血络,腐败化为脓血,故见大便溏、次数多、黏液脓血便;湿热阻滞气机,气滞血瘀,不通则痛,故见腹闷痛;湿热蕴脾,脾虚不运,故见不知饥,纳呆;脾胃损伤,无以化生气血,故见神疲乏力,面色白;湿热熏蒸,伤及津液,津液不能上承,故见口干苦,不喜饮;湿热内盛,上扰脑窍,下扰小肠,故见夜寐差,小便黄;舌暗红、苔黄中根部厚腻,脉弦数均是湿热内盛之象。湿热兼具阴、阳二性,湿、热两邪之特点相结合,故能盘踞中焦,蒸上、注下、旁流为病,且病程迁延日久难愈,临床治疗颇为棘手。方中茵陈、黄连、佩兰清热化湿,苍术、薏苡仁健脾燥湿,厚朴、枳壳行气燥湿,赤芍凉血活血兼化瘀止痛,槟榔行气截疟,神曲行气消食,琥珀安神定志,加仙鹤草、地榆炭清热收敛,凉血止血。全方药性平和,药味精,药量轻,寒温并用,配合脐部贴敷清热解毒消痈共奏健脾清化、行气收敛、凉血止血的功效。二诊症状较前缓解,大便次数偏多,仍感乏力,寐差,故用五味子、炒白芍加强收敛之效,且赤芍、白芍合用,一疏一敛,畅达气机,予太子参补益脾气,煅龙骨、煅牡蛎增强收敛之功并具安神之力。三诊时,患者因饮食不节致黏液脓血便明显,此时应急则治其标,去炒白芍、五味子,加侧柏叶、白头翁、槐花增强凉血止血止痢之效。舌象提示湿渐退,故去佩兰、苍术祛湿之品。四诊时诸症均解,然患者病程日久,脾胃虚弱,故加茯苓、麸炒白术健脾益胃,守方加减治疗3月余,后复查肠镜为直肠炎。

4 小结

UC根本病因乃湿热,病位在大肠,与脾肝肾相关,湿热损伤大肠脉络为其重要病变特征,治疗上以清热化湿为主,兼顾脾肝肾,同时注重调气疏络、养阴益气[3]。待湿热化,血热减,便血止,则脾弱正虚之候渐显,故后续应在清热化湿基础上加健脾益肾的药物善后。清化肠饮为杨老经验方,前期研究显示有抗炎、抗氧化、免疫调节、抑制LPS介导的NF-κB 信号通路、降低Mayo评分及Geboes指数,提高IBDQ评分的作用[4-7],临诊常以此方为主进行加减。杨老说仙鹤草、地榆炭两药配伍,有治泻痢、疗脱力的功用。此外,杨老认为UC不宜过早补涩、攻下及分利小便。急性期可加强凉收敛止血、凉血,用马齿苋、槐花、侧柏叶等,并可结合灌肠、穴位敷贴、针灸、耳针等,后期应考虑患者脾肾亏虚,酌加黄芪、麸炒白术、补骨脂、煨肉豆蔻等温补脾肾之药。