杨志波教授基于肺主皮毛论治秃发性毛囊炎验案1则

蒋 力 杨志波 王 畅△

秃发性毛囊炎(Folliculitis Decalvans,FD)是一种病因不明的慢性炎症性疾病,目前FD的发病机制多考虑为葡萄球菌感染和毛囊周围过度的炎症反应。FD以慢性顽固性化脓性毛囊炎为特征,主要发生于头顶和枕部,常伴有瘙痒甚至疼痛,最终可发展为瘢痕性脱发。此病的好发人群一般为成年男性,目前的治疗方法主要包括抗生素、维生素A衍生物、免疫疗法和生物制剂等。然而,FD是一种少见的疾病,具有反复发作的特点,其治疗过程是漫长而困难的,目前没有关于系统治疗FD的指南,临床医生只能采取经验性的对症治疗。本例患者为1名女童,笔者查阅近10年文献,中医药治疗此病相关报道罕见,现报道运用枇杷清肺饮加减治疗FD验案1例,以期拓展中医药治疗FD的临床思路。

1 验案举隅

患者,女,9岁。2022年4月21日初诊。主诉:头部脱发伴有丘疹、脓疱6个月余。现病史:患者6个月前无明显诱因头部出现散在毛囊性红斑、丘疹,因其家长未予重视,自行于当地药店购药内服结合外用(具体不详),未至医院寻正规治疗,后演变为丘疹性脓疱,愈后遗留有圆形或椭圆形瘢痕,在其四周出现散在性红斑、脓疱和瘢痕性秃发。6个月以来病情反复发作,头部皮损处未曾好转。2022年4月患者病情加重,头部出现大面积斑片状脱发伴丘疹、脓疱伴局部瘙痒,为求系统治疗,遂于湖南中医药大学第二附属医院皮肤科杨志波教授门诊就诊。刻下症:头部大面积斑片状脱发,脱发区周边头发油腻,呈分簇状,脱发区头部皮肤散布米粒至黄豆大小丘疹、脓疱,伴黄色脓痂,局部瘙痒。纳眠可,小便正常,大便干硬。查舌质红,苔黄,脉滑。专科检查:见全身皮肤干燥,头部斑片状脱发,脱发区散布米粒至黄豆大小丘疹、脓疱,伴黄色脓痂,皮损处无明显渗出,全身皮肤稍干燥,白色划痕症(+)。既往史:既往有口腔溃疡、过敏性鼻炎病史;无高血压病、先天性心脏病、糖尿病,无乙肝、结核、梅毒等传染病,无外伤及输血史。个人史:患者为学生,否认疫区接触史,否认新冠肺炎疫区旅居史。过敏史:否认食物、药物过敏。家族史:家族中均未出现此类病史。2022年4月21日实验室检查:血常规:血小板3.12×109/L,红细胞平均体积35.90 fl,血小板压积0.29%,红细胞分布宽度35.90 fl。尿常规:血(+-)。红细胞沉降率:34.00 mm/h。心脏彩超:三尖瓣反流(轻度)。甲状腺自身抗体(-)。肝肾功能、免疫全套、幽门螺杆菌抗体(-)。肝胆脾胰双肾膀胱输尿管彩超:未见明显异常。皮肤毛发镜检查:皮肤镜下可见,皮损呈淡红色背景,其上可见大量黑点征,灶性分布粗大线状毛细血管,伴见几个脓疱及黄点征,考虑FD可能。西医诊断:秃发性毛囊炎;中医诊断:油风,肺胃湿热证。杨教授行医严谨,因患者抽血化验结果未出,恐有其他内科基础疾病,需判断瘢痕性脱发为原发性疾病或是继发于其他病因。患者年幼,内服用药更需谨慎,遂暂予外用药供患者对症治疗缓和病情急性发展态势。外用治疗:生发止痒膏,每日1次,取适量涂于发上,揉搓5～10 min后用清水洗净,洗发干燥后外用臭氧敷料抑菌抗炎保护头皮屏障。

2022年5月5日二诊:刻下症:病史同前,患者脱发处丘疹、脓疱数量减少,脱发进程未发展,发质油腻情况改善,查患者抽血化验报告,因患者当时发病处于病情急性期,化验指标轻微异常,未见明显肝肾功能、电解质异常和免疫功能异常。予中药内服,治法:清肺胃热、祛风利湿;拟方:枇杷清肺饮加减。桑白皮5 g,枇杷叶5 g,桑叶3 g,白鲜皮6 g,炒牛蒡子5 g,金银花8 g,蒲公英5 g,苦参5 g,茵陈3 g,荆芥5 g,桔梗3 g,薏苡仁8 g,冬瓜皮8 g,茯苓皮8 g,山药15 g,玄参5 g,赤芍5 g,白花蛇舌草6 g,芡实5 g,灯心草2 g,甘草3 g(文中所有口服中药均为颗粒制剂)。15剂,水冲服,每日1剂,分早晚2次温服。外用:臭氧敷料抑菌抗炎保护头部皮肤屏障。

6月1日三诊:患者脱发处丘疹、脓疱数量大致消退,脓痂基本脱落,脱发进程基本控制,原斑片状脱发区有新生发长出,发质油腻情况持续改善。查舌红,苔黄,脉滑。纳寐佳,大小便可。中药内服守方继进另加连翘6 g,淡竹叶3 g。15剂,开水冲服,每日1剂,分早晚2次温服。

6月20日四诊:无明显病理性脱发,原斑片状脱发区有新生发长出面积较前增加,发质较为清爽,患者原先脱发处丘疹、脓疱数量基本消退,时有散在新发。查舌红,苔黄,脉滑。纳寐佳,大小便可。中药内服守方继进另加龙胆草3 g,改白术15 g为20 g。15剂,开水冲服,每日1剂,分早晚2次温服。

8月3日五诊:患者未发生病理性脱发,原斑片状脱发区有新生发较前明显茂密,发质清爽,无油腻态,脱发处丘疹、脓疱未见新发。查舌红,苔黄,脉滑。纳寐佳,大小便可。患儿自觉药味稍苦,中药内服守方继进另去龙胆草、灯心草。7剂,开水冲服,每日1剂,分早晚2次温服。

8月10日六诊:无病理性脱发,新生发持续增多、基本覆盖原斑片状脱发区,头皮清爽,发丝根根分明,原脱发处毛囊周围丘疹、脓疱基本消退,遗留片状红斑。查舌红,苔黄,脉滑。纳寐佳,大小便可。患者自觉时有口干咽干,饮水增多,中药内服守方继进另加玉竹3 g,百合3 g,罗汉果3 g,改麸炒白术20 g为25 g。7剂,开水冲服,每日1剂,分早晚2次温服。

8月25日七诊:无病理性脱发,原斑片状脱发区新生发持续生长,有很多毳毛逐渐转为粗毛,轻拉试验显示阴性;患者自觉头皮清爽,原油腻发质得到大幅改善,原脱发处毛囊周围遗留散在红斑。查舌红,苔黄,脉滑。纳寐佳,大小便可。中药内服守方继进。15剂,开水冲服,日1剂,分早晚2次温服。中药湿敷外用:侧柏叶20 g,马齿苋30 g,黄精20 g,地肤子20 g,野菊花20 g,7剂,水煎外用,日1剂,分早晚2次湿敷外洗。患者目前病情好转,毛发镜显示原斑片状脱发区长出新发,新发生长为50%以上,有很多毳毛逐渐转为粗毛,轻拉试验显示阴性;患者自觉头皮清爽,原油腻发质得到大幅改善,原皮损处丘疹脓疱基本消退,遗留散在红斑。

按语:FD最早由Quinquaud于1888年报道[1],多见于男性,常见于青壮年,主要累及头顶和后枕部。FD是最常见的中性粒细胞瘢痕性脱发,考虑与金黄色葡萄球菌感染相关,起初为毛囊性红斑、丘疹,逐步发展为脓疱,愈后可遗留瘢痕及瘢痕性秃发,可进一步扩大[2]。组织病理示早期真皮及毛囊周围以嗜中性粒细胞浸润为主,后期可有淋巴细胞和浆细胞参与炎症反应[3]。毛囊炎症状会反复发作,导致毛发稀疏、脱发和瘢痕产生。FD病变常由内向周围扩展,在中心留下苍白的疤痕脱发区。FD应与斑秃以及其他原因导致继发性脱发如头癣、狼疮性脱发等相鉴别,必要时可病理活检确诊。光动力疗法、皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白、氨基乙酰丙酸甲酯、环孢素、异维甲酸甚至激光等治疗手段都纳入FD的治疗当中[4]。由于FD属于球菌感染性皮肤病中较为少见的一种,几乎没有证据表明各种疗法的功效。治疗的目的是遏制或至少延缓脱发和瘢痕形成过程的进展,缓解临床炎症水平以及减轻主观症状。FD患者的损容性特征会对患者的生活质量和自尊产生负面影响,医者对于此类患者适当提供心理支持。此外,FD患者如发生永久性脱发,可选择毛发移植或伪装技术遮盖缓解损容性焦虑。患者头部见斑片状脱发,脱发区散见绿豆大小丘疹、脓疱,患者素食辛辣厚味,未曾忌口,查舌红,苔黄,脉滑。考虑肺胃湿热为患者患病病机核心,肺合皮毛,中焦湿热熏灼,上蒸头面,头痒发落。故辨病为油风,辨证为肺胃湿热证。患者头发油腻,呈分簇状,并伴有黄色结痂,结合舌脉象均符合湿热之病机。

2 病因病机

杨教授治疗此案的成功经验将为中医临床诊疗FD提供新的思路和方法。中医并无“秃发性毛囊炎”这一概念,且鲜有中医治疗FD的案例报道。本例患者以脱发为主诉,发量稀少,呈斑片状脱落样貌,患者头部油脂分泌旺盛,发油呈簇状,伴脱发区散布红斑、丘疹。结合患者脱发区红斑、丘疹毛囊炎样皮损,杨教授推断此患者的脱发与头部毛囊炎情况密切相关,推测患者为首发毛囊炎继而导致脱发表现,从而诊断其为FD。FD患者的脱发病情具有不可逆性,此病预后欠佳。患者及患者家属为得帮助于杨教授处就诊,经杨教授耐心询问、仔细检查,结合多年中医临证经验,综合患者舌脉及地域饮食习惯,察得患者发油,脉象滑利,提示患者体内有湿;舌黄、偶发口腔溃疡提示患体有热。湿热兼夹,从而酿生热毒。湿热煎灼,循经上炎,熏蒸头面,头皮油脂分泌旺盛而丛生红斑、丘疹等炎性皮损。湿热熏蒸中焦,胃肠津液煎灼,胃肠津液枯涸,大便干结。复外感风热毒邪,风热之邪侵袭肺经,肺经热盛,热溢肌肤,簇生红斑、丘疹,风易趋上善动,头皮瘙痒,故杨教授考虑患者脱发的主要病因为肺胃湿热,核心处方选择枇杷清肺饮,与杨教授取法诊治脂溢性脱发有异曲同工之妙。

《素问·五脏生成》[5]云:“肺之合皮也,其荣毛也”。肺与皮毛相互为用,皮毛位于体表,是人体抗御外邪的屏障,皮毛是由肺输布卫气和津液所温养。方中桑白皮、枇杷叶为君药,清肺胃之热,两药均入肺经,皮毛乃肺之合,两药清肺治皮。杨教授认为今人体质以湿热为主,皮肤疾患尤多湿热致病,单纯除湿或清热较易,然湿热多胶着难解,单清热有蕴湿之患,单燥湿有助热之弊。故在诊治皮肤顽疾时,杨教授认为火热毒诸证发病多由湿热病机转化而来,故用茵陈、金银花、白花蛇舌草,此三味性寒而不辛燥,患者头油发落,需以清热解毒利湿之品佐入方中,且三味药均有抗菌、抗炎的药理作用,使头面之湿热得以清解。《黄帝内经》[5]曰:“风为百病之长”“高巅之上,惟风可到”。脱发与风邪密不可分,故选荆芥、桑叶、白鲜皮,祛除侵扰头面之风邪。在治疗此类型脱发时,可从风药的角度考虑,因风在五行属木,湿在五行属土,木能制土,故言风能胜湿,风所到之处多干燥无湿,风药质轻味辛,其性善行,可开宣腠理,使湿邪外散,故可用风药来治疗一些湿邪为患的疾病。湿热久蕴热自生,热灼脉络易生瘀,用丹参、玄参,共奏凉血活血之功。周身众多经脉走行与咽喉络属,桔梗配合牛蒡子引药上行咽喉、归行诸经,使药力散布于全身。冬瓜皮、茯苓皮、灯心草,三药合用甘淡平和,利水祛湿而不伤阴,使湿热之邪从小便而走。杨教授在治疗皮肤疾病过程中,非常注意顾护胃气,脾胃乃后天之本,气血生化之源,健运脾胃的思想贯穿皮肤病治疗的始终,脾胃乃气机升降之枢纽,脾胃运化正常则湿去气血生,育生发之源;脾胃升降功能恢复则气血可上达营养头发,湿邪可从下焦排出,常予薏苡仁、山药、芡实健运脾胃,甘草调和诸药、和中健脾。

《理瀹骈文》[6]曰:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药”。中药洗剂外用为杨教授临床中常用外治方法。此病病位显露于外,用中药外洗可直达病所。杨教授在内服中药的基础上常自拟经验方予患者洗头,或湿敷头部,本案患者具体外用方药如下:侧柏叶20 g,马齿苋30 g,黄精20 g,地肤子20 g,野菊花20 g,每日2次,每次10 min。外用杨教授经验方,马齿苋清热凉血、野菊花清热解毒、地肤子清热祛风、黄精益气养阴,四药合用共奏清热解毒、凉血祛风、益气养阴之效加速创面愈合。联合自杨教授创立的生发止痒膏用于外洗,方药包括侧柏叶、猪牙皂、白芷、白鲜皮、松针等,嘱患者以此膏方代替洗发水,每2～3 d清洗1次,以清热燥湿、生发止痒,可减少头皮油脂分泌、调节菌群平衡、促进毛发生长和减少脱发,故对于毛发较为油腻的脱发者效果尤著。

3 讨论

经过中医药内服、外洗治疗,患者目前病情好转,原斑片状脱发区长出新发,头皮清爽,原脱发区处丘疹脓疱基本消退,遗留散在红斑。重生新发,患者心情开朗,身心压力骤减。患者病情转好,头发复生,病机切中是关键,杨教授锚定肺胃湿热之病机,选方枇杷清肺饮,取桑白皮、枇杷叶为君入肺经,佐以茵陈、金银花、白花蛇舌草清热解毒利湿,佐以丹参、玄参凉血活血,佐以冬瓜皮、茯苓皮、灯心草甘淡利湿,佐入风药荆芥、桑叶、白鲜皮祛除侵扰头面之风邪,桔梗配合牛蒡子使药行周身,合薏苡仁、山药、芡实健运脾胃,甘草调和诸药、和中健脾。综合全方,意取清热利湿、健脾祛风、凉血活血之法,并追踪患者病情变化,随症加减。杨教授认为治此病,医者功小力薄,患者自我调护是功成之要,病情向好,患者自身要密切观察头皮情况,日常做好清洁和养护,以防复发。FD是一种难治性疾病,易复发,且发病原因众多,与饮食、情绪、作息等都密切相关,服药的同时嘱患者形成健康的饮食习惯,忌烟酒、腥辣、油腻等发物,以免加重湿邪聚集。饮食当清淡,适当运动,规律作息,保持充足睡眠、心情恬逸。此病医治过程较长,应鼓励患者树立信心,坚持治疗,以达到最好治疗效果。