肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎研究进展*

杨晓南 赵铁牛

慢性肾小球肾炎是指由多种病因引起,由多种病理类型组成的,以蛋白尿、血尿、水肿、血压高等为主要临床表现的一组原发性肾小球病变疾病,常伴有不同程度的肾功能减退。多数呈隐匿性起病,病情迁延难愈,且呈进行性加重,可逐步发展为慢性肾功能不全,进而发展为慢性肾衰竭,最终形成尿毒症[1]。李治成等[2]认为慢性肾小球肾炎的发病可能是由细菌、病毒及原虫感染通过炎性介质因子、免疫机制以及非免疫机制引起。因此,有效防治慢性肾小球肾炎是降低慢性肾小球肾炎的病死率的重要手段。临床上治疗原则多为控制血压和减少蛋白尿,但单纯西药治疗对肾功能伤害较明显且疗效不佳,而肾炎康复片联合氯沙坦钾片防治慢性肾小球肾炎能明显改善患者肾功能,在改善患者临床症状、抑制蛋白尿、减轻西药不良反应方面具有独特的优势和确切的疗效,能有效提高患者生活质量。

1 慢性肾小球肾炎中医范畴

中医学并无慢性肾小球肾炎的病名,临床以水肿、乏力、腰酸腰痛、尿血为主要临床症状,根据慢性肾小球肾炎临床表现和发病特点等特征,可归属于中医学“水肿、腰痛、虚劳、肾风”范畴[3]。

1.1 中医病因病机中医学认为慢性肾小球肾炎的病因多为风邪袭表、外感水湿、湿热邪毒、脾肾虚寒等,基本病机为肺失通调,脾失建运,肾失开阖,三焦气化不利,多与气阴两虚和脾肾虚损等有关[3]。慢性肾小球肾炎的病理特点为本虚标实,脾肾虚损为本,证型以脾肾阳虚和气阴两虚为主;标实是指风邪、水湿、湿热、瘀血、痰浊等致病因素,其中风邪、湿热、瘀血等影响最大,可诱发加重此病,是此病缠绵难愈、病情进展的关键[4]。慢性肾小球肾炎患者脾肾亏虚,三焦气化不利,水液运化失司,加之外邪内伤而致气血运行不畅、脏腑功能失调,又兼湿热、浊毒、痰瘀等毒邪内蕴,日久化热,损伤肾络,尿液蓄积,致封藏失职,遂发为蛋白尿[5]。

1.2 中医治疗原则脾肾虚损是慢性肾小球肾炎的病理基础,《金匮要略》中提出“五脏虚损,尤重脾肾”治疗原则。《景岳全书》曰:“虚邪之至,害必归阴,五脏所伤,穷必及肾”。外感内伤疾病,久病不愈,迁延反复,耗气伤精,伤阴损阳,久病伤及肾脏,导致多种肾脏疾病。《诸病源候论》曰:“水病无不由脾肾虚所为”。脾主运化水液,肾主水液排泄,脾肾阳虚导致脾失健运、肾失开阖,致水液妄行,盈溢肌肤而令周身肿满。随着病情发展,脾肾虚损,精气失摄,从而出现蛋白尿[6]。中医学认为肺主通调水道、脾主运化水液、肾主水,故脾肾虚损导致水液代谢失调,故在治疗上应采用健脾益气、温肾补阳、益气养阴、活血化瘀等治法,改善气阴两虚、脾肾不足和毒热未清等证候[7]。

2 肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗

2.1 肾炎康复片组方机制

肾炎康复片是名老中医赵恩俭教授提出的经典验方,经天津同仁堂集团股份有限公司研制生产的国家级三类专利新药,1994年开始应用于临床治疗[8]。肾炎康复片为纯中药复合剂,主要由生地黄、杜仲、山药、丹参、白花蛇舌草、土茯苓、泽泻、益母草、黑豆、西洋参、人参、桔梗和白茅根等13味中药组成[9]。诸药合用,主补虚扶正而不燥腻,兼清利祛邪而不伤正,奏益气养阴、健脾补肾、清解余毒之功效[12],同时还能祛瘀化痰、利水消肿和凉血止血。全方标本兼顾、攻补兼施、扶正祛邪、协调阴阳,使脏腑气血平和[13]。肾炎康复片主要用于气阴两虚、脾肾两虚、毒热未清、湿热余邪未尽或邪郁日久、毒从内生者,具有滋阴益气、清利湿热、利水消肿等功效。临床应用发现肾炎康复片对慢性肾小球肾炎所导致的神疲乏力、腰膝酸软、脘腹胀满、面浮肢肿、头晕耳鸣、蛋白尿、血尿等症状有较好的治疗效果,现代药理学实验证明肾炎康复片具有抑制炎症反应的作用,在降低蛋白尿、改善肾功能等方面疗效显著[14,15]。

2.2 氯沙坦钾片作用机制

氯沙坦钾片是临床常用的一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,是治疗高血压病的常用药物,能够竞争性、选择性地结合血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ亚型,有效组织血管紧张素受体介导生理反应,扩张血管、降低血压和蛋白尿,促进改变肾小球高代谢状态,降低蛋白质在肾小球的滤过率,降低尿蛋白含量,有效保护肾脏,延缓慢性肾小球肾炎发展[16]。氯沙坦钾片主要通过改善肾小球足细胞和肾小球基底膜,从而减少尿蛋白的生成,同时减少肾小球内细胞外基质的累积,抑制肾小球纤维化的形成,故氯沙坦钾片可以有效降低蛋白尿,加快改善机体肾小球代谢[17-19]。早期为了缓解病症,常用氯沙坦钾片治疗,但是单纯运用该类药物对蛋白尿完全缓解率不高,容易延长恢复时间,短时间内疗效不显著。若为了降低蛋白尿,加大给药剂量,则容易发生低血压。而联合肾炎康复片,可以和ATP受体起到选择性结合作用,产生多种释放在内的中药生物学效应,并且其血管收缩作用较强,可提高蛋白尿缓解率[20]。

2.3 联合用药临床研究

2.3.1 改善肾功能肾炎康复片与氯沙坦钾片联合用药优于单一用药,可有效降低慢性肾小球肾炎患者肾功能指标,减轻肾小球损伤,修复受损肾小球足细胞,阻止蛋白丢失,增加肝脏蛋白合成,利水抗炎消肿,消除蛋白尿、血尿、管型尿,进而改善肾功能。现代医学表明肾炎康复片联合氯沙坦钾片有助于肾小球足细胞修复,降低肾间质转化生长因子β1(TGF-β1)表达和α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达,从而改善肾功能[21]。骆和生等[18]研究发现肾炎康复片联合氯沙坦钾片组慢性肾小球肾炎患者治疗后24 h尿蛋白(UTP)、血清胱抑素C(CysC)、血肌酐(Scr)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿红细胞等指标水平均低于氯沙坦钾片组。其他学者研究发现肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎患者,治疗后24 h尿蛋白量、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶、尿素氨和血肌酐低于氯沙坦钾片组[22-24,38]。也有研究发现肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎患者,治疗后24 h尿蛋白量、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶、尿素氨和血肌酐低于氯沙坦钾片组[25,26]。

2.3.2 改善临床症状及生活质量肾炎康复片与氯沙坦钾片联合用药优于单一用药,治疗慢性肾小球肾炎,可改善临床症状,提高生活质量。研究表明肾炎康复片具有补气养阴、健脾益肾、兼清余热等功效,对患者神疲乏力、口干咽燥、脘腹疼痛、面浮肢肿、头晕耳鸣、腰膝酸痛、大便干结等慢性肾小球肾炎疾病所致临床症状有明显减轻作用[27-29]。有研究发现,肾炎康复片联合氯沙坦钾片组患者恶心呕吐消失时间、浮肿消失时间、疲惫消失时间均较氯沙坦钾片组短,故肾炎康复片联合氯沙坦钾片能有效改善患者临床症状以及提高患者生活质量水平[23,30]。

2.3.3 调节机体免疫功能肾炎康复片与氯沙坦钾片联合用药优于单一用药,可调节细胞免疫及体液免疫,抑制肾小球系膜细胞增殖,保护肾脏。研究发现,肾炎康复片联合氯沙坦钾片组白介素-33、肿瘤细胞坏死因子水平低于氯沙坦钾片组[31]。肾炎康复片联合氯沙坦钾片组治疗后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显改善,且改善程度明显优于氯沙坦钾片组,说明两药联用更能调节T细胞亚群,提高患者免疫功能[32]。肾炎康复片联合氯沙坦钾片组治疗后血清中 LKN-1、TNF-α和IL-33均低于氯沙坦钾片组[33],说明肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗能调节患者的免疫作用。

2.3.4 减少肾脏炎症肾炎康复片与氯沙坦钾片联合用药优于单一用药,能有效缓解患者炎症。氯沙坦钾片治疗能改善肾脏血流灌注能力,若联合肾炎康复片,患者可调节自身免疫能力,同时抑制肾脏炎性反应,保护患者肾功能[34]。肾炎康复片联合氯沙坦钾片组治疗后明显改善TNF-α、TGF-β、LKN-1、IL-1β和IL-1水平,且明显优于氯沙坦钾片组,说明肾炎康复片联合氯沙坦钾片能够抑制血管内皮生长因子过度表达、抑制核转录因子-KB通路激活及其下游炎症因子的异常表达,抑制炎性反应,改善患者炎症状态,降低尿蛋白,减少炎症对肾小球膜细胞的破坏,减轻肾小球相关性损害,改善肾功能,纠正脂质代谢紊乱[35]。

2.3.5 不良反应

肾炎康复片中不含有马兜铃酸等有害物质,其急性毒理与长期毒理作用较小,患者可长期服用。有研究发现,患者服用肾炎康复片联合氯沙坦钾会发生低血压等不良反应[36]。肾炎康复片联合氯沙坦钾组患者的头晕、耳鸣等不良反应总发生率明显低于氯沙坦钾片组[22,37]。也有学者研究发现,患者服用肾炎康复片联合氯沙坦钾片联合治疗前后均未出现恶心呕吐、皮肤斑疹、瘙痒、闭经、咳嗽等不良反应,且患者血常规、尿常规、心电图、肝功能及肾功能等实验室检查未发现明显异常,患者耐受性良好,故说明肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗方案,安全性较高,不良反应较小,可减轻由于慢性肾小球肾炎而导致的乏力、水肿、蛋白尿、血尿等相关临床症状,更有利于疾病治疗和患者康复[28,34]。

3 结语

近年来,肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎的相关研究取得了一定进展。肾炎康复片联合氯沙坦钾片具有降低尿蛋白、尿红细胞、血肌酐等作用,同时在减轻肾组织病理损伤方面具有独特优势。肾炎康复片联合氯沙坦钾片能延缓病情发展,改善进展期症状,疗效确切,临床不良反应少,安全性高,具有良好的应用前景。但还存在一些不足:①临床观察病例报道多数还停留在小范围的试验层面,大样本多中心随机对照盲法临床试验较少;②选择的疗效评定指标单一、不全面;③临床试验存在一定的偏倚,结论的可靠性需要进一步证实;④需要进一步动物实验从药理学角度证实肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎的机制其疗效。综上,需要不断丰富完善肾炎康复片联合氯沙坦钾片治疗慢性肾小球肾炎科学证据,为其推广应用创造条件。