基于女子以肝为先天探讨月经过少*

刘娜娜 郭晓青

月经过少是妇科常见难治病之一,其病机复杂,常以月经周期正常,经量不足20 ml、点滴即净为临床表现。其发病率呈逐年上升趋势,若治疗不当可发展为闭经、不孕及卵巢早衰等疾病[1],严重影响女性的身心健康及生活。月经过少发病机制有虚有实,虚者以精亏血少,冲任血海亏虚,经血生化乏源造成;实者以寒凝瘀阻,冲任气血不畅而导致血海满溢受阻形成。其病位多涉及五脏,尤以肾、脾、肝为主。中医学称之为“经水涩少、经量过少”,均属“月经失调”范畴。月经失调的病理基础为肾-天癸-冲任-胞宫轴的运行失常,古籍有“女子以肝为先天”之说,然而,此先天并不同于先天之本—肾。西医治疗月经过少以雌、孕激素为主,中医治疗寻其本原,以脏腑、经络治疗。本文以“肝”为先,从肝论治月经过少,探究肝对女子重要性,提高临床治疗月经过少的疗效。

1 女子以肝为先天的理论内涵

1.1 肝主藏血女子月经的正常运行是胎、产的前提,而月经的主要物质为血,故有“女子以血为本”之说,正如:“女子阴类也,以血为主,其血上应太阴,下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月经三旬一下与之相符,故又谓之月水,月信也”[2]。肝为血海,主藏血,女子月经以血为本,肝之藏血以时下,形成女子月经,使得月经正常循行。由此可见,在生理上女子月经来潮与肝有着极为密切的关系。

1.2 肝主疏泄女子月经的正常运行也依赖于肝的疏泄功能。肝主疏泄主要体现在:促进血液运行、津液代谢;促进脾胃运化、胆汁分泌;调节情志,使情志舒畅;促进女子排卵、月经来潮及男子排精。肝之疏泄正常,则气机通畅;气行则血行,血为女子月经之本,其正常运行离不开肝的疏泄有度,肝之疏泄正常、血液运行通畅,则经血来去有时。

肝藏血主疏泄之生理功能,体现了肝“体阴而用阳”,正如《临证指南医案》所说:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴而用阳,其性刚,主动主升”[3]。说明肝在月经运行方面的重要性,为临床提出滋阴疏肝法治疗月经病奠定理论基础。

2 肝与月经运行的关系

中医学认为,月经的正常来潮、运行依赖于肾-天癸-冲任-胞宫轴的协调作用。肾为先天之本,藏精,精化气,气生血,血水充盈,是月事来潮之基础;天癸是与内分泌生殖相关的元精、元阴,始于青春期,终于绝经期;冲任为气血下注胞宫之通路,该通路通畅是月经正常来潮的必备条件;胞宫为气血下注之地,月经之出处。《素问·上古天真论》言:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”[4]。完整地描述了月经运行与肾-天癸-冲任-胞宫轴的关系。《素问·举痛论》载:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”[5]。肝为气机调节之枢,故有“百病从肝治”之说,这也为从肝论治月经过少提供临床思路。

2.1 肝与肾的关系

2.1.1 母子相生中医学运用取象比类法,将五脏归属五行。肝气主升,喜条达恶抑郁,与木生发之象相应,故肝属“木”;肾主封藏,主水,与水之润下之象相应,故肾属“水”;水能涵木,木受水之润养方能成长,故肾为肝之母。生理上二者相互滋养,病理上也有母病及子、子病及母之说。《傅青主女科·调经》言:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣”[6]。“子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻”[7]。

2.1.2 精血同源精血同源又称肝肾同源,是指肝藏血,肾藏精,肝血依赖肾精滋养,肾精受肝血之不断补充,精血之间相互滋生、相互转化,故称“精血同源”“肝肾同源”“乙癸同源”。朱南孙教授提出“治肝必及肾,益肾须疏肝”[8],强调以肝肾为纲、肝肾同治为原则治疗妇科疾病的观点,这一诊疗原则亦可以用于临床治疗月经过少。

2.2 肝与天癸运行的关系天癸源自先天,存于男女体内,由肾气化生,是促进人体生殖功能成熟、维持生殖功能的物质,是肾中精气充盛的具体表现。肾气旺、精血充、肝气调,女子之月事才能以时下,若肾气充盈、精血充足,肝气不舒,疏泄失常,则会出现月经后期、月经过少甚至闭经的临床表现。有医家认为,天癸是现代医学中由下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴释放的促性腺激素释放激素和促性腺激素[9]。月经来潮是天癸阴阳消长转化的结果,这与促性腺激素释放激素和促性腺激素的周期性分泌有异曲同工之妙。肝主疏泄,肝气调达是天癸阴阳消长转化的推动因素,故肝在天癸的运行方面具有主要作用。

2.3 肝与冲任的关系

2.3.1 肝与冲脉同为血海肝有血海之称,冲脉亦有之。肝之血海是指肝藏血,冲之血海是指冲脉总督诸经气血之要冲,能调节十二经气血。如《伤寒来苏集》言:“血室者,肝也”[10]。《理瀹骈文》亦云:“肝为血海,藏血故也”[11]。《灵枢·海论》云:“冲脉者,十二经之海”[12]。

2.3.2 肝与冲任二脉的经络循行肝属足厥阴,“肝足厥阴之脉……循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……与督脉会于巅”[13]。冲、任二脉同起胞中,同源异流,冲脉与足厥阴肝经交于三阴交,任脉与足厥阴肝经交于曲骨、中极、关元。清代张锡纯言:“冲与血室(肝)相通,在女子则上承诸经之血,下应一月之信”[14];任主胞宫,《血证论》云:“肝主藏血,下行胞中,血海”[15]。说明肝经与冲任二脉循行相汇相通,共同决定女子月信的正常运行。

2.4 肝与胞宫的关系胞宫又称“女子胞”,张景岳注:“女子之胞,子宫是也,亦以出纳精气而成胎者为奇”[16]。主司月经、孕育胎儿,属奇恒之腑,其形态似腑,功能似脏。脏能藏精,满而不实;腑能化物,实而不满,以通未用;经水由女子胞排出,肝主疏泄,能调节月经周期,促进卵子排出与受精,“女子之性多偏急、忿怒,致伤肝气”[17],肝之疏泄功能失调,则导致月经失调,出现月经后期及月经过少。

3 滋阴疏肝法治疗月经过少的临床经验

3.1 滋阴疏肝法的确立由于现代女性工作、社会压力大,忧思劳倦、熬夜或已成常态,思则气结、劳则耗气伤血,易致肾气虚损,肝血失养,肝脏有易亢,易虚,易郁,易逆,易化热五大特征,其中易亢,易虚,易郁是本法的立法依据,易亢是指肝阴亏虚、肝阳上亢;易虚是指肝血易虚,久病及母,易致肾阴亏虚;易郁是指肝气易郁结不畅。虚则经血无以化生,郁则经血无以流通,经血来源、通行受阻,则月经失调,经量过少。故以养肝血滋肾阴、疏肝气散郁结为则治疗临床月经过少,可取得显著疗效。

3.2 典型医案患者,女,28岁,已婚。2021年8月20日初诊。主诉:月经量少2年余。现病史:患者于2年前因工作压力大、长期熬夜致月经量少、色淡,甚至点滴即净,近2年因工作繁忙,未予以重视,未行系统治疗,现工作较稳定,然月经量依然稀少,为求进一步诊治,遂来甘肃中医药大学附属医院门诊就诊。现症见:患者精神一般,月经量少,色淡,甚或点滴即净,伴面色无华,目睛干涩,脾气急躁,五心烦热,饮食尚可,夜间睡眠差,健忘多梦,大小便正常,体质量未见明显增减。舌质红,苔少,脉弦细。平素月经规律,月经周期28～30 d,经期4～6 d,经量正常,略有痛经。带下正常,外阴无异常。末次月经为2021年8月3日。妇科B超检查示:子宫内膜4 mm;激素六项示:FSH:6.58 mIU/ml,LH:6.69 mIU/ml,E2:31.82 pg/m,l泌乳素:236.7 uIU/ml,睾酮:0.1 ng/ml,孕酮:0.27 ng/ml。经辨病辨证分析,西医诊断:月经失调;中医诊断:月经过少,肝郁肾虚证。治疗原则:滋阴养血,疏肝解郁。方剂:一贯煎合逍遥散加减。具体方药:生地黄15 g,北沙参12 g,麦冬12 g,枸杞子10 g,当归12 g,白芍12 g,甘草6 g,川楝子6 g,柴胡12 g,麸炒枳壳12 g,醋香附12 g,酸枣仁10 g,丹参10 g,五味子12 g,薄荷(后下)6 g。共7剂,水煎服,早晚分服。

2021年9月10日二诊:患者自述服用上述药物后经量较之前有所增加,痛经减轻,无情志急躁、五心烦热等症,面色较前改善,但夜间睡眠仍差、入睡困难,睡后多梦、健忘等症未见改善,现患者自感疲乏无力,活动后易汗出,饮食可,二便调。舌质淡苔薄白,脉弱。此次在原方基础上调整方药及剂量,具体为加用补气养血、养心安神之药以改善睡眠及乏力之症,酸枣仁、丹参各加至15 g,加黄芪30 g系气随血脱之理,故加补气之品以补气生血,其余药物不做调整,再服5剂。

9月24日三诊:患者现无疲乏、易汗出等症,睡眠质量仍差,偶有惊惕不安,故原方基础上黄芪调至15 g,加琥珀、珍珠母各15 g,朱砂、龙齿各9 g以重镇安神,共5剂。

10月8日四诊:本月患者经期如常,现无痛经,经量较前明显增加,但仍不比平素,故再次就诊以巩固疗效,患者长期劳逸不当,饮食不佳,气血不足,故在女子先天肝气已舒、肝阴已足的基础上,给予四物汤加减以健脾养血,以资后天之本,具体药物为:熟地黄、白芍各15 g,当归、白术、茯苓各12 g,川芎9 g,甘草6 g。后经随访得知患者经期、经量、经色如常,睡眠可。

按语:患者中年女性,因工作力度压力大,易致肝气郁结不舒,具体表现为性情急躁、善太息等;熬夜易致肝血亏虚,长期如此,久病及母,易致肾阴虚损;月经量少色淡、目睛干涩均为肝血虚的具体表现,久则及肾,肾阴虚则腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗;肾阴虚则肝血无以濡养,如此循环,则致肝血、肾阴皆不足,故治疗以一贯煎合逍遥散为主方进行加减,方中以生地黄为君,臣以北沙参、麦冬养阴生津,麦冬又可滋补肝肾,合枸杞子归肝、肾经,能滋补肝肾之阴、平补肝肾之精;当归补血调经,合白芍、甘草以柔肝养血,以川楝子为佐药;香附为女科调经之要药,合柴胡、枳壳以疏肝行气、使补而不滞;加少量薄荷以疏肝醒脾。诸药合用共奏养肝阴、疏肝气之功。又因患者夜间睡眠质量差,故给予酸枣仁、丹参、五味子以养心安神、滋阴敛阳。

本案可证实女子以肝为先天论治月经过少,运用滋阴疏肝法治疗月经过少可取得显著疗效,为临床治疗月经病提供新的辨证思路。

4 总结

西医研究认为月经异常均可归结为下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常及子宫内膜对卵巢分泌调控的异常[18]。月经过少的临床表现明确,但应注重其鉴别诊断,月经过少应与先兆流产、异位妊娠相鉴别,后两者可通过血HCG、妇科彩超以及症状特点进行确诊,不可盲目诊断为月经过少,以免造成失治误治。针对其治疗,除注重其病位辨证之外,应以调补为总治则,女子好伤气血、易伤气机,故治女子之病,应注重补养气血、调理气机。除此之外,治未病思想亦应在方药中体现,如上述患者睡眠质量问题,五行学说中,肝属木,心属火,木生火,故心为肝之子,久病则易母病及子;且中医理论认为心为五脏六腑之大主,故情志活动统属于心,以心主神志为高层次调控,肝主疏泄起辅助性调节,故在治疗肾虚肝郁型月经过少时,加以少量养心安神之药以体现中医之整体观念及治未病思想。

月经过少病机复杂,常虚实夹杂,是造成临床闭经、卵巢早衰、不孕等疑难杂症的基础疾病,其病机虚者以肾虚、血虚为主,实者以血瘀、痰湿为主;其治疗常以补肾养血、活血调经,虚者补之、实者泻之为原则。然考虑到现在社会生活状态、工作力度及压力较大的现状,采用滋阴疏肝作为治疗月经过少的总则是出于张仲景所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”[19],体现“法随证立”之原则。《妇科要旨》言:“经水所以不调者,皆由内有七情之伤”[20]。又因“女子以肝为先天”,故以此作为指导临床诊治的基本原则,对中医妇科临床工作具有普遍指导意义。