从肺胃相关理论论治反流性咽喉炎

谢 欣 喻 斌

反流性咽喉炎(Laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)为胃十二指肠内容物反流的直接或间接作用引起的上呼吸消化道组织的一种炎症疾病,临床主要表现为咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、反复清嗓、咳嗽等;发病机制与胃十二指肠反流物损伤上呼吸消化道黏膜、刺激迷走神经以及精神因素等相关[1]。LPRD既往常被定义为胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)的食管外症状[2],近年多认为其是2种独立疾病,其中LPRD主要因为食管上括约肌松弛,而GERD主要由食管下括约肌松弛引起[3],且与食管相比,咽喉对反流物更敏感。西医治疗以抑酸药物为主,首选质子泵抑制剂等,服药期间症状改善明显,但停药后症状反复,甚则影响心理健康[4, 5]。中医基于辨证论治原则,目前治疗此病多从肝脾论治[6, 7],在诊疗上具有独特优势。喻斌教授系湖南省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员,湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任,中医内科学硕士生导师,从事脾胃病专业临床工作、教学及科研30余年,在中医药防治消化系统疾病方面临床经验丰富。LPRD属于中医学“喉痹、喉喑、梅核气”等范畴,喻教授擅长运用肺胃相关理论,从胃气上逆、累及肺系着手,辨证论治,临床疗效显著。笔者在跟诊学习过程中,发现喻教授常运用肺胃相关理论,将结合古籍、文献对其论述。

1 肺胃相关理论

1.1 解剖结构藏象学说认为人体这一有机整体由经络系统将五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋脉、七窍二阴联系在一起而成。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。《素问·平人气象论》亦云:“胃之大络,名为虚里,贯膈络肺”。肺胃在经络上彼此相通,为其生理功能、病理联系奠定基础。

1.2 功能联系

1.2.1 母子相生在五行学说中,胃属土、肺属金,母子相生。肺为清虚之脏,喜润恶燥,燥邪最易伤肺、损耗肺津。《临证指南医案》云:“阳明燥土,得阴始安”。胃主受纳腐熟水谷,亦喜润恶燥,胃得阴液滋养是其发挥正常功能的基础。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。即胃的水谷精微通过脾的散精作用向上输布于肺,肺得以滋养,而肺又通过宣发肃降将津液散布于胃及诸多脏腑,胃得以濡养。

1.2.2 肺胃同降气机即气的运动,其升降出入是维持人体生命活动的重要条件。《临证指南医案》云:“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”。说明肝肺是全身气机调畅的重要环节。脾胃居中,脾宜升则健,胃宜降则和,为气机升降之枢纽。肺以宣为用,以降为顺,以肃降为主;胃以通为顺,以降为和。肺胃均主降,肺胃同降,相互作用,有助于全身气机通畅。肺气下行可助胃气通顺和降,传送糟粕;胃气通降,可以助肺气下行。

1.2.3 水液代谢肺为华盖,为水之上源,主通调水道。脾主运化,胃主受纳,对水谷精微消化、吸收、转输,同为后天之本。《素问·厥论》云:“脾主为胃行其津液者也”。即胃受纳腐熟水谷后依赖脾气作用转化为精微并输送全身。脾气亦可化水液为津液,转输至周身,濡养脏腑组织器官,过剩者上输于肺,经肺气宣发肃降及肾气气化作用,化为汗液和小便排泄于体外。脾胃运化水湿依靠肺气宣降的协作,而肺气宣降又赖以脾胃运化调节。

1.3 咽喉与肺胃的关系

《伤寒金匮发微》曰:“咽喉为肺胃之门户”。《重楼玉钥》亦云:“咽者嚥也,主通利水谷,为胃之系,乃胃气之通道也。喉者空虚,主气息出入呼吸,为肺之系,乃肺气之通道也”。 咽喉虽有别,但古代医籍常并称。喉下接气道,与肺相通,为肺系之所属。肺主气,司呼吸,而喉为呼吸之气出入的通道,又是发音器官,两者相互配合,共同完成“行呼吸、发声音”的功能。肺喜润恶燥,通过宣发输布水谷精微和津液,润泽组织器官,肺阴上承滋养咽喉。《医林改错》曰:“咽者,饮食入胃,即胃管上口是也”。咽下接食道,与胃相通,为胃系之所属。《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉……属脾,络胃,上膈,挟咽,连舌本,散舌下”。足太阴脾经上循咽喉夹舌本。脾胃运化水谷,散精润养咽喉,且咽是食物进入的必要通道,二者协作,保证正常的吞咽、消化功能。

2 从肺胃相关理论论治反流性咽喉炎

2.1 病因三因学说为中医病理学病因学说之一,喻教授认为LPRD的病因亦不外乎为内因、外因、不内外因。先天脾胃功能不足,脾胃运化功能失调,一则直接影响脾升胃降,胃气不降反升;二则影响肝胆疏泄,影响全身气机。饮食不节,饮食偏嗜,易损伤脾胃,中虚气逆;情志不畅,肝失疏泄,横逆犯胃,影响胃气降浊。

2.2 病机

2.2.1 肺胃气逆《脉经》言:“脾虚……病苦泄注,腹满,气逆,霍乱,呕吐,黄疸,心烦不得卧,肠鸣”。素体脾胃虚弱,无力升降,脾气不升,胃气不降,中虚气逆,肺胃本同降,胃气上逆,则累及肺系,肺失于肃降,肺气亦上逆,出现咳嗽甚至喘息。

2.2.2 痰气互结脾气健运,运化水液功能正常,肺气宣降,正常输布水谷精微和津液,能防止湿、痰、饮等病理产物生成。脾胃虚弱,运化失常,水湿不化,凝结成痰,影响及肺,则肺失宣降而咳喘;肺气宣降失司,不能通调水道,水津内停,湿困脾胃,又可导致脾胃运化水湿功能失调。正如《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,阐明了脾虚生湿、脾虚水肿的发生机制。《证治汇补·痰证》亦云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。 痰湿内生,阻滞气机,痰气交阻于咽喉则出现咽喉异物感、梗阻感,吐之不出,吞之不下。情绪不畅,肝郁气滞于咽喉部;且肝失疏泄,乘脾犯胃,脾胃运化失司,津液代谢障碍,聚湿生痰,亦可痰气互结而不适。

2.2.3 肺胃阴虚脾胃虚弱,一则气血生化乏源,阴液亏虚;二则胃受纳的水谷难以由脾转化为精微并上输于肺,肺失于滋养,散布功能亦减退,难以濡养各组织器官,胃阴不足;三则胃阴亏虚,燥热虚火上炎于肺,灼伤肺阴。肺胃阴虚,津失上承,咽喉失于濡润而咽干;阴虚内热,火热炎上,则咽部灼热感、咽痛。

2.2.4 肺胃热盛胃为多气多血之腑,饮食偏嗜,嗜食肥甘厚味、辛辣等,不仅易损伤脾胃,而且内外湿邪夹杂,滋生湿热,结聚中焦,或因痰湿、食积等蕴阻中焦,郁久可化为火热,均可引起中焦胃热。肺为娇脏,位于上焦,火性炎上,中焦胃热上逆,伤及肺脏,肺胃热盛,则煎熬阴液致使咽喉失养,亦可咽干咽痛。

2.3 治则治法

2.3.1 降肺胃之气逆虚则当补,气逆当降。《临证指南医案·肺痹》曰:“上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻。肺药颇投,谓肺主一身之气化也,气舒则开胃进食”。《伤寒论》言旋覆代赭汤有降逆化痰、益气和胃之功效。临床上喻教授喜用旋覆花、赭石药对。诸花皆升,旋覆独降,旋覆花归肺、脾、胃、大肠经,奏下气降逆之功,赭石质重而沉降,善镇冲逆,二者相辅相成,降肺胃之气逆;法半夏祛痰散结、降逆和胃;注重顾护阴液,改人参为太子参,增强益气健脾、生津润肺之效。气逆得降,咳嗽等症状自消。现代研究表明,旋覆代赭汤能通过多条信号通路抑制炎症相关反应、促进黏膜修复[8, 9]。临床上随症加减,若伴腹胀,加厚朴、槟榔、佛手行气消滞;兼有疼痛,合用延胡索、川楝子止痛;纳少,予鸡内金、六神曲、五谷虫健脾消食;夜寐欠佳,用合欢皮、百合宁心安神,更甚者加煅牡蛎;大便干结,加用莱菔子、决明子润肠通便。

2.3.2 肺胃同治 化痰行气痰结当化,气郁当舒。喻教授善用半夏厚朴汤加减。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。半夏辛温入肺胃,化痰散结、降逆和胃,厚朴下气除满,茯苓健脾渗湿,湿去则痰无由生,紫苏叶理肺疏肝,共奏行气散结、降逆化痰之功。咽喉异物感甚者,亦可合用温胆汤,陈皮与枳实、半夏与竹茹皆为一温一凉,相伍则理气化痰之力有所增,更助半夏厚朴汤之功。痰多色黄质稠者,加用瓜蒌皮、浙贝母清热化痰;神疲乏力、情绪不畅者,常配合柴芍六君子汤疏肝健脾;口干口苦者,加用黄连、吴茱萸取左金丸之意。

2.3.3 清肺胃热 滋肺胃阴 利咽止痛肺为娇脏,胃为阳明燥土,均喜润恶燥。火热易伤津耗气,无论肺胃实火或肺胃阴虚内生虚火,皆会导致或加重灼伤阴液。《素问·上古天真论》谓之:“法于阴阳”,即天人合一、顺应自然是养生防病的原则。治疗疾病应当调整阴阳,实则泻之,实火当清泻;虚则补之,虚火当滋润,正合“壮水之主,以制阳光”所言。

喻教授喜用药对,常用石膏、知母清肺胃实火,木蝴蝶、冬凌草清肺利咽、泻火止痛,玄参、麦冬清热滋阴、利咽润燥,沙参、麦冬滋养肺胃、生津润燥。咽喉得养,咽干咽痛等症自消。石膏大寒之品,知母质润,两者合用使泻火而不伤阴。木蝴蝶性凉,味苦、甘,冬凌草味性微寒,皆入肺、胃、肝经,前者善清肺利咽、疏肝和胃,后者可清热解毒、活血止痛。临床研究证实,木蝴蝶与其他中药配伍使用,对急、慢性咽、喉炎等疗效显著[10]。诸多学者研究发现,冬凌草的有效成分冬凌草甲素在抗菌消炎方面疗效显著,可用于治疗咽喉肿痛等病症[11]。《血证论》曰:“胃津上输于肺,肺清而火自平,肺调而气自顺”。玄参、麦冬取增液汤之意,滋阴降火、生津润燥。沙参、麦冬皆归肺、胃经,乃治疗肺胃阴虚核心药对,可清肺胃之热、滋肺胃之阴、润肺胃之燥。

3 验案1则

蒋某某,女,49岁,家庭主妇。2022年7月15日初诊。因咽喉部异物感3个月就诊。患者诉3个月前与丈夫争吵后出现咽喉部异物感,吐之不出,吞之不下,伴咽干、咽喉部烧灼感,偶反酸,口干口苦,嗳气、矢气频,食纳少,夜寐尚可,小便调,大便3～4日一行,羊屎粒状。舌淡红,苔黄腻,脉弦。中医诊断:梅核气(气郁痰阻证),西医诊断:反流性咽喉炎。治以行气散结、降逆化痰,方用半夏厚朴汤加减,具体方药如下:法半夏10 g,厚朴10 g,木蝴蝶10 g,冬凌草15 g,茯苓10 g,麦冬15 g,紫苏叶10 g,吴茱萸3 g,黄连6 g,旋覆花10 g,赭石15 g,瓜蒌皮15 g,浙贝母15 g,决明子10 g,莱菔子10 g,鸡内金10 g,六神曲10 g,甘草5 g。共10剂,嘱患者每日1剂,水煎服,早晚温服。

2022年7月26日二诊:患者诉咽喉部异物感等诸症较前好转,入睡困难,上方加用合欢皮15 g,煅牡蛎15 g。继服10剂。8月5日三诊:患者诉诸症基本缓解,偶情绪不畅时复发,乏力,精神一般,夜寐稍欠佳,舌淡红,边有齿痕,苔白腻,脉沉。方用柴芍六君子汤加减,具体方药如下:柴胡10 g,白芍15 g,陈皮10 g,法半夏10 g,木香10 g,砂仁10 g,太子参15 g,茯苓15 g,白术10 g,鸡内金10 g,合欢皮15 g,百合15 g,煅牡蛎15 g,甘草5 g。服10剂。1个月后随访患者诉病愈。

按语:本案患者为中年女性,处于更年期,与丈夫争吵,情绪不畅,肝气郁结于咽喉部;且肝失疏泄,乘脾犯胃,脾胃运化失司,津液失于输布,凝结成痰,痰气交阻而咽喉部异物感。咽喉为肺胃之门户,痰气互结郁久化热,肺胃热盛伤阴,咽喉出现灼热感、咽干。半夏厚朴汤出自《金匮要略》,选其奏行气散结、降逆化痰之功;咽干、咽喉部烧灼感,用木蝴蝶、冬凌草清肺胃热而利咽,热易伤阴,合用麦冬滋阴润燥,旋覆花、赭石降逆化痰,瓜蒌皮、浙贝母清热化痰,决明子、莱菔子润肠通便,鸡内金、六神曲健脾消食,口干口苦加用黄连、吴茱萸清热泻火,甘草调和诸药。二诊伴入睡困难,选用合欢皮、煅牡蛎安神。三诊患者诸症基本缓解,偶情绪不畅时复发,肝气郁滞,肝失疏泄,肝木易乘脾土致脾胃虚弱,且久病多虚,因而出现乏力、精神一般等不适,结合舌脉,更方为柴芍六君子汤加减,疏肝健脾。

喻教授论治LPRD,擅长运用肺胃相关理论辨证论治,主要从肺胃气逆、痰气互结、肺胃阴虚、肺胃热盛4方面论治,分别治以降逆益气,化痰行气,滋养肺胃、生津润燥,清肺泻火、利咽止痛,临床疗效显著。