结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力的影响因素

杨卓君 赵慧华

Influencing factors of dietary management ability of colorectal cancer patients with comorbid diabetes during chemotherapy

YANG Zhuojun， ZHAO Huihua

Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032 China

Corresponding Author  ZHAO Huihua， E?mail： zhao.huihua@zs?hospital.sh.cn

Keywords    colorectal cancer； diabetes； comorbidity； chemotherapy period； dietary management； influencing factors； nursing

摘要  目的：探讨结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力现状，并分析其影响因素。方法：采用方便抽样法，选取2023年2月—6月于上海市某三级甲等医院就诊的结直肠癌共病糖尿病且行化疗的病人为研究对象，采用一般资料调查表、饮食管理能力调查表、病人主观全面营养评估简略表、心理痛苦管理筛查工具进行调查。结果：共发放问卷124份，收回有效问卷124份，问卷有效回收率为100.0%。124例结直肠癌共病糖尿病病人中，61.3%的病人饮食管理能力处于较低水平，化疗期饮食管理能力得分为（39.19±8.63）分，文化程度、糖尿病家族史、血清白蛋白水平是其影响因素。结论：结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力有待提高，营养状况不佳，文化程度、糖尿病家族史等对饮食管理能力产生的影响不容忽视。

关键词  结直肠癌；糖尿病；共病；化疗期；饮食管理；影响因素；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.025

共病是指2种或2种以上的慢性病共存于同一个体^[1]，其严重影响病人生活质量^[2]，增加医疗资源消耗，给家庭及社会带来巨大影响^[3]。已有研究发现，结直肠癌共病发生率为14%～68%^[4]，其中糖尿病是结直肠癌常见的共病^[5]，占比为20%～30%^[6?7]。慢性炎症介导的胰岛素抵抗在结直肠癌共病糖尿病的发生、发展中起着重要作用，不良饮食是两种疾病的共同危险因素^[8]。作为生活方式的重要组成部分，饮食管理是简单、经济、有效的健康管理行为^[9]，可改善病人临床预后^[10]。但现有的饮食管理大多针对单病种，不适用于共病病人。此外，化疗作为肿瘤的主要治疗手段之一，可能导致普适化的饮食管理作用受限。Goebel等^[11]调查发现，化疗可使病人的饮食自我管理水平显著降低。结直肠癌共病糖尿病病人需兼顾糖尿病饮食控制和化疗期间的营养支持，在有效控制血糖的基础上维持机体营养状况^[12]，使得病人饮食管理难度加大。目前的研究大多是探讨饮食管理对单病种的影响，但共病管理复杂性不容忽视。本研究旨在了解结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理现状，结合共病情况综合分析其影响因素，并为其他共病模式的管理提供参考。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2023年2月—6月于上海市某三級甲等医院就诊的结直肠癌共病糖尿病且行化疗的病人为研究对象。纳入标准：病理学诊断为结肠/直肠腺癌；根治术后pTNM分期为Ⅱ期或Ⅲ期；符合《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》糖尿病诊断标准；年龄≥18岁；具有一定读写能力；自愿参与本研究。排除标准：患结直肠肿瘤以外的其他肿瘤；其他重要脏器（如肝、肺、肾）功能严重损害；存在沟通障碍或精神障碍。根据Kendall法对样本量进行粗略估计：本研究中的分析变量约22个，所需样本量最少应为变量的5倍，考虑10%的失访率，最终纳入样本量为124例。本研究已通过医院伦理委员会审批（审批号：B2022-558R）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻情况、疾病诊断等。

1.2.2 饮食管理能力调查表

由于目前尚未检索到关于结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力的特异性量表，本研究在查阅文献的基础上，以“知?信?行”模式为理论基础，经专家论证后修改条目，最终形成饮食管理能力调查表，包括血糖生成指数（glucose index， GI）相关饮食知识、化疗相关饮食知识、饮食行为和强化因素4个维度，共14个条目，GI相关饮食知识和化疗相关饮食知识维度采用Likert 5级评分法，饮食行为和强化因素维度采用Likert 4级评分法。采用标准化得分率将各维度分数以及总分进行转化，划分病人的饮食管理水平，标准化得分率=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，<60%为饮食管理能力不良，60%～80%为饮食管理能力中等，>80%为饮食管理能力好。本研究中该调查表的Cronbach's α系数为0.89，总量表内容效度指数（S?CVI）为0.87。

1.2.3 病人主观全面营养评估简略表（Patient?Generated Subjective Global Assessment Short Form，PG?SGA SF）

病人主观整体评估（PG?SGA）于1994年由Ottery^[13]提出，用于评价肿瘤病人的营养状况，分为病人评定和医务人员评定两部分，第1部分包括体质量、膳食量、症状、活动与功能；第2部分包括疾病、年龄和代谢需求、体格检查。PG?SGA SF省略了医务人员评定部分^[14]，更适用于临床实际工作。周婉等^[15]将PG?SGA SF应用于消化道肿瘤化疗病人，结果表明PG?SGA SF与PG?SGA的一致性较好，灵敏度及特异度较高（Kappa值为0.907，灵敏度为0.926，特异度为0.986），且简单易行。PG?SGA SF得分越高表示营养不良越严重，结果评定分为营养状况良好（0～1分）、可疑或轻度营养不良（2～3分）、中度营养不良（4～8分）、严重营养不良（≥9分）。本研究中PG?SGA SF的Cronbach's α系数为0.81。

1.2.4 心理痛苦管理筛查工具（Distress Management Screening Measure， DMSM）

DMSM是国家综合癌症网络（NCCN）推荐的评估工具，用于筛查心理痛苦^[16]，由两部分组成，第1部分是心理痛苦温度计（distress thermometer， DT），0分为无痛苦，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为严重痛苦，10分为极度痛苦；第2部分是问题列表（problem list， PL），包含36个因素。DMSM在多个国家的不同癌症类型研究中均显示出良好的可靠性和准确性^[17?18]。本研究中该量表预测中重度心理痛苦时的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（area under the curve， AUC）为0.78[95%CI（0.71，0.95）]。

1.3 资料收集方法

开始收集资料前与病区护士长联系，取得科室护士长和科主任同意及配合。病人入院后，通过医院病历系统查阅病人电子病历获取病人基础资料，随后采用方便抽样法筛选符合纳入及排除标准的病人，向病人介绍研究目的，取得病人知情同意，并告知病人有权利随时退出研究。由培训合格的研究人员一对一对病人进行问卷调查。问卷填写前向病人讲解问卷填写方法及注意事项，病人匿名、独立填写问卷，问卷当场填写并收回。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据资料进行统计分析。定性资料采用频数及百分比（%）描述；定量资料不符合正态分布采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]描述；定量资料符合正态分布时采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，采用Pearson相关分析变量间的相关性，采用线性回归分析影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 结直肠癌共病糖尿病病人一般资料

共发放问卷124份，收回问卷124份，有效问卷124份，问卷有效回收率为100.0%。124例病人中男96例（77.4%）；年龄（65.35±8.73）岁；糖尿病病程7.00（2.25，12.00）年；结直肠癌病程1.00（0.50，2.00）年；39例（31.5%）病人有糖尿病家族史；9例（7.3%）病人有结直肠癌家族史；65例（52.4%）病人发生过1～3种化疗不良反应。

2.2 结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力、营养状况及心理痛苦现状

结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力得分为（39.19±8.63）分，标准化得分率为52.47%，其中61.3%的病人化疗期饮食管理能力较低（饮食管理能力总分标准化得分率<60%），各维度的标准化得分率详见表1；病人营养状况良好43例（34.7%），可疑或轻度营养不良28例（22.6%），中度营养不良36例（29.0%），严重营养不良17例（13.7%）；病人DT得分为2.00（0.00，4.00）分，无心理痛苦37例（29.8%），轻度心理痛苦53例（42.7%），中度心理痛苦22例（17.7%），严重心理痛苦和极度心理痛苦12例（9.7%）。

2.3 不同特征的结直肠癌共病糖尿病病人化療期饮食管理能力得分比较（见表2）

2.4 结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力  2.5 结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力得分影响因素的多因素分析

将结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力得分设为因变量，将不同特征的结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力得分比较中差异有统计学意义的变量（文化程度、人均月收入、医疗费用支付方式、糖尿病家族史、血清白蛋白）及心理痛苦、营养状况设为自变量。方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）<5，表明自变量间不存在多重共线性。线性回归分析结果显示，文化程度、糖尿病家族史、血清白蛋白水平是结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力的影响因素。 自变量赋值方式见表4，结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力影响因素的多因素分析结果见表5。

3  讨论

3.1 结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力较低

本研究结果显示，61.3%的病人饮食管理能力处于较低水平，可能与目前大多数饮食管理仅针对单一疾病，不适用于共病病人有关。同时，化疗作为癌症病人的主要治疗方式之一，可能在一定程度上加剧共病病人饮食管理的复杂性，病人在化疗期间须根据有效的血糖控制分配各种营养素，以维持身体基础代谢^[19]，普适化的饮食指导对共病病人作用有限。穆晓敏^[20]研究后发现，不同的临床指南可能存在矛盾，具有潜在危害。本研究结果显示，65例（52.4%）病人发生过1～3种化疗不良反应，可能与血糖水平高、化疗药物有细胞毒性有关^[21]。结直肠癌病人化疗方案推荐选用以5?氟尿嘧啶（5?FU）为基础的联合化疗，但5?FU不仅对癌细胞增殖分裂有抑制作用，对胰岛β细胞也有杀伤作用，会进一步加重病人糖代谢紊乱，使化疗后血糖水平升高^[22]。且血糖水平高会增加5?FU细胞毒性，加重化疗不良反应^[21]。汤婷等^[23]研究结果显示，存在共病的病人会优先关注程度较重的疾病，难以做到对疾病的全面自我管理。本研究中病人GI相关饮食知识标准化得分率为22.92%，低于化疗相关饮食知识（64.05%）。表明结直肠癌共病糖尿病病人更关注结直肠癌相关问题，对糖尿病相关问题的关注相对减少。提示饮食管理实施过程中要综合考虑，更好地平衡各病种涉及的相关问题。

3.2 結直肠癌共病糖尿病病人化疗期营养不良问题突出

结直肠癌病人往往存在食欲下降、味觉改变、口腔黏膜炎等问题，严重影响饮食状况，增加营养不良发生风险^[24]；同时，结直肠癌病人消化吸收能力下降，体内分解代谢水平高于合成代谢水平，也可能导致营养不良发生率增高^[25]。营养不良可影响化疗药物吸收，导致化疗效果降低^[26]、病人住院时间延长，增加感染等并发症发生风险，加重病人家庭经济负担，降低病人生活质量^[27]。本研究中，结直肠癌共病糖尿病病人可疑或轻度营养不良28例（22.6%），中度营养不良36例（29.0%），严重营养不良17例（13.7%），因此，改善结直肠癌共病糖尿病病人化疗期间的营养状况不容忽视。

3.3 结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力的影响因素

3.3.1 文化程度

本研究结果显示，文化程度对结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力有影响。这可能是由于文化水平越高的病人对饮食知识的接受和理解能力越强，对疾病的关注程度越高，更有能力积极寻求和利用外界帮助。建议临床医护人员加强对文化水平较低病人的饮食自我管理健康教育，为病人提供针对性的饮食指导，提高病人的饮食管理能力。

3.3.2 糖尿病家族史

有糖尿病家族史的病人实施饮食管理时可能更容易得到家庭成员的支持，其饮食管理能力更高。医护人员应充分调动病人的家庭支持系统，并加强对病人家庭成员的知识宣教，鼓励家庭成员与病人沟通并给予必要的监督和帮助。

3.3.3 血清白蛋白

病人血清白蛋白水平会随疾病和治疗情况发生变化，其是检测存在共病的癌症病人营养状况的重要指标之一^[28]。但本研究结果显示，结直肠癌共病糖尿病病人化疗期血清白蛋白水平较低时饮食管理能力较强，与李思思等^[29]研究结果不一致，原因可能为本研究纳入的病人血清白蛋白数据为其基线数据，饮食管理能力为其接受一段时间治疗后的调查结果，当病人来院发现血清白蛋白水平较低时，疾病风险意识强的病人可能会及时采取措施调整其饮食管理现状。

4  小结

结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力较低，营养状况不佳，文化程度、糖尿病家族史等对饮食管理能力产生的影响不容忽视。作为非药物干预的一部分，科学的饮食管理对有共病的结直肠癌病人具有重要意义，未来应基于大样本研究进一步积极探索结直肠癌共病糖尿病病人化疗期饮食管理能力提升策略。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-04-25）

（本文编辑 陈琼）