剖宫产术后皮肤病理性瘢痕的影响因素研究进展

李湧 向英

[摘要]剖宫产术后皮肤瘢痕是目前普遍存在但易被忽视的现象，一旦发生会影响产妇身体状况、生活质量和心理健康。早期识别影响因素有助于降低剖宫产术后皮肤病理性瘢痕的发生率，提高产妇生活质量，使其获得积极的产后体验，对于促进适龄女性的生育信心具有重要意义。本文就剖宫产术后皮肤病理性瘢痕的发生现况及其影响因素进行综述。

[关键词]剖宫产；腹部瘢痕；切口愈合；影响因素；相關因素

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0191-04

Research Progress of Influencing Factors of Caesarean Skin Scars after Cesarean Section

LI Yong， XIANG Ying

（ Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China ）

Abstract： Caesarean skin scars is a prevalent but easily overlooked phenomenon that， once occurring， can affect maternal physical status， quality of life， and mental health. Early identification of influencing factors can help to reduce the incidence of pathological scars after cesarean section and improve maternal quality of life， so that they can have a positive postpartum experience， and it is also of great significance to promote fertility confidence in women of appropriate age. This article provides a review of the current state of maternal pathological scar occurrence after cesarean section and the influencing factors.

Key words： cesarean section; abdominal scar; incision healing; influencing factors; related factors

剖宫产术（Cesarean section，CS）是全世界女性最常见的腹部手术之一，而手术切口是皮肤产生病理性瘢痕的重要因素[1-2]。随着我国二孩政策的开放及剖宫产率的上升[3]，剖宫产术后切口病理性瘢痕的患者也会随之增加。剖宫产术后皮肤病理性瘢痕（Caesarean skin scars，CSS）主要分为增生性瘢痕（Hypertrophic scars，HS）和瘢痕疙瘩（Keloids，K）[4]。由于剖宫产的解剖位置较为隐蔽，且产科医生重点关注产妇及胎儿的健康，会相对忽视病理性瘢痕对产妇的困扰[5]：腹部的病理性瘢痕易与衣服摩擦产生异物感，加重瘙痒、疼痛等症状影响产妇生活质量[6-7]；局部摩擦、反复搔抓等刺激可致瘢痕组织破溃、糜烂，甚至恶化形成瘢痕癌，最终对其生命造成威胁[8]；此外，身体形象的美观度下降还会对产妇心理造成影响，增加产后抑郁风险，影响母婴结局[9-10]。目前，暂无治疗病理性瘢痕的金标准，瘢痕防治仍是国内外学者持续面临的一大挑战。

分析剖宫产术后产妇易发生病理性瘢痕的影响因素，可使医护人员基于当前的各项指标，为产妇提供预防措施，降低其病理性瘢痕发生率，使其获得积极的产后体验，提高育龄女性的生育信心。剖宫产部位皮肤愈合的最终外观和功能通常取决于产妇自身因素、手术因素和切口愈合情况，因此评估时应主要包括以下三个方面。

1  自身因素

1.1 年龄：年龄是病理性瘢痕形成的风险因素之一。以往研究发现年轻人皮肤张力更高[11]，也更易受增殖细胞刺激，健康老年人伤口中弹性蛋白可再生，且网状真皮中总纤维蛋白的平均面积明显大于年轻人，最终瘢痕愈合质量更高[12]。虽然K可以发生在任何年龄段，但研究表明15～24岁为K的发病高峰期[13]。Kant S等[14]将361例不同病因（烧伤、外伤、手术）的HS患者划分为不同年龄段，发现＜30岁的患者瘢痕消退的速度最慢。而育龄期女性正处于病理性瘢痕好发期，更应加强预防。

1.2 肥胖：一项Meta分析发现，超重和肥胖的孕产妇剖宫产率更高[15]，这直接增加了病理性瘢痕形成的可能性。皮脂多而厚的皮肤易出现无效腔，手术后肿胀的概率更大，导致愈合时间更长[16]；从免疫学上看，HS在细菌定植的、受感染的皮肤中发生率较高，有研究发现肥胖女性（BMI＞30 kg/㎡）剖宫产手术切口处的细菌生物量明显较高，而多样性较低，皮肤生物间的相互作用失调可能增加肥胖产妇手术部位感染的易感性[17-18]，从而增加病理性瘢痕发生率。因此，加强妊娠期体重管理，制定个体化孕期营养方案非常重要。

1.3 遗传因素/基因：种族因素与术后病理性瘢痕的相关性已有充分记录，欧洲血统的人术后更易形成细小瘢痕，而非裔更易形成HS和K[19]。亚洲人由于真皮更厚、胶原密度更大，在伤口愈合过程中纤维增生反应更强烈，病理性瘢痕形成趋势更明显[20]。我国专家认为可将存在病理性瘢痕家族史的个体视为瘢痕形成高风险患者[21]。国内外学者也对可能影响病理性瘢痕形成的具体基因进行了检测。Liu J等[22]研究发现，携带AA基因型rs1137101和CC基因型rs1938496的部分汉族人群更易产生瘢痕疙瘩，证明遗传因素可能会影响瘢痕疙瘩的严重程度，尤其是家族史呈阳性的人群。p53基因改变导致的肌成纤维细胞凋亡延迟是HS的发病机制之一，GAO J等[23]收集了260例CS后1周产妇的血样，并在随访后发现，p53基因72位密码子的改变导致13例产妇发生HS，与CCC/CGC或CGC/CGC基因型产妇相比，CCC/CCC基因型产妇发生HS的风险更高。此外，ILIES及同伴对剖宫产后的女性进行COL5A2（Collagen Type V Alpha 2）和TGF-β1（Transforming growth factor-β1）基因分型检测[24]，有18.3%的产妇在随访过程中发生HS；但由于缺乏病例或对照人群中次要等位基因频率的相关数据，无法计算恰当的样本量，未能发现纯合子或杂合子基因型。纳入对象的种族属性不同，尚不能较好地代表不同人群的情况，未来仍需进一步研究。

1.4 激素：雌激素对于皮肤Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成、沉积有促进作用，李红霞等[25]发现孕期雌激素受体（Estrogen receptor，ER）在HS组织中的表达水平高于非孕期（P＜0.05），提示孕期女性体内雌激素升高可能促进瘢痕的发生。他莫昔芬与雌激素受体结合但不完全激活它，从而抑制雌激素诱导的瘢痕生长；当患者手术后口服他莫昔芬（10 mg，每天2次，共2个月），其切口HS的发生率从92%降至52%[26]。除性激素外，有证据表明胰岛素有益于加速伤口愈合，但未表明瘢痕形成与胰岛素之间的直接相关性。Hallam MJ等[27]通过随机对照实验证实注射胰岛素一侧的手术切口瘢痕总体评分较安慰剂一侧更低，恢复效果更好。另外，松弛素可通过抑制过度的细胞外基质（Extracellular matrix，ECM）产生、促进异常细胞外基质成分的降解来降低瘢痕形成率[28]。目前，还未能有高质量的随机对照实验证明其基质重塑作用在人体受试者中的临床疗效，进一步使用松弛素等激素治疗瘢痕的时机、疗程以及适当的给药途径将会是研究热点之一[29]。

2  手术相关情况

2.1 手术时机：有学者[4]对曾接受剖宫产术的145例产妇进行分析发现，紧急剖宫产为术后病理性瘢痕复发的危险因素之一。根据Berman B等[30]的发现，减少瘢痕复发风险的一般原则包括温和地处理原发性伤口，以恰当的技术最大程度地减少伤口床的张力等。但在紧急剖宫产中，医生的耐心可能会降低，操作不够精细，致使病理性瘢痕发生率增加。以上学者的研究结果与Berman等的发现一致。剖宫产产前、术前护理指南中也有研究通过比较切开时间＜30 min（1 814例）和＞30 min（994例）的母婴结局，发现用时＜30 min的产妇伤口并发症的发生率更高[31]。所以，关注紧急剖宫产术后产妇的伤口恢复与瘢痕形成情况是有必要的。

2.2 手术设计：皮肤切开方式、闭合方式、缝合材料的选择等都是影响剖宫产术后瘢痕形成的重要因素。规划恰当、位置最佳的手术切口是减少病理性瘢痕形成的关键。Lemperle G等[32]通过访问临床瘢痕修复数据库以及互联网图像，将Langer线，Pinkus主折叠线和Kraissl线这3种不同皮肤线条的方向进行比较，发现腹部皮肤膨胀纹明显垂直于皮肤折叠线。因此，膨胀纹被认为是皮肤的自然抗张力线，设计与之相适应的水平皮肤切口可能有利于降低病理性瘢痕的发生率。吕营等[33]通过动物实验建立模型，对比缝合密度相同的4种情况下[沿/垂直朗格氏线方向伤口、偏转朗格氏线方向30°/45°]縫合应力的分布，发现与垂直朗格氏线方向的伤口相比，缝合应力随着偏转伤口方向角度的增大而变小，建议手术中的刀口方向应尽量沿着朗格氏线。

以往剖宫产切口缝合主要是通过常规间断缝合方式进行，有着理想的对合效果，但术后容易出现瘢痕增生、切口愈合不良、切口疼痛等症状，且无法获得理想的切口美观度[34]。近年来，多种创新改良的美容缝合方式如改良筋膜横切口皮内美容缝合技术、心形美容缝合、改良全埋入式垂直褥式缝合等均已被证实可减轻切口处张力，促进切口愈合，有效预防瘢痕增生[35-36]。理论上，皮下脂肪的闭合可使皮肤层的张力降低，减少瘢痕形成，美观度更佳。但Husslein H等[5]指出是否闭合皮下脂肪并不会影响产后6个月时CS瘢痕的美观。

目前，还没有最佳缝合材料的选择说明。Lima RJ等[37]比较了不可吸收缝合线（尼龙）和可吸收（Poliglecaprone 25）缝合线在剖宫产术中用于皮内缝合的效果。可吸收缝合线表现出更好的美学效果，给产妇造成的不适感也更小，既能避免拆线过程中的损伤，也可减少医务人员的后续工作负担，降低医疗卫生成本。但Poprzeczny AJ等[38]研究表明剖宫产术后闭合筋膜和使用不可吸收缝合线进行皮肤缝合的女性伤口感染率最低［10例女性（4.72%）］，而闭合筋膜和使用可吸收缝合线的女性伤口感染率最高［22例女性（10.43%）］，可能是残留缝线对伤口具有一定刺激性。最佳的伤口愈合需要适度炎症反应，但若对缝合材料等异物的炎症反应过度，增加额外负担，会使伤口去除污染微生物的效率降低，增加感染和瘢痕发生的风险[39]。Daykan Y等[40]通过前瞻性研究比较了剖宫产术后使用胶水或缝合线进行皮肤切口闭合的结局，最终并发症的发生率和两组产妇对切口处瘢痕的主客观评分均无显著差异。不同学者研究结果的差异可能与不同的解剖手术部位和研究设计有关。因此，应持续关注手术切口瘢痕的管理和评估。

3  切口愈合情况

切口愈合过程是一系列复杂、精细的事件，主要包括炎症期、增殖期和重塑期三个阶段[41]，任何一个时期出现异常均有可能增加病理性瘢痕的发生率。如炎症期过长或炎症反应过度会增加感染风险，延迟上皮化。虽然病理性瘢痕发生的确切机制尚不清楚，但已知上皮化延迟超过10～14 d会显著增加病理性瘢痕的发生率[42]。

防止病原微生物入侵的免疫细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞和中性粒细胞）失调与病理性瘢痕形成关系密切，具有抗炎作用的因子有利于防止瘢痕形成[43]。例如，维生素D以改变生长因子或细胞因子[如1，25（OH）2D3]的合成和信号传导来影响切口愈合的炎症过程，Correia-Sa I等[44]的研究表明，发生HS的患者与正常瘢痕患者的1，25（OH）2D3血浆水平相比降低了近50%，低血浆水平患者的手术切口由于减少角质细胞增殖和控制炎症期的能力下降而发展为HS。一项包括864例手术后切口患者的系统评价显示，通过口服维生素C补充剂也可加快切口愈合进程，改善瘢痕外观，减轻疼痛、瘙痒症状[45]。所以，评估切口愈合时间与过程是防止病理性瘢痕发生的重要环节。

综上所述，瘢痕预防的重要性不可忽视。识别病理性瘢痕形成的危险因素将为研究其形成的确切机制和可能的治疗策略提供更多方向，对于风险人群也有着特殊意义。后续研究将从多方面综合探讨剖宫产手术切口病理性瘢痕形成的相关因素，以期能为预防剖宫产术后病理性瘢痕提供参考依据，为临床医务人员进行健康教育提供科学指导。

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[收稿日期]2022-12-23

本文引用格式：李湧，向英.剖宮产术后皮肤病理性瘢痕的影响因素研究进展[J].中国美容医学，2024，33（5）：191-194.