康养体系整合性发展框架与实践路径

何铨

关键词：康养体系；整合性发展；资源整合；健康老龄化

摘 要：推进以预防失能、促进功能康复与改善、增强老年人生活自理能力为目标的康养体系建设，契合当前广大老年人及其家庭的需求，是补齐养老服务体系短板的重要举措。基于资源整合理念，通过分析建立康养体系的必要性，提出康养体系整合性发展框架，以老年人健康状况与失能等级为依据分层构建支持性、服务性和全要素三阶整合模型。康养体系整合性发展的实践路径包括注重制度保障，加强规范整合；建立联合机制，强化多主体整合；推行康养顾问，促进人才资源整合；运用数字赋能，实现服务整合。

中图分类号：C916文献标识码：A文章编号：1001-2435（2024）02-0083-09

Integrated Development Framework and Practical Exploration of the Health Care System

HE Quan （School of Public Administration，Zhejiang University of Technology，Hangzhou 310023，China）

Key words：health care system；integrated development；resource integration；healthy aging

Abstract：Promoting the construction of a recreational and nursing system to prevent disability，promote functional rehabilitation and improvement，and enhance the ability of the elderly to take care of themselves fits the current needs of the majority of the elderly and their families，and is an important measure to make up for the shortcomings of the elderly service system. Based on the concept of resource integration，this paper analyses the necessity of establishing a health care system，proposes an integrated development framework，and further designs three major dimensions of the integrated development based on the components of the health care system：supportive integration，service-based integration，and full integration. Finally，typical cases of the construction of the health care system are used to verify the practical effects of the integrated development of the health care system.

一、引 言

随着我国经济的发展，医疗卫生事业不断进步、医疗保障体系逐渐完善，人民的健康水平得到大幅提升。然而，人民人均预期寿命延长的同时，也存在患病比例高、带病生存等问题。多重慢性病、身体功能障碍、认知障碍、心理健康等一系列问题影响着老年人的正常生活，仅仅单一性养老服务已经无法满足老年人多元化需求。如何解决老年人群体在生活照护、疾病治疗、康复护理等方面遇到的服务破碎化问题，推进社会养老体系建设，提升老人晚年的生命质量和生活幸福感，已经成为当前老龄化社会中一个重要民生问题。1党的十九大报告明确提出“健康中国战略”，要全周期保障人民健康，对养老服务体系提出了医养康养结合的新目标和要求。2

为了加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，2019年浙江省政府工作报告提出探索推进康养联合体建设，并在省内多个地区开展试点工作。1康养服务目标人群由失能或半失能老人和重大疾病后容易导致失能的老人，延伸至健康老年人群体。康养体系建设着眼于让老年人通过获得健康管理等整合型服务降低失能的概率，对于失能老年人则能通过专业康复服务来恢复其身体机能，使其能够生活自理，享有较好的生活品质。在充分总结试点经验基础上，中共浙江省委、浙江省人民政府于2020年12月发布了《关于加快康养体系建设推进养老服务发展的意见》，提出要通过整合各类医疗、康复、养老资源，建立完善政策和标准体系，推进医养康养有机融合，打造多层次康养联合体。随着康养体系建设持续推进与完善，总结分析其内在整合发展的治理机制具有重要的理论和实践意义，更为中国康养体系发展的顶层设计、路径规划以及效果评估提供经验借鉴和模式参考。

二、建立康养体系的必要性

（一）有利于积极应对人口老龄化，满足多样化养老需求

老年期的健康水平是个体生命周期不同阶段生活方式积累的结果，老年人身体机能随着衰老而退化。当前，我国老年人整体健康状况不容乐观，根据《健康中国行动（2019—2030年）》显示，我国近1.8亿老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高达75%，失能、半失能老年人约4000万。2健康问题已经严重影响到老年人预期寿命和健康寿命，导致医疗成本、社会及家庭的各种负担加重。为了解决老年人的健康问题，作为应对人口老龄化的战略，健康老龄化最初由世界卫生组织提出，要求从老年人的健康问题出发，重点提升老年人的身体健康程度，缩短带病生存期，尽可能保持健康的生命状态。3进入老年期的个体在身体健康、经济支付能力、文化观念、家庭结构等方面具有显著差异，因此，需要从多维角度动态评定老年人的实际健康水平，进而基于个体的实际需求来提供有效的健康支持与服务。随着疾病谱的变化和生活方式的改变，我国健康老龄化的理念从末端治疗转移至前端预防，逐渐以健康维护为核心，更加重视老年群体健康保障，把提高生命各阶段的健康水平作为关键点，以延长平均预期寿命，提升寿命质量。4

截至2020年末，浙江省户籍人口中60岁及以上老年人口为1 187.52万，占全省总人口比23.43%，老龄化程度位居全国省份前列；预计到2025年，60岁及以上户籍老年人口总数将达到约1 500万，占比28%左右。5随着老龄化的加剧，失能老人数也必定会随着老年人口规模的扩大以及高龄老人数量增多而增加。身体健康状况良好的老人可以较大程度依靠自己独立生活，对于政府和社会服务需求相对较小。对于失能、失智、患病的老人来说，最突出的需求就是康复方面专业服务。康养服务是针对存在功能障碍或具有失能高风险的老人，以功能康复为重点，提供的失能预防和干预、功能训练、基础医疗康复、日常生活照料等在内的全周期服务。老年人对于康养服务的刚性需求大且周期长，迫切需要整合多方主体的康复养老资源，满足老人多层次、个性化需求。不同于一般性公共服务，康养服务作为一项保障与提升老人健康生存权的兜底性服务，能够延缓老人身体机能衰退速度，保证老人更有尊严地活到生命终点。新时代养老服务的目标和任务是高质量发展，其核心就是整合聚集多元资源，形成有效的服务供给体系。6满足老年人的多样化需求也契合浙江省高质量建设共同富裕示范区的要求。在共同富裕示范区建设方案中，浙江省提到要大力发展健康养老新业态新模式，实现康养联合体覆盖所有县。1

（二）有利于整合碎片化资源，提高服务供给效率

随着传统家庭养老照护功能不断弱化，機构养老、社区居家养老成为更多老年人的选择。但目前的养老机构仍然以健康老人生活照料为主，医疗和康复护理环节仍然较为薄弱，这使得老人的医疗康复需求不能在机构中得到满足，养老、医疗、康复服务难以有效衔接，医康养护一体化服务难以实现可持续发展。街道示范型居家照料中心具有生活照料、康复服务、日间托养、心理辅导、器具租赁等六大功能，能辐射周边地区，为街道内老人提供居家上门服务，但目前的居家上门服务中，仍以提供家政服务为主，仅满足老人的日常生活照料需求，上门医疗、康复服务内容较少。同时，家庭养老床位少，家庭医生签约率低，电子健康档案不完善等问题依然存在。这些都表明了居家健康服务专业化水平低下，老年人对医疗护理的满意度较低。2康养资源主要分布在医疗、残联和民政系统，其中占主导地位的是公办综合性医院、康复医院、护理院、残疾人康复机构和养老机构。养老与医疗康复资源之间的相互分割，各服务系统间独立运行，导致服务供给效率低下，老人得不到系统性照料服务。养老服务事业的转型发展中，如何基于健康老龄化目标，从多个维度进行有效的资源整合是关键。3因此，需要将老年人所需的养老服务资源集合在一个系统内运行，建构符合国情的照护资源整合体系，提高服务供给效率。4

资源整合是对不同来源、层次、结构、特征的资源进行筛选、汲取、调配，进而有机融合，使其具有更强的柔性、条理性、系统性和价值性，是对原来的资源体系进行调整、重组和优化，从而形成一个新资源体系的过程。5整合的概念使用非常广泛，尤其是在健康、照护、养老领域存在着不同形式的定义。6康养体系可以实现老人医养护康一体化的流转程序，避免在医疗、养老机构间来回奔波，将医疗、照料资源进行整合，从而全面覆盖老年人的健康养老需求。整合照护（integrated care）理念在卫生保健领域得到了广泛而成熟地运用，其最基本的原理就是促进专业机构和人员相互协作，与老人及其家庭、社区建立良好的合作关系。7Goodwin等认为整合照护主要是针对照护差距或资源协同不足的个体和群体提供服务的路径，强调对“整合照护”各种解释之中存在的共同之处——核心理念在于“整合”，强调的是照护提供主体、提供过程、照护资源、服务方式等方面的协调与融合，从而提升对象的健康水平和幸福感。8到目前为止，整合照护虽然还未形成统一定义，但这种模式已经发展成为应对人口中日益增长的慢性病管理需求的应对措施。Goodwin等总结了来自七个不同国家的整合照护案例，每一个案例都采取了不同的方式来帮助有复杂保健和社会护理需求的老人，有些主要是为了通过专业护理人员之间更好的护理连续性来改善用户体验和家庭独立性；有些更明确地强调降低医院和家庭护理机构的使用率，以减少成本。9大多数整合照护模式都是作为明确的干预措施出现的，强调以人为本，旨在改善对慢性病患者、多病患者以及老年人和体弱者等特定群体患者的护理。10整合照护首要目的应该是改善老人护理质量和服务体验感，并提高护理服务的成本效益。有研究以出院后需要进行短期康复的老人为对象，通过比较社区照护与传统照护对家庭及其他非正式照护者的影响、家庭护理和长期住院护理的相对费用等，证明以社区为基础的整合照护成本更低、老人住院率更低。1因此，在现实的服务供给中需要从老年人多元需求出发，整合家庭、社区、机构和医疗等多方资源，形成更为有效的医康养结合的养老服务供给体系。

（三）有利于降低公共服务支出，完善健康养老服务体系

2020年浙江省一般公共预算支出情况中，卫生健康支出达838.85亿元，增长14.0%，在所有支出项目中增长速度排名第一。2大型医院主要承担的是对患有重大疾病、重度失能老人的治疗康复工作，一般性的术后康复训练以及日常性的预防康复服务主要在社区卫生服务中心进行。在2020年医疗机构病床使用情况中，浙江省医院病床使用率达78%，而社区卫生服务中心的病床使用率仅有31%。3一方面，许多老人在治疗后期康复阶段仍然停留在医院中，不仅导致医院床位紧张，还产生医疗资源错配等问题，真正有住院需求的人却无法及时得到救治。另一方面，由于社区卫生服务中心的医疗水平、硬件设施、人才资质等较差，没有达到为失能、半失能老人提供相应服务的标准，造成这部分老人长期在医院接受康复治疗。老人们的康复意识不强，普遍存在重医治而轻康复的现象。因此，如果一味地对大型医院医疗资源进行无序扩张，较少投入康复场地、康复辅具建设和购买，将导致老人由于没有接受良好的康复训练而病痛复发，需要重新进入医疗卫生系统接受治疗。康养服务是一种低成本的综合服务方式，通过提升基层医疗机构的康复、护理水平，加大对康复、护理床位的投入与建设，在养老机构内设置康复站、配备康复器材，将康复与机构养老服务、居家养老服务紧密结合，以康复带动养老服务质量提升。在实际服务供给过程中，将养老、医疗、康复服务相融合，可以避免财政资金的重复投入，较大程度减少医疗卫生支出，降低医保支付负担。

获得养老服务被认为是老年人依法享受的基本权利之一。基本公共服务是指建立在一定社会共识基础上，由政府主导提供与经济社会发展水平和阶段相适应的，能够保障全体公民生存和发展基本需求的公共服务。4其具有保障的基础性、享有的普遍性和实施的公平性等主要特征。5康养服务是政府为了满足老年人的健康养老需求而提供的公共服务，也是一种为了保障老年人权益、维护社会和谐公正的公共服务，带有满足老年人的普遍养老需求以及个性化康复护理需求相交叉的性质。6基本养老服务是基本公共服务中的重要组成部分，康养服务的重点对象是失能、半失能老人，根据老人的健康状况、经济能力、家庭支持情况，实现对失能、半失能特殊老年群体的基本养老服务均等化。7为了实现“人人享有基本养老服务”目标，康养服务要充分体现公共性和公益性，确保不分经济状况、不分居住地点、不论身份的所有老年人的养老基本需要。从资源供给特征来看，康养服务是面向全社会开放的、为所有老人提供的一种养老服务模式，在全生命周期视角下覆盖了老人的生活照料、医疗救治、康复护理等一体化服务，不会排斥任何一位老人进入享受康养服务的序列中。然而，由于地理位置、经济条件、社会环境等因素，不同地区、城乡之间康养服务资源不均衡。软硬件设施、人才队伍水平不同，导致康养服务供给质量差距较大。供需失衡使得部分老人由于资源不足无法享受到康养服务，如城市社区的养老政策完备、服务设施完善、康复资源覆盖面广，老人可以享受到政府购买、公益项目等服务；而农村地区资源匮乏，服务设施配置相对不足，老人可以享受到的公益性服務较少。

三、康养体系整合性发展框架

康养体系建设不是重建新的体系，而是从战略角度对康复和养老资源的整合利用。因此，康养体系以老年人为中心，基于老年人的健康养老需求评估，将康复资源融入养老服务供给中，主要为老年人提供系统、专业、持续的养老服务+康复护理，延伸拓展医养结合服务内容，将各种照料资源整合在一起。然而整合照护本身并不是目的，而是一种优化系统性能和达到目标的手段，也集中体现出以人为本的核心理念。1康养的最终目标是使失能、半失能老人恢复身体机能，或延缓功能丧失进程，提高生活自理能力，维护老人尊严，使老人能够正常回归到家庭和社会。康养体系深入推进医养康养有机融合，建立“以健康养老为核心、以适度医疗为支撑、以功能康复为重点”的养老服务新模式。以患者为中心是实现成功整合的关键因素之一，由于单一规模整合方案不能适用于所有人，因此必须考虑到制定具体整合照护方案的背景。康养资源整合的重点领域在于服务机构、服务设施、服务人才、财政资金以及能力评估等方面，诸如政策协调整合、机构间协议合作以及签约服务等。因此，康养体系通过对老年人实行统一的身体健康评估，根据老人的身体健康状况以及失能等级进行分类分层整合照护，从而在每一个老年群体中实现机构、人员、信息、服务等多维度整合。根据整合程度和服务供给机制，康养体系整合分为三个维度：支持性整合、服务性整合和全要素整合（图1）。

（一）支持性整合：预防与缓解失能风险

支持性整合面向大多数老年人，提升老年人健康水平。要从根本上解决老年人的健康问题，应该从源头出发，预防老人失能，保持老年人的身体健康状态，延长老年人的健康寿命。从理性主义角度分析，预防是保障健康最具经济性的行为和生活方式，老年人口中绝大多数为健康老人或失能高风险老人，普及健康理念、推广体适能运动训练对于提高老年人的整体健康水平，切实减轻社会和家庭负担具有重要意义。2最首要的是在老年人健康体检中加入失能风险筛查项目，打造老年人电子健康档案管理，逐步打通医院间病人健康数据，保证老人及其家属对健康信息的获取与知情权，实现医疗健康信息共享。早期干预可以避免后续并发症等疾病带来的麻烦，新加坡卫生部在2017年加强了生命筛查计划，以鼓励更多的新加坡人接受其推荐的健康检查，并由他们的全科医生进行必要的跟进和服务。1定期督促老人进行失能风险筛查，追踪老人身体健康指数变化，做到早发现早干预。康养将服务重点从疾病治疗转移至失能预防和健康维护，从而将服务场所从医院转移至社区。自理老人拥有充分的自我照护能力，对医疗康复的需求较少，更多需要的是社会服务、精神慰藉等保障。

（二）服务性整合：支持半失能老人家庭养老

服务性整合重点是整合服务资源，为半失能老人及家庭提供服务支持。大部分半失能老人能独立完成日常生活，但明显出现体能下降、行动迟缓，导致日常活动部分受限，或是认知精神功能障碍导致身体功能出现明显衰退，如不加以干预，将会发展成为重度失能。因此，针对这类人群需要建立康养顾问与家庭养老床位，整合民政、卫健等多部门资源，支持老年人在康养体系中的自我管理，有助于改善照料结果，提升老人自理能动性。在日本，社区是养老服务的主要载体，社区综合照护服务包括照护预防和生活支援服务，其中照护预防就是为了减轻老年人因失能而造成的经济和照护等方面的负担。2家庭养老床位相当于将机构养老服务迁移至家中，可以有效弥补居家养老服务专业化照护不足的缺点，不仅有助于缓解养老机构床位紧张的问题，同时床位补贴还减轻了老人的经济压力，使老人得到良好的照护服务。通过建立康养顾问、家庭养老床位和家庭病床融合机制，将服务资源咨询与供给、智能化设备和适老化改造相结合。一方面，对老人的居住环境进行适老化改造，保证老人在无人看护情况下的居住和生活服务安全；另一方面，为老人配齐康复辅具器材，方便老人在家中进行定期的功能康复训练。另外，通过智能设备对老人进行24小时动态监测，跟踪观察老人的生命体征数据。在半失能老人家庭养老体系中，生活照料和医疗康复系统是独立运行的，社区服务机构可以根据电子监测情况随时与老人家属、医生等联系，管理好各项服务间的衔接环节。

（三）全要素整合：支持失能老人长期照护

全要素整合是通过构建一个高阶整合系统，将原本来自不同服务体系的资源整合起来，从医康养融合角度为失能老人提供有效的照护服务。失能老人在生活中无法自理，需要接受外界的完全干预，为其提供长期照护服务，从而最大限度地维护老人人格尊严，维持最佳的生活品质。3重度失能老人需要在综合医院接受专业治疗，根据各级医疗机构对失能老人制定的出院前评估、转介制度和流程，在老人出院后回到家中，由社区卫生服务中心组织医生、护士、康复治疗师、社区工作者对老人进行复核评估，并制定长期照护方案。在长期照护体系中，即使在显著丧失功能的情况下，严重失能的老人依然能够自主决定事务，有权自由实现他们渴望的幸福，并且得到尊重。整合照护系统实施成功的关键就是在于聚焦被照护者。4OECD国家为了缩减福利支出，发展混合型照护服务，构建以社区为基础的长期照护服务体系，整合了家庭、社会等多方主体力量，有效降低照护成本，提高护理质量。5

四、康养体系整合性发展的实践路径

整合理念起源于经济、医疗卫生等多个领域。6随着多元主体的不断发展以及服务需求的差异化，整合性发展的理念开始逐渐扩展到养老服务等领域。整合性发展可以从整合类型、广度、深度、过程等多个维度来进行分类。1面对老年人日益增长的健康养老服务需求，康养体系建设也在进行不断的改革和深化。康养体系从支持性、服务性和全要素三个维度来整合发展，具体包括规范整合、组织整合、人员整合、服务整合等方面。浙江省通过制度规范建设、康养体系中多主体整合、康养服务人才的协同整合、康养服务数字全链式整合等推进康养体系整合性发展，并形成有效的康养服务整合实施路径。

（一）注重制度保障，加强规范整合

康养体系中的规范整合是指涉及康养体系在建设和服务供给过程中的制度、规范与标准的统一程度。英国卫生部在2001年确定了老年人单一评估程序（SAP），包括用户意愿、临床背景、疾病预防、个人护理和身体健康、感官测试、心理健康、主要社会关系、安全设备、生活环境，该评估程序横跨健康和社会护理，通过促进社会和卫生保健之间的信息共享，以提高效率和护理效果。2康养体系关于康养联合体建设目标、建设内容、建设要求、建设机制等要有明确规定，进一步明确康养服务场所与功能、设施设备与服务、人员队伍与管理、管理制度与标准、康养信息平台与数据。因此，规范整合需要打破地域限制，由点及面，在地理层面上要形成较大范围的统一。

在推进康养体系制度保障建设方面，除了浙江省“两办”出台的康养发展意见外，省卫健委联合多部门发布了《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》，明确老年健康体系的服务内容构建和具体要求。浙江省民政厅从“五有”（有设施、有器材、有队伍、有标准、有数据）维度出台了省、市县、街道三级康养联合体建设规范（试行），明确从目标定位、组织框架、管理制度、基础设施、工作内容、目标考核等方面进行运行和管理。建设规范确定了不同层级康养联合体的目标定位：省级康养联合体需要发挥在全省老年人康养服务体系中的技术引领、理论创新、模式推广、服务保障作用；市县级康养联合体以功能康复为重点，促进康复和养老服务融合，建立医疗康复机构、养老服务机构和家庭有序转接机制，为老年人提供稳定期康复、出院后护理等服务；乡镇级康养联合体则响应老年人康养服务需求，打通老年人康养服务“最后一公里”。

各地市也都在不断推进制度探索，力求服务规范统一化。舟山市《居家养老服务促进条例》以地方立法形式确定市县级和乡镇级康养联合体的建设主体、服务内容以及促进举措。杭州市发布了《关于深入推进医疗健康与养老服务相结合的实施意见》，从家庭病床、医疗护理、数智医养等方面促进医疗健康服务和养老服务资源有序共享。在康养评估标准体系方面，宁波市出台老年人生活能力评估办法和规范评估机构管理指导意见，科学界定老年人生活能力类型、照料护理等级。绍兴市则制定了《老年人评估工作规范》，规范评估机构开展老年人评估工作，为全省范围规范统一提供实践基础。

（二）建立联合机制，强化多主体整合

按照整合方向来分，组织整合可以分为横向整合与纵向整合。横向整合是指同级别的两个组织联合在一起；纵向整合是指不同级别之间的不同组织相互结合。3康养联合体的组织整合中，纵向整合主要涉及业务的指导和监管，而横向整合有紧密型合作和宽松型合作形式。康养体系的组织整合是在养老机构与医疗机构之间建立合作，在原有的生活照料、心理慰藉、提供文化活动的功能基础上具备较为丰富的医疗专业人力资源和设备优势，为老年人享受專业医疗康复服务提供物质基础，确定了“医疗、康复、养老”相互流转的标准和程序，便于老年人在康养体系内的及时流转。在纵向层面上可形成多层次定位清晰、职责明确、上下联通、衔接有序的康养联合体：省级康养联合体以大型医院、康复机构为主体，联合其他医疗康复机构，开展康养人员培训、业务指导；市县级康养联合体以大中型养老机构为主体，与医疗机构建立合作，满足机构老人基本康复护理服务；乡镇级康养联合体以居家养老服务中心为主体，依托基层社区卫生服务中心，指导老人进行基础性康复训练。

康养体系涉及多项业务和实体服务机构，要在不同层级建立运行平台，把资源有效整合起来，才能形成有效的服务衔接体系。不同层级康养联合体建设规范中强调“五有建设内容”中的联合机制。镇街级康养联合体直接面向康养服务对象，是实现康养融合、无缝对接、服务方便可及目标的关键。温州市各区县聚焦不同类型的专业服务主体特征，充分利用街道养老服务中心的资源优势，分别与周边民办医院、社区卫生院、专业养老服务组织、内置护理站共建康养联合体推进试点工作，探索了“街道养老服务中心+民办医院”“街道养老服务中心+社区卫生院”“街道养老服务中心+社会组织”“街道养老服务中心+护理站”等服务模式。宁波市探索康养联合体与不同主体之间的联合，建立康养联合体与大型医院康复转诊、辖区医疗机构康复转介、基层康复机构康复转护、老年家庭康复转养的康养运转机制，全面链接政府、医疗机构、养老机构、社会组织、居家养老服务中心（站）等各方资源，为老年人提供稳定期康复、出院后护理等服务。

（三）推行康养顾问，促进人才资源整合

人员整合是指康养体系中涉及的不同责任主体之间人力资源的跨专业合作。在长期照护体系中，一个跨学科团队小组对于老人的护理服务质量来说是至关重要的，专业人员之间的合作可以保证持续、全面的护理，这种整合型护理将随着时间的推移而保持稳定，但也将随着老人的身体和生活变化情况而有所变更和不断适应。1在这个跨学科团队小组中，任何一位专业人员都是必不可少的，他们来自不同的系统、部门和学科背景，全面的人员整合应该是由管理者、医疗支持团队（医生、康复师、家庭签约医师等）、护理员（护士、养老护理员）、社会工作者组成的专业服务队伍。康养体系包含了医疗、康复、养老等一系列环节，其中聚集了来自不同学科背景和不同职能部门的专业人员，必须将医生、护士、护理师、康复师、社会工作者等整合在一起，发挥其各自的专业优势，保证为老年人提供康养服务的连续性与一体化。

基于健康管理经验，个案管理员（养老健康顾问）的协同整合作用是系统运行的最为关键环节，所有的专业人员的分工协作都需要通过这个枢纽来实现。杭州市探索专业“养老顾问”制度，专业顾问与老年人进行一对一沟通，利用自身专业的社会工作方法挖掘老年人的真实需求，为老年人进行政策解答，形成服务建议清单，链接服务资源，提供个性化服务。温州市《居家养老服务条例》则明确提出建立养老服务顾问制度，负责养老需求供给对接等工作。老人养老服务需求的复杂性对康养人才专业化水平提出了挑战，要不断优化康养人力资源，逐渐形成有康复医师、治疗师、护士、养老护理员等各类人才齐全、专兼职相结合的队伍。康养人才的职业素养和专业技能决定了康养服务质量的水平，通过整合康养服务人才优化服务供给。在实践管理中，重新审视与医务专业相关的从业政策，根据康养服务需求打破从业范围限制，探索允许康复医师、康复治疗师、精神科医师、心理治疗师多点执业，县域范围内，不受执业地点数量限制，支持康复医师，全职或兼职开办康复诊所。

（四）运用数字赋能，实现服务整合

康养服务整合是在跨时间和跨地点的单一过程中协调和整合各项照护资源，以最大程度地向被照护者提供服务。2以老年人康养为核心，加大医疗、养老两大资源优化布局和无缝衔接，建立涵盖身体护理、医疗护理、家政代办和康复服务四大类的康养服务内容，从而打破了保健、医疗、养老等全生命周期的服务壁垒和障碍。对整合服务的过程管理和质量评价是关键环节。3服务加拿大的PRISMA案例管理工具中包含了个性化服务计划，专门针对老人提高服务的连续性和效率，通过实验对照组检验老人的服务满意度以及服务使用影响。4要检验服务整合是否到位，最直观的便是用户体验，通过老人的满意度调查反馈结果，观察服务整合的质量和效果。相比较于老人直观感受的主观检验方法，由于个体间的差异化，每位老人对于服务形式的喜好不一，在测量结果上存在部分偏差。因此，还可以通过评价服务资源是否到位来检验服务整合的程度。具体来说，就是对标老人提出的健康养老服务需求，检查提供的养老服务清单是否存在遗漏、不一致的情况。服务整合的测量环节往往是在整个康养体系流程结束以后进行的，通常以回访的形式展开，也被用作衡量康養体系质量好坏的手段之一。

随着信息技术应用的迭代升级，各项康养服务的整合越来越多基于智慧养老服务平台进行。智慧健康养老是数字化变革中形成的一种新型养老服务模式。通过将数字化与养老服务相结合，运用大数据等信息技术手段精准匹配老年人的服务需求，实现养老服务可视、可评、可管、可预测。1西湖区康养服务体系依托幸福康养一体化平台，打破了政府各部门间的行政壁垒，汇集老年人的健康信息和服务数据，整合医疗、康复、养老服务资源，实现了“医院—养老机构—居家”医养护一体化的智慧康养服务联合体系。康养一体化信息平台是一个面向老人、养老机构、社区卫生服务中心、居家养老中心等的物联网信息平台，其中涵盖老年人、服务机构、评估、补贴、服务、家庭养老床位、智慧养老终端等多项实时数据库，并在此平台上提供方便、快捷、精准的康养服务。依托一体化信息平台可以在线上直接受理老人服务需求，并在短时间内迅速向老人作出回应。如通过与家庭养老床位服务商合作，将养老床位数据端口接入康养一体化信息平台，从而直接在平台上对老人实行24小时健康监测。当系统识别到老年人将面临生命风险时，通过云端将数据传回呼叫中心、监护人或者社区管理人员，以便于他们即时了解老人情况，并采取相应的干预措施或者服务。数字化服务平台创新了康养服务的提供方式，能够更方便、快速地将服务资源整合起来，针对老人的不同需求进行精细化管理。

五、结 语

在健康老龄化发展背景下，康养服务作为满足全人群老年群体，特别是失能、半失能等特殊老年群体健康养老需求的基本公共服务，应保证每位老年人都能够公开、公平、公正地享受到。2整合是康养体系发展过程中的核心思想，康养体系建设就是整合健康服务、养老服务、医保和教育等部门资源，既有场所、设施和人才资源整合，也有财政补助资源的协同。整合照护在西方国家拥有许多成熟的典型案例，这与服务供给与管理背后的文化价值有很大关系，协同合作成为许多组织、专业人员之间良好循环的工作形式，整合具有系统的制度和文化支持。3浙江省的康养体系从规范、主体、人员和服务等维度进行整合发展，建立了高质量的养老服务体系，其核心是以健康中国和积极应对人口老龄化融合战略定位来确定体系目标，以全人群和全周期老年人的需求为基础，以多层次康养联合体为康养服务输送的枢纽，提供功能康复与生活照护相结合的综合性、连续性养老服务。但是，在国内，囿于传统文化中尊敬、孝顺老人的思想观念，人们不自觉地将老人设想为一个体弱多病的状态，将行动不便视为衰老化的一种正常现象而未予以重视，导致重医治而轻康复的观念比较顽固。由于功能康复的积极价值没有引起足够重视和得到充分体现，这样的服务理念只会导致老人的失能率居高不下，失能时间逐渐延长，大部分费用花在了末期延续生命的医疗服务上。因此，需要从文化传统和政策实施的实际情况出发，将资源整合的理念贯穿于康养体系建设的全过程，推动各项规范和标准适时完善，建立行之有效的康养服务整合制度和体系。

责任编辑：钱果长