公共卫生服务补偿机制存在的问题与对策

摘 要：公立医院提供的公共卫生服务对于保障人民健康起着重要作用，但目前公立医院公共卫生服务补偿机制存在政府财政补偿不足、“以医养防”等问题，不利于公立医院公共卫生服务的长久发展。文章针对公立医院公共卫生服务补偿机制存在的问题提出解决对策。

关键词：公立医院；公共卫生服务；补偿机制

中图分类号：F274    文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2024）13-0041-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.13.007

1 引言

在《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中明确提出落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制［1］。公立医院是提供医疗服务的主力军，是推进医防融合发展的关键一环，同时公立医院拥有优质的医疗资源，能够提供高效的公共卫生服务和应对各种公共卫生事件。目前处于后疫情时期，公立医院承担着守护人民健康的重要使命，保障公立医院提供高效的公共卫生服务能够提高人民健康水平，推进医防协同发展。文章旨在通过对公立医院公共卫生服务补偿机制存在的问题提出有建设性的解决对策，有利于推动公立医院公共卫生服务的优质发展。

2 存在的问题

2.1 政府财政补偿不足

公共卫生服务具有正外部性，政府财政理应是承担公共卫生服务费用的投入主体［2］，但是从财政对公共卫生服务投入的情况看，从2016年到2019年政府财政投入占卫生总费用的比重呈下降趋势，由3.65%下降到3.36%［3］，我国的财政补偿公共卫生服务的水平较低，在医院开展的院内感染控制、突发公共卫生应急事件处理、孕产妇保健、计划生育等项目中政府的财政补偿不足，还会出现资金落实不到位的情况，同时会增加居民个人卫生费用支出，给居民带来一定的经济压力。

2.2 “以医养防”问题严重

医院开展公共卫生服务活动能够体现医院的公益性特征，但是在补偿公共卫生服务开展的成本上存在着比较严重的利用医院自身收入弥补公共卫生服务成本的情况，2019年医院开展的公共卫生服务费用有19%是医院利用自身收入进行补偿的，医院公共卫生补偿资金不足导致“以医养防”问题长久存在并且问题比较严重。

2.3 公共卫生项目支付方式尚不明晰

公立医院能够开展的公共卫生服务项目较多，在卫生费用核算体系2011中医院共开展38项公共卫生项目，不同的公共卫生项目采用哪种支付方式没有明确的要求。此外，医院开展的公共卫生服务成本由于涉及人员、耗材和其他费用不便进行量化测算，在一定程度上不利于支付方式的选择，容易出现补偿不到位等问题，造成医务人员开展公共卫生服务的积极性不高。

2.4 公共卫生服务收支核算体系不健全

目前，公立医院公共卫生服务的收入和支出与医疗收入支出处于同一系统中，尚未建立统一的公共卫生服务收支核算体系，缺少单独的收支核算体系，不利于公共卫生服务数据的收集、存储以及公共卫生服务资金的管理，对于公共卫生项目的成本核算的准确性也有一定影响。

2.5 公立医院公共卫生费用使用的考核监管机制不完善

公立医院开展公共卫生服务的质量和效果目前没有建立相应的考核体系，对于医院公共卫生服务补助费用尚未建立资金监管体制，容易出现资金被挪用、资金补助落实不到位等问题，公共卫生资金的使用不透明，缺少资金的使用监管，不利于公立医院公共卫生服务优质发展。

3 补偿机制分析框架

文章为了更好地提出完善公立医院公共卫生服务补偿机制的对策，依据政府作用与市场机制在卫生领域中的结合理论、卫生筹资相关理论等，构建公立医院公共卫生服务补偿机制分析框架（见图1），能够更加条理清晰地分析公立医院公共卫生服务补偿的整个过程。公立医院是公共卫生服务的提供者，在卫生费用核算体系2011中，公立医院提供38项公共卫生服务项目［4］，结合公共产品理论对38项公共卫生服务项目进行了公共物品、私人产品和混合产品的划分（见表1），为后续依据公共卫生服务项目划分能够选择合适的支付方式；公立医院提供的公共卫生服务为消费者利用，消费者是公共卫生服務的服务对象，并且会支付一定的公共卫生服务费用，在卫生筹资相关理论中，消费者、政府、社会医疗保险、非营利性机构筹资等都是卫生筹资的来源，不同的筹资来源支付方式不同，依据各种公共卫生服务项目的不同特点，有多种支付方式可以选择，最终公立医院开展公共卫生服务的费用由不同的筹资来源采用不同的支付方式进行补偿。面对公立医院公共卫生服务补偿机制存在的问题，结合设计的公立医院公共卫生服务补偿机制分析框架，从公立医院、筹资来源、支付方式等角度提出完善公立医院公共卫生服务补偿机制的对策。

4 对策建议

4.1 加大财政投入力度

公共卫生服务属于公共物品，具有公益性特征，政府有责任保障公共卫生服务的提供。在《关于完善政府卫生投入政策的意见》中，要求政府对公立医院开展的公共卫生服务进行补助。为了减轻居民公共卫生服务支出负担，解决“以医养防”的问题，政府应该加大对医院公共卫生服务的财政投入，政府部门应建立公立医院公共卫生服务专项财政制度，明确公共卫生服务中公共产品和混合产品的资金投入制度，扩大补偿范围，对于以政府为筹资主体的公共产品，政府应为其设立专门的资金账户进行资金投入与管理，提高政府财政补偿水平，避免出现医院利用自身医疗收入弥补公共卫生服务支出的情况，避免出现政策性亏损；对于混合产品，政府应根据筹资的具体责任，设立专项补助，弥补项目开展的部分公共卫生服务成本，减轻消费者的公共卫生服务费用负担。政府财政保证了公立医院公共卫生服务有充足的资金正常开展，满足人民群众对公共卫生服务的需求。有了政府财政强有力的资金支持，有利于减轻居民的公共卫生服务费用负担，同时能够提高公立医院开展公共卫生服务的积极性，提升公共卫生服务的质量和效果。

4.2 拓宽筹资渠道

多种筹资渠道能够保障公立医院开展公共卫生服务具备充足的资金。医疗保险和商业医疗保险是医院开展医疗活动重要的资金来源。医疗保险能够发挥减轻居民就医经济负担的作用，所以在医院公共卫生服务费用筹资方面，可以尝试发挥医疗保险在公共卫生服务项目上的资金投入作用，对于一些公共卫生项目可以利用个人账户资金进行支付，减轻居民和医院的经济负担，同时商业医疗保险、健康保险也是拓展医院预防服务筹资的一个良好渠道，能够为医院预防服务项目的开展提供一定的资金支持，有利于保障医院预防服务项目的顺利开展，维护人民群众健康。此外，非营利性机构筹资也是医院公共卫生服务补偿渠道的重要来源。对于非营利性机构筹资可以建立专门的资金管理账户，成立公立医院公共卫生专项基金，同时为了扩大非营利性机构筹资规模，可以面向这些捐赠者和组织制定税收减免、给予社会荣誉等方面的政策，促使非营利性的机构筹资成为公立医院公共卫生服务补偿的长久可持续发展的筹资渠道。

4.3 选择适宜的公共卫生费用支付方式

公立医院提供多种公共卫生服务，在支付公共卫生服务费用时，可以按照公共卫生项目的不同选择适宜的支付方式。政府财政在对医院公共卫生服务进行补偿时，既可以采取“补供方”的方式，也可以采取“补需方”的方式。在“补供方”上，政府将财政资金直接投入到公立医院，用以补贴提供公共卫生服务的全部或部分成本。依据这种特点，可以采取不同的支付方式，一是按人员数进行支付，依据公立医院公共卫生科人数确定公共卫生服务项目的支付费用；二是按成本进行支付，根据各类公共卫生服务项目开展的成本或者支出进行测算，将活动开展中涉及的基础设施、耗材设备、科室建设、技术创新等方面难以定量的成本消耗也要纳入测算中；三是按服务项目进行支付，依据对服务项目分类，政府财政可以进行专项支付，保证对公立医院公共卫生服务中公共产品的资金投入，发挥政府财政的兜底作用，保证公立医院公共卫生服务有资金来源，能正常开展公共卫生服务，满足人民群众公共卫生服务需求。在“补需方”上，可以采用政府购买的方式对医院开展的公共卫生服务进行购买。

在支付的时间结算点上，既可采用预付制也可以采用后付制，预付制主要是针对一些突发公共卫生事件；大多数的公共卫生服务项目是采用后付制。除了采用资金支付方式以外，还可以结合公立医院提供的不同公共卫生服务项目，以政策补偿、物资补偿、人员编制补偿等手段进一步拓宽支付方式，解决补偿不到位的问题。选择适宜的公共卫生服务支付方式，有利于提高公立医院提供公共卫生服务的积极性。

4.4 建立公共卫生科室，配置专业人才

建立公共卫生科室，配置专业人才，是医院开展公共卫生服务活动的重要保障。在《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》中明确提出加强医疗卫生机构的公共卫生科室标准化建设。公共卫生科室是统筹管理医院开展公共卫生服务的部门，每一家公立医院应按照国家要求设立公共卫生科室，明确公共卫生科室的责任，同时还要确保人力资源的配置，要设有专业的卫生技术人员提供技术支持，有综合性管理人员进行工作的沟通协调，明确分工，让专业的人做专业的事，保证公立医院公共卫生项目高质量开展。

4.5 建立健全公共卫生服务收支核算体系

建立统一的公共卫生服务收支核算体系，设立公立医院公共卫生服务各项收入和支出的会计科目，为测算公共卫生服务成本提供数据支撑。基于成本测算的公共卫生服务补偿方式，需要大量的公共衛生服务收入和支出的数据做支撑，提升公立医院公共卫生信息管理系统，尽可能多地记录有关公共卫生服务收入和支出的数据，提高数据的全面性、科学性和准确性，有利于准确地测算公立医院公共卫生服务成本。同时可以与医疗服务系统联网，收集利用医疗系统中与公共卫生服务收入和支出相关的数据，建立条理清晰的账目表，为制定公共卫生服务补偿政策提供数据保障。

4.6 完善公共卫生服务绩效考核和监管机制

完善公立医院公共卫生服务补偿机制监督考核体系对公共卫生服务专项资金的使用、提升公立医院开展公共卫生服务质量、提高服务效率等具有十分重要的意义。主要从两方面完善公共卫生服务补偿机制绩效考核和监管机制，一方面是对医院公共卫生服务活动的绩效考核机制。应将财政投入与项目绩效考评相挂钩，建立一套合理有效的绩效考核机制。要发挥疾控部门对公立医院公共卫生服务考核作用，给予疾控考核权和一定的行政权，这样才会推动医院提高公共卫生服务水平和重视程度。在医院等级评审中，加入公立医院公共卫生服务的评分占比内容，比如医院在处理突发公共卫生事件应急的反应速度和执行能力以及效果、医院主动开展公共卫生知识培训的频率和效果、监测与评价、健康教育等公共卫生服务提供考核指标，提高公共卫生服务在医院的地位，强化医院的重视程度。另一方面是对公立医院公共卫生服务提供的现状进行综合监管把控，从中央、省级到地方政府明确各主体在公立医院公共卫生服务方面的责任，规范各级政府在政府筹资、监管机制上的责任，政府是资金投入的主力军，需要扮演好资金使用的监管者角色。对于专项财政补助不仅要重视事前评审和预算的环节，还要重视项目执行中资金使用规范及执行率，并对项目投入后实际使用效益进行跟踪，实施必要的项目绩效管理流程，以避免政府财政投入的使用效率低下。

参考文献：

［1］中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要［N］.人民日报，2021-03-13（1）.

［2］吴素雄，潘雪雪，杨华.公立医院的财政补偿悖论与化解：政府合法性与压力型体制视角［J］.浙江社会科学，2021（12）：77-88，157-158.

［3］郭锋，万泉，翟铁民，等.我国公共卫生投入保障机制研究［J］.中国卫生经济，2022，41（11）：21-23.

［4］翟铁民，张毓辉，万泉，等.基于“卫生费用核算体系2011”的中国卫生费用核算方法学研究［J］.中国卫生经济，2015，34（3）：9-11.

［基金项目］2022年河北省自然基金项目“危机情境下卫生系统韧性测量、影响因素及形成机制研究”（项目编号：G2022209005）。

［作者简介］佟佳惠（1997—），女，河北唐山人，华北理工大学，研究生，研究方向：公共管理。