复发性流产辨治经验*

于喜乐 卫爱武 宋红艳 崔天薇 肖惠冬子

复发性流产(RSA)主要是指女性连续出现2次及以上且发生于妊娠20周前的自然流产[1,2]。有相关研究表明,随流产次数的增加,RSA的复发风险也随之升高,且既往有自然流产史是影响女性后续妊娠失败的危险因素,对于既往连续发生2次自然流产的孕妇,其流产率可高达50%以上[3,4]。由于RSA病因较为复杂,如生殖道解剖异常、染色体异常、血栓前状态等,且具有治愈率低下、发病率高等特征,故不仅临床医师对诊疗此病颇感棘手,也严重影响患者的身心健康[5,6]。RSA归属于中医学“滑胎、数堕胎”范畴,且随着中医药在临床应用中的深入研究,其已在RSA治疗中得到了广泛的应用,且临床疗效显著[7,8]。基于此,本研究旨在对辨证论治RSA的思路与临床经验进行总结,以期为临床改善RSA患者预后提供依据,现报道如下。

1 病因病机

1.1 肾虚冲任损伤、胎元不固为RSA的主要病机[9]。肾虚是导致冲任损伤的根本。肾作为先天之本,主生殖、藏精[10]。《素问·奇病论》提出:“胞络者系于肾”,即胞宫络脉与肾脏有密切关系。肾之精气可通过胞宫络脉输注于胞宫,进而营养胎元。因此,肾气的盛衰可对胞宫气血产生直接影响,进而决定可否摄精成孕及胎元稳固与否[11,12]。《景岳全书·妇人规》提出:“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”。由于女子一生经孕产乳,均会导致血耗、阴伤,若发生多次流产,则使得阴血损耗加重,孕后精血下聚冲任以养胎,而阴液不足,会造成胎失所养,同时阴虚生内热,扰动血海,胎动不安而坠[13,14]。以上可知,胎儿居于母体之内,主要依赖于母体的肾气充养、冲任以固,如果母体肾气不足,则易造成胎元不固,进而滑胎;反之肾气充盛,则会母安胎固。

1.2 肝郁《格致余论》曰:“司疏泄者,肝也”,即肝喜条达,主疏泄[15]。《灵枢·经脉》中言足厥阴肝经“入毛中,环阴器”。由此可知阴器、肝经在结构上关系密切[16]。肝气条达可促进胞中气血运行,从而有助于培护胎元。此外,不良情绪(焦虑、抑郁等)也依赖肝的疏泄功能。不良情绪聚集,可使肝疏泄不及,且反复流产可加重患者生理及心理创伤,久而成郁,造成经脉运行不畅,气血失和,月经不调,进而不能营养胞宫,导致滑胎。

1.3 脾虚若母体平素饮食失宜、忧思劳倦、脾胃虚弱则可导致其脾虚。脾胃为“后天之本”“水谷之海”能腐熟水谷,可通过化生后天之精,以对先天之精进行充养,若脾胃虚弱,则肾精乏源,难以供养胎元而致滑胎[17]。《景岳全书》中提出胎孕不固多为气血损伤之病所致,血虚使得灌溉不周,气虚导致提摄不固,而易致小产。脾胃作为气血生化之源,当患者脾虚时则气机运行失常,无气血化生,使得气血不足,不能下注胞宫以固摄、营养胎元,故而滑胎。

1.4 血瘀《灵枢·邪气脏腑病形》中提出:“有所堕坠,恶血留内”。多次流产、反复刮宫操作等因素均可损伤胞宫,瘀血内阻,肾虚、肝郁也促使瘀血形成、发展。一方面,肾气虚则无力推动,导致气滞,易形成血瘀,阻滞于冲任、胞宫,致胎元失固;另一方面,多次流产使得患者精神压抑、身心痛苦,日久成郁,导致肝郁不疏,气滞血瘀。对于RSA患者,其多次流产可致肾精阴血严重耗伤,若冲任虚损未复,虽可勉为妊娠,但因胎元不固,不能瓜熟蒂落,最终形成恶性循环,出现屡孕屡坠。

2 辨证论治

2.1 补肾 疏肝 健脾历代医家对妊娠期的用药较为谨慎。因活血化瘀药可能导致或加重流产,故临床上RSA治疗多以补为主[18]。肾主生殖,故肾虚为滑胎之首责,且屡孕屡堕复伤肾气,基于此,补肾当为第一要务。反复流产所造成的不良情绪可使患者表现为肝郁,因此疏肝为治疗关键之一。此外,脾虚可导致生化乏源,脾胃健运有益于药物吸收,所以治疗还需以健脾为原则。结合临床实践,由以上可知,RSA治疗当以补肾、疏肝、健脾为法,用药可选择女贞子、菟丝子(补益肝肾)、山药(补脾益肾)、代代花(疏肝理气、调畅情志)等。

2.2 随证加减在中医学中,RSA主要以肾虚、肝郁、脾虚为基础证型,同时也有所侧重和兼夹,故临床需根据患者症状予以合理加减[19]。例如,肾阳虚者,症状表现为形寒肢冷、腰膝酸软等,可予以温补肾阳(选择杜仲、鹿角霜、巴戟天等药);肾阴虚者,症状表现为足跟痛、手足心热等,可予以滋阴补肾(选择墨旱莲、枸杞子等);气血虚弱者,表现为疲惫乏力、心悸气短等,可予以补气(选择黄芪、党参、阿胶、太子参等);肝郁脾虚者,表现为情志不畅、纳少便溏等,可予以疏肝解郁(选择郁金、百合、月季花等);寒客胞宫者,表现为少腹冷痛喜暖、月经色黯有血块等,可予以温肾散寒(选择温经汤或阳和汤等);痰湿内蕴者,表现为脘腹胀满、倦怠乏力等,可予以燥湿化痰(选择竹茹、半夏等);久病多瘀者,可予以活血化瘀(选择川芎、泽兰、川牛膝等)、行气(选择延胡索、橘核等)。

2.3 分期论治 顺应周期目前,中医治疗RSA主要分为3个阶段:备孕调理期(第一阶段)、促卵助孕期(第二阶段)、早孕保胎期(第三阶段),且在选用药物时因人而异,在主证治疗基础上针对兼证,施相应治法。

备孕调理期(第一阶段):该阶段属于“治未病”,根据RSA病因,于非经期治疗可选择以“调”为主:调节肾之阴阳[20]。因女性一生经孕产乳,同时又发生多次流产,可导致伤阴耗血严重,故在此阶段治疗需明确疾病特点(女性阴常不足之生理),辨证疾病病理现象(阴血不足),论治思路(注重滋阴补肾、顾护阴血),用药可选择菟丝子、枸杞子、紫河车、肉桂等。月经作为周期的开始,此时子宫内膜处于去旧迎新的状态,故月经期治疗可因势利导,选择以“通”“顺”为主,基本治法为养血活血、理气调经,用药可选择白芍、益母草等。

促卵助孕期(第二阶段):通过第一阶段调理,患者病情有所改善(肾精渐足、血瘀减轻、阴血渐复),经临床基础体温、排卵监测等检查证实,黄体功能改善、子宫内膜厚度高于0.8 cm,卵泡直径长于1.8 cm,即可尝试受孕。由于排卵氤氲之时不仅是阴生阳动、重阴转阳之际,此时患者也处于不良情绪(欲孕焦虑、紧张)状态,使得肝郁、血瘀加重[21]。此阶段治疗需加强疏肝、活血、化瘀,使冲任得以调畅,促进排卵,用药时可选择郁金、桃仁等。

早孕保胎期(第三阶段):此时虽易受孕成功,但由于屡孕屡堕史以及孕后血蓄下焦养胎,使得肾精、阴血匮乏加重,故此阶段治疗需加重益肾、养血、填精,并以固为主,升提为要,用药可选择枸杞子、菟丝子、阿胶、当归等。

3 典型医案

樊某,女,36岁。2021年3月10日初诊。主诉:以胚胎停止发育2次,生化妊娠1次,要求调理。病史:患者平素月经规律,周期28 d,行经6 d,量可,色红,有血块。末次月经2021年3月1日,6 d净,轻微腹痛伴腰酸。经净后无不适。白带正常,纳眠可,二便调;舌质淡,脉缓滑尺脉弱。孕产史:孕4次、分娩1次、流产3次,2011年顺产1女。2013年4月孕40 d自然流产;2016年1月孕50余天胎停,行清宫术;2016年5月生化妊娠1次。中医诊断:滑胎。证候:肾精亏虚证。治法:补肾填精、调经助孕。方药:非经期以中药辨证口服,方药:菟丝子30 g,枸杞子20 g,紫石英30 g,紫河车粉(冲服)6 g,淫羊藿15 g,熟地黄18 g,山萸肉15 g,香附15 g,丹参30 g,砂仁(后下)6 g,川牛膝15 g。共20剂,水煎服,每日1剂。月经期口服血府逐瘀颗粒,1包/次,每日3次,冲服。平时予以阿司匹林肠溶片25 mg,每日2次,口服。

2021年4月23日二诊:月经于2021年3月30日来潮,6 d净,量色可,有血块,轻微腹痛腰酸。白带正常,纳眠可,多梦,二便调,舌脉同前。2021年3月19日检查:抗精子抗体弱阳性、抗卵巢抗体弱阳性,封闭抗体正常,夫妇双方染色体核型分析正常,男方抗精子膜抗体阳性。非经期方加莲子心6 g,20剂,每日1剂,水煎服;经期用药同前。男方舌质淡,苔薄白,尺脉弱,给予力补金秋胶囊(洛阳远洋生物制药有限公司,国药准字B20020233,规格:0.33 g)补肾温阳,1粒/次,每日3次,口服30 d。同时妻子加用阿司匹林肠溶片25 mg,每日2次,口服[22]。

6月20日三诊:月经于2021年5月2日来潮,现停经50 d,无阴道出血,偶有腰酸,余无特殊不适。纳眠可,二便调。今日查血人绒毛膜促性腺激素(HCG):27 880.02 mIU/ml,孕酮(P):21.50 ng/ml,雌二醇(E2):538.10 pg/ml;彩超示:宫内早孕。给予中药寿胎丸加减:菟丝子30 g,太子参15 g,续断30 g,杜仲20 g,黄芩12 g,白术10 g,阿胶(烊化)15 g,紫苏梗15 g,砂仁(后下)6 g,白芍30 g,炙甘草6 g,莲子心6 g。14剂,水煎服,每日1剂。地屈孕酮片每次10 mg,每日2次,口服。

7月11日四诊:现孕71 d,服药后出现齿龈肿痛,6月29日出现阴道褐色分泌物。无小腹下坠及腰酸,纳差,眠可,白带正常,二便正常;舌质红,苔黄,脉细滑。2021年7月7日彩超示:宫内早孕,胎芽长15 mm,可见原始心管搏动。上方去黄芩,加黄芩炭12 g,栀子12 g,墨旱莲30 g。14剂,水煎服,每日1剂。地屈孕酮片每次10 mg,每日2次,口服。

7月25日五诊:现孕85 d,前述诸症消失,今日彩超示:顶臀径长约5.5 cm,胎心、胎动可见,胎盘附着于宫体前壁。羊水最大暗区深度约29 mm。现胎元稳固,可暂停用药,嘱其注意休息,合理营养,定期围产保健。

按语:妊娠病中临床应重视“治未病”思想的运用。产生疾病的根本原因是机体阴阳失去平衡,在阴阳失衡时,注重调养、摄生,就是“治未病”。“治未病”包含“未病先防”和“既病防变”,尤其在RSA的患者孕前、孕期预防干预过程中起着重要的作用。滑胎患者防重于治,应预培其损,除孕前调治外,孕后治疗多超过屡次堕胎的孕周。此外,导致滑胎的原因多种多样、相互交织,因此临床上需进一步多方面检查,明确流产原因,方能有效保胎。辨证论治的同时,配合西药黄体酮或地屈孕酮片,以提高保胎成功率。

4 小结

综上,中医辨治RSA不拘泥于常规的补肾安胎,而是灵活施治,以扶正祛邪,标本兼治,进而达到调和脏腑,先后天并补,母强子安的目的。本文旨在总结辨证论治RSA的思路与临床经验,为临床防治RSA提供参考,以期在未来研究中奠定基础。