中医外治银屑病研究进展*

包海兰 朱 赟 徐 伟

银屑病的中医病名在不同朝代有所不同,最早描述为“干癣”,如隋代巢元方《诸病源候论·干癣候》曰:“干癣,但有匡郭,皮枯索痒,搔之白屑出是也”。直到清代祁坤所著《外科大成·白疕》才称之为白疕,曰:“白疕肤如疹疥,色白而痒,搔起白皮”。其“白疕”之命名颇具独立性,其中“疕”字,甲骨文时代泛指皮肤病,其字形如同匕首刺入皮肤,形容病情的顽固性,脱离了“癣”的一般概念,逐渐将其分离出来,并以“白疕”命名,延续至今。世界银屑病联合会曾于2013年指出此病的治疗新策略为控制发展、减少复发、预防并发症以及改善生活质量。众多临床实践表明,中医药对银屑病的防治具有重要意义,可以作为有效干预手段之一。其中,中医外治法是中医药治疗银屑病的特色疗法之一,以整体观念和辨证论治思想为指导,通过多种途径直接作用于体表,能够有效缓解红斑、鳞屑、浸润,且具有操作简便、全身不良反应小等特点,因此是治疗银屑病的常用疗法。

1 病因病机

中医学在不同时期对白疕病因病机的认识不同,随着时间的推移而不断深入。隋唐时期,众医家认为此病多是外因作用于肌肤后引起气血循行障碍,进而引起皮肤干燥脱屑,其中风寒湿邪侵袭肌肤、客于腠理为该病的主要外因。《严氏济生方·疥癣门》认为此病多因外感邪气导致气血凝滞而成,宋代《圣济总录》亦强调了外因的作用。然而到了明清时期,各医家逐渐认识到内因与外因共同作用导致了此病的发生,其中外因多为风寒湿燥等外邪,内因多为气血失调,如《医宗金鉴》记载:“白之形如疹疥,色白而痒多不快。固有风邪客肌肤,亦由血燥难荣外”,强调了内外因的共同作用。

近代赵炳南、朱仁康、金起凤等名老中医一致认为白疕的主要病因病机为“血分有热”。赵老认为血热为白疕发生的关键因素,朱老亦认为此病发生以血分有热为主要原因,具体来说,素体血热,再加外受风邪,致血热生风生燥,日久耗伤阴血,继而阴虚血燥,导致肌肤失养,出现皮肤潮红、干燥、叠起白屑。金老认为此病多因血热毒盛引起,由于此病多见于青壮年,多阳气充盛,素体血热,若兼外感六淫之邪,则郁而化火;或七情内伤,肝失条达,造成肝气郁结,气机壅滞,日久郁而化火;或过食辛辣肥甘厚味腥动等生热化火之品,导致血热毒邪由内发于外,瘀滞于肌肤而发为此病。

综上所述,“血分有热”是银屑病的根本病机,而“辨血为主、从血论治”是目前临床治疗寻常型银屑病常用的辨治方法,该法体现了中医整体观念和辨证论治的理念特点,为临床治疗提供了方向。

2 中医外治法

近年来中医外治法蓬勃发展,使用范围十分广泛,这与其简、便、廉、验的特点是密不可分的。中医外治法是指运用药物,以及手术、物理方法或使用一定器械,直接作用于患者体表或病变部位,达到治疗目的的一种方法[1]。中医外治法在“辨病”“辨证”施治的同时,还可以选择多种方法顺应疾病发展的不同阶段。根据给药方式的不同主要包括外涂法、药浴法、湿敷法、针灸、熏蒸等等。近年来,中医外治法治疗银屑病的临床研究较为丰富,为银屑病的治疗提供了众多有效的干预途径。

2.1 中药外涂法中药外涂法包括将中药制备成软膏、霜剂、油剂、酊剂等不同剂型进行治疗,是目前中医外治法治疗银屑病的主要手段。临床中根据病情选择适宜剂型,如进行期皮损敏感宜选用性质温和、刺激性小的软膏;静止期、退行期可酌情选用软膏、油剂、酊剂等。

2.1.1 软膏软膏具有软化鳞屑、除去痂皮、润肤保护的作用,可明显改善红斑、鳞屑,是银屑病中药外用治疗的常用剂型。软膏通常分为2种,一种是复方软膏制剂,一般以中药软膏为基础添加激素成分,如贺海英等[2]使用复方消银膏(消银膏与丙酸氯倍他索用量1∶1调配而成)对银屑病患者治疗8周后,疗效确切,且激素类药物的不良反应可明显降低。另一种则是以纯中药制成的软膏剂型,此类软膏治疗银屑病血热证的临床研究较为丰富。例如,胡素叶等[3]以银翘三黄膏(黄连、金银花、黄芩、连翘、黄柏、冰片等)治疗面部血热型银屑病,对照组外用凡士林,疗程4周,治疗组总有效率为82%,而对照组的总有效率55.32%,治疗组总有效率优于对照组。郭琴等[4]运用蛇黄膏治疗寻常型银屑病,治疗组外用蛇黄膏,对照组外用他扎罗汀,疗程4周,结果表明蛇黄膏疗效明显优于他扎罗汀,且临床应用安全有效。颜志芳等[5]将复方消银软膏(青黛150 g,黄柏310 g,煅石膏310 g,炉甘石180 g,五倍子90 g,共研极细加凡士林调成30%油膏,每10 g调入青黛末1 g)外涂患处,疗程8周,共治疗银屑病血热证患者33例,总有效率明显优于凡士林对照组。

由上可知,外用中药软膏治疗寻常型银屑病具有确切的疗效,尤以血热证研究偏多,这与银屑病本身的病机特性相关;此外,目前研究多局限于医家临床验方,缺少大规模的随机对照研究,并且对有效药物的作用机制探讨尚不成熟,因此大规模的推广应用尚难以执行。

2.1.2 油剂银屑病患者的皮损容易干燥、脱屑,油剂可以滋润皮损部位,延长药物的作用时间。茅玮炜等[6]外用三草油(生甘草 50 g,夏枯草20 g,茜草20 g,加入橄榄油500 ml浸泡24 h,小火煎生甘草呈枯黄色,过滤去渣存油备用)治疗轻度银屑病患者,与卡泊三醇对照,治疗4个疗程,每个疗程14 d。治疗组、对照组有效率分别为76.67%、46.67%,差异具有统计学意义,说明外用三草油治疗轻度银屑病疗效确切。

2.1.3 酊剂酊剂是中药外用涂抹的另一剂型,具有清凉解毒、杀虫止痒、活血通络散瘀的作用,但有一定刺激性。有研究表明,祛银酊(白鲜皮、苦参各30 g,黄芩20 g,雷公藤、土大黄各30 g,75%酒精1000 ml 浸泡2周,取汁备用)治疗寻常型银屑病静止期显效率77.4%,有效率90.3%,均优于对照组(皮炎宁酊擦剂)[7]。

2.2 中药洗剂 药浴法

2.2.1 洗剂李伟虹[8]使用中药外洗疗法结合卡泊三醇搽剂治疗头部银屑病,治疗组在外用卡泊三醇擦剂基础上使用中药外洗方(苦参20 g,白鲜皮20 g,蛇床子20 g,地肤子20 g,香附20 g,百部20 g,侧柏叶20 g,薄荷20 g)每天对头部皮损部位进行清洗,保留5 min后使用清水洗净,连续治疗6周,患者的银屑病面积与严重性指数(PASI评分)明显低于对照组(单用卡泊三醇擦剂),患者血清中的IL-17、IL-23水平也明显较对照组下降,有效率明显优于对照组,疗效确切。周宇等[9]使用的中药洗剂组成为:黄柏、红花、当归、紫草,在治疗血瘀型银屑病的临床观察中,治疗组的总有效率与对照组比较较高,差异具有统计学意义。

2.2.2 中药药浴牛皮癣1号方,组成为朴硝、野菊花、川椒、枯矾,主要用于治疗血热型银屑病,患者每周需要用此方熏洗2次,治疗周期为1个月,经过药浴治疗的患者PASI评分降低明显,疗效显著[10]。张晶等[11]运用中药药浴治疗寻常型银屑病(静止期),治疗组中药药浴 20 min(丹参50 g,生地黄50 g,地骨皮50 g,白鲜皮40 g,苦参40 g,地肤子40 g,蛇床子30 g,白花蛇舌草 30 g,红花 20 g)浸浴后于皮损处涂抹白凡士林,对照组仅外涂白凡士林。每日1次,连续3周。治疗组、对照组总有效率分别为71.43%、21.43%。治疗组PASI、VAS评分和外周血血管内皮生长因子(VEGF)水平均较治疗前显著下降,且治疗组比对照组下降明显。表明中药药浴可显著降低外周血 VEGF 水平。

周宇等[12]使用自拟凉血止痒方通过药浴治疗寻常型银屑病也有很好的疗效,方药组成为:丹参、苦参、荆芥、防风、紫草、蝉蜕、甘草、野菊花、蛇床子、土茯苓、桂枝、大枣。患者需要每日药浴1次,每次泡浴20 min,水温要求在38～41 ℃,共治疗8周,总有效率为90.6%,优于对照组。因此,对于皮损面积较大的患者,药浴的方法更为实用,可增强药物的作用时间,使药物通利玄府[13],直达病所,取得较好疗效。同时,根据患者辨证的不同,使用不同药物进行药浴治疗更有针对性。

2.3 中药外敷中药湿敷,是用浸透药液的纱布与皮肤紧密接触而发挥治疗作用,具有抑制渗出、收敛止痒、消肿止痛、控制感染、促进皮损消退等作用。刘建等[14]将130例银屑病患者随机分组,治疗组85例使用自拟涤银洗剂(生地黄、金银花、土茯苓、防风、乌梅、红花、荆芥、赤芍、三棱、莪术、连翘、蒺藜、板蓝根水煎取液),用无菌纱布浸湿湿敷患处,对照组45例使用水杨酸软膏外用。结果治疗组总有效率为92%,对照组为78%,差异有统计学意义。

中药外治法以外涂、药浴、外敷等特色疗法为主,可以根据皮损变化,针对性地选择不同剂型,符合现代皮肤病外治法的基本原则。在中医治皮肤病的古籍文献中,外用药明显多于内服方剂,可知古人更为重视中药外治法的应用,现代学者运用中药外治银屑病临床研究均具有较好疗效,中药外治银屑病具有极其广阔的发展前景。

2.4 针灸治疗

针灸疗法主要用于静止期的寻常型银屑病患者,通过调整人体气血、疏通经络、平衡阴阳,以达到扶正祛邪的治疗作用。

2.4.1 针刺疗法李立红等[15]采用针灸治疗寻常型银屑病,治疗组给予针灸治疗,对照组给予阿维A口服,观察12周,治疗组、对照组的总有效率分别为95%,80%,表明针灸的治疗效果明显高于西药治疗。另一项电针围刺法治疗银屑病的研究中,研究者对60例处于银屑病静止期的患者使用了电针围刺法进行治疗,每3 d进行1次治疗,在经过60 d的治疗后,通过与空白组的对比发现,经电针围刺法治疗的患者的表皮厚度、乳头密度、血管直径等皆改善明显,临床疗效确切[16]。

2.4.2 火针疗法古代称之为“燔针、焠刺”,将毫火针或细火针用火外焰烧红后垂直迅速刺入施术部位,迅速出针的治疗方法,具有温通经络、活血化瘀、软坚散结等作用[17]。王娟[18]将活血解毒汤口服作为对照组,观察组口服治疗基础上配合火针,结果发现,观察组皮损面积恢复、症状改善优于对照组,认为采用火针联合口服中药治疗斑块型银屑病,效果显著,能有效改善患者皮损的红斑、鳞屑及瘙痒症状。张翠侠等[19]使用火针疗法配合激光治疗银屑病50例患者中,治愈27例,显效17例,总有效率为88%,疗效显著。近年来,火针疗法广泛用于治疗银屑病,尤其是针对斑块型银屑病效果明显。

2.4.3 走罐疗法走罐疗法,可以使增厚的皮损部位变薄,有助于银屑病的治疗。针对面积较大、肌肉丰厚部位的银屑病患者,丰靓等[20]采用走罐疗法对患者进行治疗,同时观察不同走罐频次对疾病的影响,经过3周的治疗,记录PASI评分,结果发现,走罐对于治疗血瘀证斑块状银屑病患者疗效显著,且走罐频次为20次的效果最显著。孙少馨等[21]使用的走罐疗法频次为40次,每周3次,治疗时间为4周,经过PASI评分后,治疗组皮损明显改善,虽无痊愈患者,但显效12例,有效14例,总有效率为86.67%,而空白组总有效率仅为35.71%,可见走罐疗法对斑块型银屑病疗效确切。

综上,针灸疗法作为银屑病中医外治法中的特色疗法之一发挥了重要作用,体现了整体调节作用,在局部皮损改善的同时还可以双向调节全身机能,通过疏通经络、调整气血运行、调节免疫,进而改善症状。

2.5 熏蒸疗法中药熏蒸疗法是将中药煎煮后,通过热药蒸汽为治疗因子的物理疗法,通过熏蒸肌肤,使药物作用于肌肤、腧穴、孔窍等部位,加速血液循环,吸收入血脉经络,从而达到疏通脉络、运行气血的作用。周桂金[22]采用中药熏蒸疗法治疗寻常型银屑病,2组均采用温泉浴及外用药物,治疗组在此基础上给予中药熏蒸治疗。结果显示治疗组总有效率显著优于对照组说明中药熏蒸疗法在寻常型银屑病治疗中疗效显著。王倩等[23]观察中药熏蒸疗法治疗血热型银屑病患者的疗效,2组均给予口服中药及白凡士林外用,治疗组在此基础上给予中药熏蒸治疗,2组治疗后 PASI 评分较治疗前明显降低,治疗组与对照组有效率分别为75.0%、52.5%,差异有统计学意义,说明中药熏蒸疗法在治疗血热型银屑病中具有确切疗效。研究表明,中药熏蒸疗法联合常规其他治疗,能够缩短患者病程[24,25]。

3 小结

吴师机在《理瀹骈文》中提出:“外治之理即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法尔”。指出了外治法和内治法的治疗机制相同,只是给药途径不同。银屑病的皮损表现在外,而外治之法可以直接作用于体表,通过局部用药、针灸及物理作用,使药力直接作用或刺激病变部位,能够较快减轻鳞屑、红斑等体征及缓解患者的自觉症状,通过调理气血、疏通经络、改善微循环等发挥治疗作用,进而缩短了病程。银屑病病因及发病机制复杂,尚无根治的办法,临床治疗上主要以缓解症状、延缓复发为主要目标,西医外用治疗,多数具有局部刺激性、停药易复发等缺点,或部分药物价格昂贵,不适宜大面积应用。相比之下,中医外治法给药及治疗方法多样,除了传统的涂抹、浸洗,还可采用熏蒸、湿敷、针灸等,使药物更好地渗透入肌肤,可显著改善红斑、鳞屑等皮损症状,具有作用温和、安全有效、操作简便等优势。

近年来,以中医外治法治疗寻常型银屑病的临床研究逐渐增多,是目前治疗银屑病的主要手段,中医外治法的优势在于以皮损辨证为依据,能够根据疾病的不同阶段进行辨证施治,但目前外用剂型仍存在药物性状不稳定、制剂工艺简单、质地黏稠、容易沾染衣物等不足,外用药的相关机制研究也相对薄弱。因此,在总结古方治疗银屑病用药的基础上,基于独特中医外治理论指导,以及中医药在银屑病治疗中的有效临床应用,根据白疕的中医辨证特点及不同阶段,通过现代提取及制剂工艺提高药物疗效,开发出更加适应银屑病皮损特点并且性状稳定的外用药物,同时针对研究证据进行相关机制探讨,验证中医外治法治疗寻常型银屑病多靶点作用,将成为中医外治银屑病的主要研究方向。