《临证指南医案》中风篇中医护理思想探析

刘文莉 姚鹏宇 李子涵 李春锋

（1.淄博市骨科医院骨二科，山东 淄博 255000；2.中国科学院苏州生物医学工程技术研究所山东工程技术研究室，山东 济南 250102；3.山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院内分泌科，山东 济南 250014；4.淄博市中心医院心电图诊断室，山东 淄博 255000）

清代著名医家叶天士出身医学世家，幼承庭训，广拜名师，继承前人学术经验，遍采众家之长，师古而不泥古，创立新说，别开法门。《临证指南医案》为叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成，是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作［1］。《临证指南医案》开篇即为中风门，共载医案32则，该篇不仅记载了叶天士“阳化内风”“肝胃同治”等治疗中风的学术理论和临证经验，亦不乏关于中医护理思想的论述。叶天士十分重视中风病的护理，《临证指南医案》中风篇的中医护理思想主要体现在戒酒肉、重运气、调情志、宜静养、节劳损和慎艾灸6 个方面。现简述如下，以冀抛砖引玉。

1 叶天士中医护理思想

1.1 戒酒肉脾胃在中风病的发生发展中具有核心病理作用，肝为风木之脏，需赖中宫敦阜之土气以培之，《临证指南医案·中风》中有13 则医案与脾胃相关，占29%［2］。胃阴虚，则土不伏火，龙相变动；脾气虚，则生化乏源，肝体失养，皆可致肝脏体用失调［3］。脾胃虚则肝风易动，肝木横则中宫受侮。故中风尤忌酒肉也，概酒肉戕害脾胃也。《临证指南医案·吐血》方血络痹胸胁痛案云：“酒热戕胃”，叶氏门人邹滋九曰：“有膏粱酒肉，饮醇浓味之人，久之脾胃酿成湿热”。酒肉重浊厚味，浊易害清，助热动风，致经络清空痹阻，《临证指南医案·中风》葛胞络热邪阻窍案云：“平昔酒肉助热动风为病，病成反聚于清空之络”，中风之起，平日酒肉饮食其致病大因也。一项纳入512 715 名成年人的临床研究［4］证实饮酒会增加中风的风险，且平均酒精摄入量与中风风险呈持续正的对数线性关系。

戒酒肉是叶天士中风病护理的关键思想，也是多种疾病护理基本原则，在《临证指南医案》多篇中均有戒酒肉的论述，如《临证指南医案·吐血》江阴虚阳升案云：“但酒色无病宜节，有病宜绝”，《临证指南医案·癫痫》孙惊恐痰火升案谓：“深戒酒肉浓味”等。中风病者，戒酒肉，有未病先防，病后易愈之益；未患疾者，戒之，可免病发。《临证指南医案·中风》曾肾阴虚肝风动案言：“节劳戒饮，可免仆中”；已罹中风，戒之，可望向愈，《临证指南医案·中风》陈痰火阻络案曰：“调理百日，戒酒肉，可望向愈”。

1.2 重运气叶天士十分重视运气变化对于人体的影响，人与天地相应，正常人的身体会随气候变化自我调节，而正气亏虚之人，适应能力较差，不能及时适应外界变化，则容易罹患新疾或使痼疾更甚［5］。中风病的病情变化与节气有着密切的关系，分析6302例缺血性中风病患者电子病历发现，总体上惊蛰至立夏和寒露等节气缺血性中风病入院人数较高，此病主要在春夏之交和深秋高发［6］。叶天士关注运气变化，察时令之变，而预护其先。叶天士对于运气交接问题，倡导交气遵大寒说，在《临证指南医案·脱》一篇中提到：“交大寒节，初之气，厥阴风木主候”［7］。大寒节气交接，风木动则真气少藏，易发中风，《临证指南医案·中风》丁肾阴虚肝风动案载：“大寒节，真气少藏”，指出大寒时节，真气不守，宜罹中风。叶天士针对四时节气特点，遵循“春夏发泄”一论，《临证指南医案·中风》唐气虚案言：“当时令之发泄，忌投风药”，夏日腠理开而发泄，忌以风药，消烁真阴，引致肝风。叶天士在临证中将运气学说作为分析病情和拟方用药的依据，厥阴风木司天，重视风火运气要素，《临证指南医案·中风》某妪肾阴虚肝风动案言：“今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚”。

叶氏深谙天人之道，尤其重视人体与五运六气、四时气候、地理环境的关系，并掌握自然对人体的致病规律，临证灵活应用天人观分析病情，运用其规律辨证施治［8］。重运气、先调护是叶天士中风病日常护理的独特观点，于运气变化之前，先予调护为法，防病之变。《临证指南医案·中风》沈液虚风动案更是指出：“今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠”，中风病患者夏令饮食重视补虚培元，日常多食用人参、西洋参等生津益气之品。大寒是中风病的关键节气之一，也是叶天士十分重视的节气，宜避寒保暖，温阳补虚。此外于风木司天之年，尤需关注气候变化，调节情志，养护身体，防病因时而甚。

1.3 调情志情志是常见的临床致病因素，适度的情志活动有益于人体生命健康，而过极或不足的情志活动都会导致疾病，即所谓的“情志致病”。叶天士继承“内风”学说，创新性提出中风“身中阳气之变动”的病因病机，提倡“阳化内风”，丰富了中风病治疗理论［9］。情志异常是“阳化内风”的主要诱因之一，其中尤其以怒、忧、思等情志最为常见。怒则气上，气机逆乱，血随气并走于上，暴怒伤肝，肝阳暴张，内风动越，可致中风。《临证指南医案·中风》卢阳升热蒸液亏案载：“嗔怒动阳”，叶氏门人秦天一曰：“郁怒动肝”。怒志是中风病发生的关键因素，七情所伤，尤以暴怒引发本病者最为多见［10］。忧愁致郁，阳郁化风，清代程文囿《医述·卷六》载：“因忧思过度而神冒卒倒者，名曰中忧”，中忧即忧思过度导致中风，忧愁为中风起病之因也。《临证指南医案·中风》俞氏卫虚络痹案言：“病象似乎痱中，其因在乎意伤忧愁则肢废也”。此外素体本虚，复加忧悲悒郁，易致阳化内风，《临证指南医案·中风》金肝肾虚内风动案曰：“阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒”。

叶天士基于“内风”论，充分认识到情志作为中风内因的关键影响，叶天士云：“服药以草木功能，恐不能令其欢悦”，深明情志致病，药石草木乏效，自我调节、移情易性方为关键，医案中多次强调注意调节情志。情志调节当重视中风病不同周期，未发之先，调达情志，防郁忌怒，易怒、易忧之人群，宜注重自我调节，移情易性。俟病已发，调畅气血，静养精神，避免因过度情绪导致中风病加剧。如《周慎斋遗书·中风》有云：“中风后多烦躁”，中风之后，防因病致郁、致躁，宜自我疏解。此外叶氏移情易性常用方法有二：一为改变生活环境，《临证指南医案·吐血》云：“山林寂静，兼用元功，经年按法，使阴阳渐交，而生生自振”；二为怡悦心志，开怀养神，《临证指南医案·吐血》云：“欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”［11］。

1.4 宜静养先秦时期百家争鸣，思想碰撞，以静养生的思想萌芽［12］。《素问·至真要大论》曰：“清静则生化治，动则苛疾起”。叶天士很早就提出了静养疗疾之法，《叶天士晚年方案真本》指出：“自能知惜静养则神藏”，强调静以制动的自我调养之法，静以养神，通过消除和减少精神压力，从而达到预防疾病的目的［13］。平日注意静养可预防疾病的发生和发展，而病后静养则能加快机体的痊愈。静养贯穿中风病全过程，风性善动，肝易受扰，静则神安风停，养则柔肝缓急，《临证指南医案·中风》某妪肾阴虚肝风动案载：“凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜”。

1.5 节劳损叶天士于劳损一途论之甚详，观《临证指南医案·虚劳》所录医案从烦劳过度、饮食不节、禀赋薄弱、久病失调、年老体衰、房劳伤精、劳神谋略等不同角度列举了虚劳的成因［14］。房劳太过，伤及肝肾，木失水涵，精损难复。劳力过度，气血生化乏源，木乏土培，肝脏失养。劳神太过，神耗气损，气虚致郁，郁而化火。劳损是中风发生、加重的关键诱因。叶天士重视劳损在中风病中的病理作用，《临证指南医案·中风》曾肾阴虚肝风动案言：“节劳戒饮，可免仆中”，倡导中风预防，需要节劳。《素问·上古天真论》言：“外不劳形于事，内无思想之患”，房事、劳力等均应节制有度，精神思想上的劳损亦不可太过，即形神互济，节而有度。

1.6 慎艾灸艾灸是常用的养生妙法，中风病患者慎用艾灸是叶氏独特的学术观点。艾灸以温促通，能疗百疾，然非所有中风病患者均适用，《临证指南医案·中风》吕艾灸络热案云：“阳邪袭经络而为偏痱，血中必热，艾灸反助络热”。

2 结语

叶天士造诣精深，于中风一病经验独到，《临证指南医案》系叶氏经验荟萃之作，整理书中中风篇的中医护理学术思想与相关内容可知，叶氏于中风病的中医护理主要体现在戒酒肉、重运气、调情志、宜静养、节劳损和慎艾灸6 个方面，学术特色鲜明，对中风病护理具有指导性意义。