探析《伤寒杂病论》重视脾胃辨治心悸的思想❋

刘 萍,王雅玉,杜启雪,张若维△

(1.青岛大学附属山东省妇幼保健院,济南 250014;2.济南市中医医院,济南 250002)

心悸是临床常见病证,患者自觉心中跳动不适,惊慌不安,常伴胸闷气短、头晕乏力等症状,现代医学中各种原因引起的心律失常皆可从心悸论治。早在汉代之前,医籍中便有不少有关心悸的记载,至汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“悸”与“惊悸”的病名。心与脾胃关系密切,张仲景十分重视脾胃在心悸发病和辨证论治中的重要作用,认为“四季脾旺不受邪”,书中随处可见其顾护脾胃的学术思想,如辨证论治、用药性味归经、药后调护、疾病预后转归等方面。

1 心与脾胃的相关性

1.1 心与脾胃部位相邻,经络相连

《医法圆通》曰“心居膈膜之上,下一寸即胃口,胃口离心不远”[1],心居膈上,胃居膈下,心胃之间仅一膜之隔。心与脾亦毗邻,如《杂病源流犀烛》所曰“脾也者,心君储精待用之府也……为胃行精液,故其位即在广明之下,与心紧切相承”[2]。心与脾胃通过经络相连,足阳明之正上通于心,足太阴之脉注心中,心脉搏动依赖胃气和宗气的功能,如《素问·平人气象论篇》所言“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。

1.2 心与脾胃五行相关,功能相联

五行中脾胃属土,土生万物,助养五脏。心属火,为脾胃之母,母病可致子病,子病亦可盗母气。《甲乙经·上下不宁论第九》曰“脾胃者上下不宁,何谓也,上有心之母……脾病则上母不宁,母不宁则阴不足也”[3],明确指出脾病可致其母心之病。“脾为孤脏,中央土以灌四旁”“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也”,脾胃为气血生化之源,五脏之本,以水谷精气灌溉四脏。脾胃升清降浊,为脏腑之枢纽,上可滋心肺,下可泽肝肾。心之气由脾胃化生,故脾胃一病必会影响及心。心主神明、血脉的功能亦有赖于脾胃。《灵枢·平人绝谷》曰“血脉和利,精神乃居,故神者,水谷之气也”,意即心之神气靠水谷之气滋养。心主血,脾统血,《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”,《素问·经脉别论篇》曰“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,皆指出心主血脉的功能依靠于脾胃功能的维持。

2 辨析心悸病机重视心脾关系

2.1 脾胃阳虚,心阳化生不足,心神失养

《伤寒论》第64条为“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。《伤寒论》第112条为“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。此两则条文皆述发汗过多误治导致的心悸。汗为心之液,发汗过多,首伤心阳,心阳亏虚,心神失于濡养,空虚无主,故见心悸不宁。然汗法为攻法范畴,易损伤正气,耗伤津液。津液与脾胃一体,脾胃化生津液,津液滋养脾胃,津液不足,则脾胃亏虚,运化无力,甚者可见水饮内停,上犯于心[4]。心阳根源于脾胃,《景岳全书》有言“盖以脾胃属土,为水谷之海,凡五脏生成,惟此是赖者”[5],若脾胃虚弱不能升发阳气,可致心阳化生不足。故欲实心阳,当先调脾胃,正如《医权初编》所言,“一切虚证,不问在气在血,在何脏腑,而专脾胃,脾胃一强,则饮食自倍,精血日旺,阳生而阴长矣”[6]。

2.2 脾胃亏虚,气血匮乏,心神失濡

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》曰“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸”。此条述弱脉主心悸,气血亏虚见弱脉,故血虚气弱可致心悸的发生。脾胃者, 气血生化之源也,如黄元御所言,“气统于肺,血藏于肝,而总化于中气。胃阳右转而化气,气降则精生,阴化于阳也,脾阴左旋而生血,血升则神化,阳生于阴也”“气源于胃,血本于脾”[7]。故气血的不足,均应首责之于脾胃。《伤寒论》第102条,“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之” 。小建中汤证见心悸为素体气血亏虚复感外邪所致,中焦虚弱,气血化源不足,累及心血则致心悸,正气不足,邪气内扰则见烦躁不安。第49条“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”。第264条 “少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊” 。此两则条文皆述吐下误治导致的心悸。吐下首伤脾胃,脾胃虚弱,气血无以化生,血虚不足养心,故见心悸。中焦虚衰,化源无力,日久气血匮乏可致炙甘草汤证之心悸重证,出现脉结代、心动悸等症状[8]。

2.3 脾胃虚弱,痰饮内停,上凌于心

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者心悸,微者短气”。此则条文表明痰饮内停是心悸的重要病理因素之一。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾为生痰之源,痰饮内生首责之脾胃,脾胃虚弱,化湿无力,则聚为痰饮。痰饮停滞心下,痰饮属水为阴邪,心属火主阳,火畏水刑,水饮凌心,则见心悸不安。痰饮内停亦致中气不运,升降反作而生诸病。《伤寒论》第356条言“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,欲治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第30条“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。此两则条文皆述脾失健运,水饮停滞中焦而致心悸,然小半夏加茯苓汤伴有水饮上逆,故会出现呕吐的症状。《伤寒论》第385条言“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二两”,为中焦阳虚致水饮内停致心悸。第82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。此证心悸由肾阳虚弱、水饮停滞下焦所致。然肾为先天之本,脾胃为后天之本,先天元阳赖于脾胃后天精血的化生。治疗肾阳虚时,应脾肾同治,如黄元御所说“是宜升肝脾以助生长,不止徒温肾气也”[7]99。

2.4 阳明积热,循经上犯,内扰心神

《伤寒论》265条言“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸”。少阳病发汗可损伤津液,致邪热传里而出现阳明实热证。阳明胃经上通于心,阳明胃肠燥热,可循胃经之经别上扰于心,出现心悸、心烦、谵语等症。《经络考》云“胃足阳明之脉……是动则病淅淅振寒……闻木音则惕然而惊,心欲动”[9],即言足阳明病变,患者容易受惊,出现心慌心悸等症状,阳明郁热是导致心悸的重要病因之一[10]。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》载“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之”。此处心气不足,意为心悸、心烦[11]。此证心悸为上焦热盛所致,然肺胃母子相生,子病必盗母气,母病必传子,故上焦热证的发生内因多为阳明内热[12]。如《伤寒论条辨》所言,“然胃属土,土者金之母,肺属金,金者土之子,母病固传子”[13]。

2.5 中焦升降失常,气机郁滞,上扰于心

《伤寒论》第318条言“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。《伤寒论》第96条言“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。此两则条文皆述气机闭塞、热郁于内,上扰心神所致的心悸,小柴胡汤证病机兼有中气亏虚、水饮停滞。然脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽,脾气升则肾肝之气皆升,胃气降则心肺之气皆降[14]。若中焦脾胃虚弱,升降失常,则会影响其他脏腑气机的升降出入,致气机不利,出现脏腑功能的紊乱。

3 辨治心悸重视调护脾胃功能

3.1 温补脾胃,化生心阳,以养心神

心阳亏虚所致心悸轻证治疗方药为桂枝甘草汤,一可助心阳,二则补脾胃[15]。方中桂枝辛甘温入心经而通心脉温心阳,且可补益中焦脾胃;炙甘草补脾益气以助生化之源:二药合用辛甘化阳,补中气而养气血,还可增强温通心脉作用。重者治疗方药为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,桂枝甘草汤的基础上,加生姜、大枣资助中焦;蜀漆祛痰安神、透阳散邪;龙骨、牡蛎敛阳安神、祛痰镇心[16]。由此,则阳复阴济,脾胃得补,心阳得复,水饮得祛,心神可安。

3.2 健运中焦,补养气血,以濡心神

气血亏虚之轻证以小建中汤治疗,方中重用饴糖调建中州,助脾气健运,裕生化之源;脾胃虚弱,肝木旺盛,芍药可敛疏泄,防肝旺乘脾,助脾重掌生化之权;桂枝可达被郁之脾阳,温通心脉,生姜、大枣、甘草皆可补中土之虚,益气血生化。如此中虚得补,营卫自和,气血可生,则烦悸可除。气血亏虚之重证以炙甘草汤治疗,炙甘草汤其治不在心,不在调和营卫,而在乎脾胃[17]。方中桂枝扶助脾阳,滋其生化之源;生姜味辛甘,专行脾之津液而调脾胃;人参、炙甘草、大枣主入脾胃经,功在滋养脾胃之气。上述药物皆入中焦脾胃,中焦气旺,可使阿胶、生地黄、麦冬等滋腻阴柔之品得以运化, 加上酒入血分温通血脉, 可助药力通行全身,不仅能滋养心脏,亦能补益全身虚损之脏腑。

3.3 健脾益胃,温化痰饮,以振心阳

所用方剂有茯苓甘草汤、小半夏加茯苓汤、理中丸加茯苓及真武汤。茯苓甘草汤,方中茯苓甘淡入脾,可淡渗水湿,生姜用量独重主入胃经,可温散水饮,二药与甘草合用兼可补益中气,防水饮再生;桂枝、甘草既可温振中焦阳气,又可补心阳。小半夏汤加茯苓汤,方中小半夏汤功在降逆散水、和胃止呕,加茯苓三两,一则配半夏、生姜健脾和胃,二则淡渗利水助散饮邪。理中丸加茯苓,方中干姜、白术主入脾胃,温阳散寒化饮;人参、甘草、茯苓健脾益胃,补益中土,防水饮再生;茯苓入脾淡渗利水,与人参同用,宁心安神。真武汤以温阳固土为要[18],方中附子上通心阳,中温脾阳,下补肾阳,温阳行水;白术苦温健脾,温补中焦以治水,茯苓健脾淡渗利湿,二药配合附子,化气利水。生姜温散水气,芍药疏利肝气,助中焦枢转代谢[19]。上述各方用药之中皆含大量补土之药,后天中土为先天之根,土能生万物,脾升胃降,气机运转,则其他脏腑功能亦会相应好转。

3.4 清降中焦,以泻心火,安神定志

张仲景虽未明确提出阳明实热内扰之心悸的治疗,而小承气汤、调胃承气汤为阳明内热证的主治方药,故推测可用二方治疗此证心悸。若见大便干、谵语者可用小承气汤,方中大黄清热泻下,枳实、厚朴消胀除满、行气导滞,功以导滞泄热;若仅见心烦者可用调胃承气汤,方中大黄苦寒泄热通下,芒硝咸寒润下,炙甘草顾护胃气。泻心汤虽治上焦热盛,但组方用药仍以泻中焦为主,方中重用大黄,取其清热泻火、苦降行瘀之功;黄连泻中焦之火,治心火诸病,合大黄入血分清热;黄芩泻上焦之火,清气分之热。三药合用,火降热清则心悸可平,血可自止[20]。

3.5 宣畅中焦,清解郁热,以清心神

所用方剂有四逆散和小柴胡去黄芩加茯苓汤。四逆散,方中柴胡疏肝气、畅脾气,使气畅而四肢通;芍药收敛阴血,与甘草相伍为芍药甘草汤之意,可生津血、泄郁结、畅气道;枳实调理气机,可宣畅气血,解中焦郁滞;甘草益脾补土,与柴胡相伍有“辛甘发散为阳”之意。四药相合,调土疏木,和解枢机,宣布阳气[21]。小柴胡汤去黄芩加茯苓,方中柴胡疏泄气机郁结,助少阳枢转,以引邪外出;半夏、人参、甘草补益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止呕;去苦寒之黄芩,以免寒凉有碍于水饮的宣化,加淡渗之茯苓,以增强利水之功。诸药合用,补益脾胃,调畅气机,令三焦枢机畅达,而无郁热内扰。

4 结语

心悸虽病位在心,但与中焦脾胃关系密切,脾胃功能失常在心悸的发生发展过程中起重要作用。脾胃损伤后气血化生乏源,心气亏虚,同时也是水饮内停、实热上扰、气机郁滞的重要因素。《伤寒杂病论》中张仲景辨治心悸将调护脾胃的思想灌注于各个环节,从分析脾胃损伤的症状,到重视服药方法,判断疾病预后,处方立法用药等,足见顾护和激发脾胃功能为治疗心悸的根本。遵仲景之旨,临床工作中,多从脾胃论治心悸,定能获益。