湿热病“流气化湿”治法探析❋

张程程,王 宁,马 婷,张成博

(山东中医药大学,济南 250355)

湿热病系感受湿热病邪而致,是外感热病中的一大类。从广义上讲,湿热病包括湿温、暑温挟湿、伏暑等多种湿热类温病;从狭义上讲,湿热病即湿温[1]。本文所论湿热病是指包括湿温在内的多种湿热病证。流气化湿法是湿热病的一种治法,黄煌等认为在治疗湿温或湿热证中,用微苦微辛、轻清流动、平淡芳香的药物,展开气化,流动三焦气机,特别是展开上焦肺气,从而分消湿热,祛邪外出,称为流气化湿,亦称宣气化湿[2-3]。

流气化湿法是温病学理论发展和完善的结果,叶天士尤擅此法,其在《温热论》中指出“外邪未解里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞痛,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛具流动之品可耳”[4]。薛雪、吴鞠通、王孟英、张聿青等人有不少论述及观点与叶氏相通,并制定了三仁汤、宣痹汤、三香汤等流气化湿方剂[3],近代医家丁甘仁、蒲辅周、赵绍琴等治疗湿温或湿热证也善此法。为进一步了解流气化湿之法,以便更好地用于临床,本文试从以下几方面对其进行探析,论述于下。

1 立法基础

流气化湿理论基础肇始于《黄帝内经》,经过历代医家对湿热病证治法的总结及提高,至清代随着温病学说趋于成熟,并作为一种完整治法出现。分析其立法基础,以气机流通,开肺气宣通三焦为关键。

1.1 气贵流通,湿热最易阻滞气机

《灵枢·脉度》云“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休……其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理”[5]。气不断运动,无处不有,流通于全身各处。《素问·六微旨大论篇》云“高下相召,升降相因,而变作矣……成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣”[6]270-271。《吕氏春秋·尽数》云“流水不腐,户枢不蠹,动也。形气亦流。形不动则精不流,精不流则气郁”[7]。气的升降出入运动是事物发展变化的根本原因,而人体之气以流通为贵,只有在气机通畅的前提下,全身之气才能升清降浊,卫表祛邪,助血运,行津液,循经脉隧道,内溉五脏六腑,外濡肌肤腠理,发挥各种功能。

《素问·举痛论篇》云“百病生于气也”[6]151。王孟英云“人身气贵流行,百病皆由愆滞”[8]。若气机流行不畅,则百病丛生,变证蜂起。热为天之气,湿为地之气,两气相合,氤氲难开。湿热为患,热得湿而愈炽,湿得热而愈横,蕴蒸不化,胶着难解,常弥漫三焦,困阻清阳,最易阻滞气机。而气贵流通,气行水亦行,气化湿亦化,“气阻不爽,仍以通为法”[9]230,故治疗湿热病以流通气机为关键,使邪有出路,湿热自然分解。正如柳宝诒所云,“古人治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,湿从水化,热从气化,庶几湿热两无所虑”[10]。

1.2 诸气属肺,开肺气以宣通三焦

《素问·五脏生成篇》云“诸气者皆属于肺”[6]50。肺为气之本,主全身气机运行。肺的宣发肃降功能,调节气机的升降出入,亦影响津液的运行输布。薛雪云“湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”[11]260。因肺合皮毛,在窍为鼻,喉为肺之门户,且肺位最高,邪必先伤,故湿热之邪外侵,首犯肺卫。《素问·至真要大论篇》云“诸气膹郁,皆属于肺”[6]362,提示气机郁滞导致的病证,由治肺入手。石寿棠《医原·湿气论》云“治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化……湿热治肺,千古定论也”[12],湿热“必开肺气”[9]179。

湿热极易弥漫三焦,导致气机闭阻,加重湿热缠绵难解。吴鞠通有云 “通宣三焦法,仍以肺气为主,盖肺主气化,气化则湿热俱化”[13]。其在《温病条辨》又云 “凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始,且为气化之先”[14]147,强调宣通上焦肺气对三焦气机调畅的重要性。湿热居上焦,开肺气以调畅上焦气机,运化水湿,开泄腠理,使湿从汗出,热随汗解。湿热居中焦,当健脾以化湿,但脾气散精,必上归于肺,故治疗不忘宣通肺气,可达事半功倍之效,即《重订广温热论》中所云“肺气化则脾湿自化,即有兼邪亦与之俱化”[15]16。湿热居下焦,膀胱气化不利,而肺为水之上源,下输膀胱,尤在泾云“肺经之气化,则膀胱之气亦化,满而后出,虚而复受;不然,虽满不能出也。是以膀胱虽主津液……非肺金之气化,则不能出”[16]。故宣通肺气能够启上导下,使水之上源得开,则膀胱气化亦行,有“提壶揭盖”之意。因此,开肺气以宣通三焦,是治疗湿热病的关键。

2 用药特点

流气化湿所用药物苦辛芳淡、轻清味薄,常用如杏仁、桔梗、藿香、陈皮、薏苡仁、茯苓等,前人多用“轻苦微辛”“流动之品”“芳淡”等词句来描述流气化湿的药物,分析其药物性能,笔者认为其用药特点可概括为“轻清”与“流动”。

2.1 轻清

吴鞠通认为“湿气弥漫,本无形质,以重浊滋味之药治之,愈治愈坏”[14]59。《温热经纬·薛生白湿热病篇》云“惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通”[17]118。针对湿热易阻气机,首犯肺卫的特性,流气化湿注重展开肺气,“肺药取轻清”[14]23,药物以轻清、宣散为贵。凡“轻”多“清”,“轻清”指轻开郁滞、清利透达之意,是流气化湿用药的重要特点。“轻”与“清”具体分析又各有其义。其中“轻”含义有三[2]:一指药性之“轻”,药性多轻浮入肺经,且肺为华盖,清虚而娇嫩,用药宜顾肺体,气味宜轻,如薄荷、桔梗、豆豉之类。二指药效之“轻”,有“轻可去实”之能,王孟英云“平易之药,轻淡之方,每可以愈重病”[8]32。所用药物具有轻宣理气、拨动气机以通滞去实的功效。三指用法之“轻”,肺位最高,药力无须过重,过重则过病所,故用药剂量宜轻,过煎则味厚而入中焦,故煎药时间宜短。“清”含义有二:一指性味之“清”,与浊相对,有微薄之意,避免阻滞气机,能清气,王孟英云“所谓清气者,但宜展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也”[17]59。二指药效之“清”,即具有清解邪热的作用,湿与热合,多流连气分,“凡气中有热者,当用清凉薄剂”[15]202,如用栀子豉汤,以求气宣而邪热消于无形。

2.2 流动

“轻清”者多“流动”,流气化湿以展开气化为主,所用药物具有使气机由滞变通、由静变动的作用,以维持机体气机周流不息、升降相合之“流动”性。分析其药物性味,无不体现其“流动”特点。药味总体以苦、辛、平淡为主,部分具有芳香之性。其中苦能降泄,《素问·脏气法时论篇》载“肺苦气上逆,急食苦以泄之”[6]97,即味苦之药以泄肺之气逆,有“流动”之特点。辛能散、能行,“辛走气,辛以散之”[18],《类经》“能开腠里致津液者,以辛能通气也”[19]。辛味能流通气机以散湿,且兼通四气,复兼四味[20],具“流动”之性。淡能利、能渗,《素问·至真要大论篇》载“淡味渗泄为阳”[6]364。淡属阴中之阳,气味俱薄,“淡味之药,渗即为升,泄即为降”[21],淡味可升可降,能通阳化气,行水散湿,亦有“流动”之特点。“香能通气,能主散”[22],芳香之性可流畅气机,散结通滞,亦具有行散之“流动”性。药性有温有寒,凡过寒过热过润过燥过汗者,如麻黄、桂枝、石膏、知母、苍术等皆所不用。其中药性温者,“流动”之性趋于向上、向外,具有行气开郁、宣肺解表等作用,如紫苏、葱白;性寒凉者,“流动”之性趋于向下,具有敛肺降气、利湿透热等作用,如薏苡仁、滑石等。总之,流气化湿中的“流气”即“流动”气机之意,是其用药的重要特点。

3 具体运用

湿热病发展过程中,由于病邪侵犯部位不同,湿邪与热邪轻重各异,故流气化湿之法使用目的以及所用方药各有侧重,具体运用如下。

3.1 湿热初犯,流气以宣化表里

湿热初犯,多卫气同病,内外合邪,既有湿郁卫表之表证,又有湿郁气分,脾湿不运之里证。以恶寒少汗或无汗,身热不扬,午后热甚,头重如裹,身重肢倦,胸闷痞满或便泄,口不渴或渴不欲饮,苔白或白腻,脉濡缓等为主要表现。病机以湿热外遏肌表,内蕴脾胃,阻遏卫气为主,以湿邪偏盛为主要矛盾。故湿热初起,用流气化湿之法旨在宣通上焦肺气,开津液运化之源,以达宣化表里之湿的目的。用药以质地轻清,性味辛淡,能开宣肺气、疏利气机之品为主,常用杏仁、桔梗、淡豆豉、藿香、薄荷等。方如藿朴夏苓汤或三仁汤,皆用杏仁开宣上焦肺气,配伍白蔻仁、厚朴、半夏理气畅中,加薏苡仁、茯苓、猪苓等淡渗之品,总使肺气宣通,气表通达,湿热开透,分而解之。其中藿朴夏苓汤芳化及渗湿作用较强,能使表里之湿内外分解,适用于湿郁肌表,表湿明显者;三仁汤用竹叶、滑石、通草泄湿中之热,清热作用较强,适用于湿郁化热,卫表湿郁稍轻者。

3.2 湿热中期,流气以畅通三焦

湿热病邪无论从皮毛还是口鼻而入,均易影响肺。随着疾病发展,初起卫表症状渐消,湿热留恋气分,入里蕴结,薛雪云“湿热病,属阳明太阴经者居多。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”[11]257。可知湿热蕴里,多内归中焦脾胃。而三焦气机升降,权衡在于中焦,“三焦升降之气,由脾鼓运。中焦和则上下气顺”[17]72。故湿热中期,流气化湿旨在宣肺以助脾化湿,调整中焦升降之司,畅通三焦。具体方药又视湿热偏盛程度及症状而定。

湿浊偏盛者,可见发热不扬,脘痞呕恶,口渴不欲饮,便溏,舌苔白腻,脉濡缓等证,治以宣肺运脾、燥湿化浊为主。用药以轻清微苦合芳香醒脾之品为主,方如三香汤,用桔梗、瓜蒌皮、枳壳轻苦微辛以开上,栀子轻浮微苦清热,郁金、香豉、降香芳化中上焦湿浊以开郁,总体以上焦为邪之出路,芳香化湿、悦脾和胃。

湿热交蒸,湿热并重者,可见发热汗出不解,心中烦闷,便溏,小便短赤,舌苔黄白腻,脉濡数等证,治以清化湿热为主。用药以流气兼清气之品为主,如栀子、瓜蒌皮、芦根等,配伍厚朴、半夏等燥湿化浊之品,方如栀子豉汤,用栀子轻清苦泄、泻热除烦,淡豆豉辛散轻浮、善表善透,能“解陈腐之郁热,疏畅清阳之气”[2],促使交蒸之湿热分而解之。

湿蕴化热者,可见发热不扬,有汗,心烦胸闷,口渴,小便黄少,舌尖红苔黄腻,脉滑数等证,非纯流气所能治,必佐清热之品,以清泄里热。用药以具有清透苦寒作用者为首选,如黄芩、射干、栀子等。方如甘露消毒丹,用黄芩、茵陈、栀子清热燥湿,白豆蔻、藿香、石菖蒲以芳香化湿、行气畅中,配伍薄荷、豆豉、连翘、贝母清开上焦,滑石、木通、射干清热透邪、渗湿利下,全方宣上畅中,导邪下行,流动三焦气机,使湿热分消。

3.3 湿热后期,流气以清化余邪

湿热后期,病邪虽衰,但正气未复,余邪未尽,清阳不布,脾胃气机未舒,可见脘中微闷,饥不欲食,舌苔薄腻等证,治宜轻清宣化,涤除余邪,不可滥用重剂克伐,以免更伤脾胃。正如薛雪所云“此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣”[11]274。故湿热后期,用流气化湿之法旨在清开气机。用药以轻清宣化之品为主,常用薄荷、藿香、鲜荷叶等。方如薛氏五叶芦根汤,其中藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶芳香化湿、醒脾舒胃,薄荷叶、枇杷叶清透余热、疏利气机,佐以芦根、冬瓜仁淡渗余湿,使气机畅通,清阳四布,余邪尽褪。

4 应用发挥

流气化湿作用机理在于流动气机,展开气化,使湿随气行,湿热分解,是化湿法的一种。现代临床常用的宣肺化湿、通阳利湿等治法,理论机制及用药与流气化湿法基本相同,或可宣表,或可畅中,或可渗下,或三者皆具。故从理论上来看,流气化湿不仅可用于湿热病证,凡以湿阻气机为主要矛盾引发的各种病证,无论外感与内伤,皆可用之。

现代中医临床以流气化湿为依据,在咳嗽、便秘、腹泻等常见内科病证中已取得良好效果。如湿热咳嗽,杨宇等认为宜宣展气机,流气化湿,若湿重热轻,则重在开宣,用三仁汤合杏苏散加减;若湿热并重,则重在清化,用甘露消毒丹合三仁汤、千金苇茎汤加减[23]。对于慢性腹泻,邹卓琳等[24]认为病机为脾虚与湿盛,宜先消后补,以通为治,以流气化湿之法调整气机升降,重视分清化浊,疏运肠胃,并创制疏风化滞方以及苏附畅气汤,临床疗效确切。对于湿秘,徐艺等[25]认为乃湿邪侵犯三焦,导致脏腑功能失常,进而使大肠传导失司而致,常采用流气化湿之法治之,并根据寒热虚实之偏倚,遣以三仁汤化裁,疗效显著。对于病机复杂的某些病证,也可用之,如糖尿病合并代谢综合征,刘喜明等认为病机以中满内热或中满脾虚为主,其中脾虚湿邪偏重者,需采用流气化湿之法,用杏仁、桔梗、薄荷等舒展三焦气机[26]。

另外,前人制定的诸多流气化湿方剂,经过现代临床应用发挥,也扩大了其治疗范围。如流气化湿代表方剂三仁汤,用杏仁轻开肺气以宣上,白豆蔻化湿健脾以畅中,薏苡仁甘淡清热以渗下,配伍半夏、厚朴行气运脾,竹叶、滑石、通草清利湿热,用药无一不体现“轻清”“流动”之特点,集宣上、畅中、渗下于一体,流动三焦气机,使邪随气行,分而消之。现代临床除用其治疗常见内科疾病外,还将其应用范围拓展至他科室疾病,如用其加减治疗儿科厌食症[27]、妇科经期延长[28]等,虽未直言流气化湿之法,但皆取流气化湿之意,针对湿阻气机之病机以治之。

5 结语

流气化湿作为湿热病证的特色治法,化湿不在温燥,清热不在苦寒,重视开宣肺气,流动三焦气机,使水湿自化,热随湿解。用药苦辛芳淡、轻清流动,多用于湿热病初中期,具体运用应据邪留部位、湿热轻重而变化,不可拘泥一端。现代对其应用广泛,多用于内科常见病治疗,临床可根据兼证之不同,与清热解毒、开达膜原、导滞通便等其他方法配合应用,以取得最佳效果。