周超凡医药圆融思想在四维辨证中的发展与应用❋

柯佳宁,刘 颖

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.中国中医科学院,北京 100700)

周超凡(1936—),全国名中医,首都国医名师,四届全国政协委员,五届药典委员,中国中医科学院中医基础理论研究所二级研究员。出生于五代中医世家,幼承庭训,从事中药药理研究23年,治则治法研究24年,一直致力于医药圆融思想的探索与研究,如今86岁高龄仍未脱离临床。他不仅仅是“理论家”“临床家”“中药学家”,更是“圆融大家”。

圆融为佛教语,意为破除偏执、圆满融通。从华严宗教哲学的理理圆融、理事圆融、事事圆融[1],到朱熹的引医入理,再到朱丹溪、赵献可的援理入医[2],周老师十分注重诸子百家思想与中医理论的圆满融通。本文聚焦医药圆融,探索其在辨证论治中的发展。“医药圆融”思想,包括医药皆精,方药并重,身心同调,中西汇通,道术互参。周老师是“医药圆融”的典范,其方具医之理,医为方之用,方与理合,药与法会,药方法理浑然一体;他致力于传统药性理论研究,探索“医”与“药”圆融;开创治则学科体系,探索“辨”与“治”圆融;创造性将辨药理论融入辨证施治,实现“药”与“治”圆融。

1 致力于传统药性理论研究,探索“医”与“药”圆融

传统中药药性是在中医理论指导下总结的反映药物及其作用性质的概念。中药药性理论是研究中药药性的形成机制及运用规律的理论,包括“四气”“五味”“归经”“升降沉浮”“有毒无毒”等,是在长期的临床实践中形成对动物、植物以及矿物的认识,是有别于现代化学药物的根本特征。传统药性理论源于临床,用于临床,是连接“医”与“药”圆融的桥梁。中药药性理论具有复杂性的特征,体现在以下两点:第一,药性的形成具有多源性特征,其确定时期不唯一,途径不唯一,对应的功效作用不唯一; 第二,药性的表达具有多样性特征,不仅表征多样,而且表达的影响因素多样。

1.1 传统药性理论是“医”与“药”的桥梁

如何更好地发挥传统药性理论的桥梁作用,把传统药性理论传承好、发展好、利用好是医药圆融的重要组成部分。中药药性理论与中医医理(病因病机、治则治法、理法方药等)有很多相通之处。比如“寒热温凉”不仅表示中药的四气,也可表达病因的性质以及病机的属性;五味则是“以偏纠偏”治疗原则的体现;“升降浮沉”则完美呈现了中医的气机理论;药味归经则与病位相通。

1.2 基于药性理论,倡导“两一致,三圆融”

周老师认为传统药性理论具有局限性,必须与时俱进加强传统药性理论的现代研究。他特别强调“两一致,三圆融”。“两一致”指传统药性理论与中医理法方药相一致,现代药理学与现代医学临床实践相一致,发挥所长,将其有机结合,方能提高临床用药的准确性及可靠性。在以上一致性的基础上,探索医药圆融、中西圆融、古今圆融。现代药理研究能够通过探索中草药的有效成分、组分实现传统药性的回归,在此基础上临床实践反复验证其有效剂量,辨症、辨病、辨证、传统药性及现代药理有机融合,实现临床诊疗思维及临床疗效的整体提高[3]。

2 致力于中医治则体系建设,探索“辨”与“治”圆融

从1985年开始,周老师一直致力于治则治法研究,他筹建治则治法研究室,带领研究人员查阅中医书籍3 000余种,经比较,筛选出300余种医籍,收集整理出历代中医治则的精要,编写出版《历代中医治则精粹》,开创了中医治则学文献研究的先河。《中医治则学》作为其姊妹篇,则从中医治则的理论体系上着手,阐明了中医治则学上的理论问题,丰富完善了中医治则理论。

周老师在治则治法领域的深耕几十年,规范了中医治则的定义,扩大治则的内涵和外延;提出治则的多层次性;厘清中医的治疗思想、治疗原则、治疗方法三者之间的关系,建立中医治则学科体系。

周老师认为,中医诊法有思想、有原则、有方法,思想和原则是道的层面,望、问、闻、切是术的层面。中医诊法重在“辨”,治则治法重在“治”。“辨”“治”并不分离,“辨”是“治”的基础,“辨”以中医诊法为依据,“治”以中医治则治法为原则。中医诊法与治则治法互为补充,中医诊法为治则治法的确立提供依据,治则治法修正中医诊法辨证的误差。离开治则,单纯辨证,难以确定所收集信息的真实性,必须依靠治则加以校正和完善。治则是对中医诊法收集信息真实性的验证。中医治则作为桥梁学科,是“辨”与“治”圆融的关键。

3 创新性地将辨药理论融入辨证施治,构建四维辨证体系

早在《黄帝内经》时期中医辨病论治思想已经萌芽,在此基础上《伤寒杂病论》奠定了辨病论治体系。晋唐时期得到进一步的发展,直至宋金元时期真正确立了辨证论治在中医理论中的核心地位。以前人经验为参照,近现代医家在继承的基础上对辨病及辨证原则也有新的思考[4]。周老师结合自己的临床经验和中药学研究经验,创造性地将辨药理论融入辨证施治,建立辨症、辨病、辨证与辨药四维辨证体系。

3.1 四个维度既相对独立又相互圆融

辨证论治是中医学的基本思想之一,辨症、辨病、辨证与辨药四者切入角度不同,思辨过程不同,应用时间不同,但是指导思想相同,追求目标相同,都是在辨证论治思想指导下,达到解决临床实际问题的目标。辨症是以症状为主要矛盾,解决或者部分解决当下的临床问题;辨病则是根据特定疾病的发生、发展、转归制定的诊疗方案;辨证辨析某一病理阶段的症状表现,最能体现中医的临床思维。辨药则是在医药圆融思想指导下,结合现代药理学研究,针对症、证、病应用的特效药。辨病是全病程的管理,贯穿整个诊疗过程,辨证则是对疾病发展过程中某一阶段的认识,辨症和辨药则是诊疗活动中某一时刻的思辨内容。四个维度既相对独立又相互圆融,共同完成疾病的诊疗过程。

3.2 四维辨证要遵循有序原则

四维辨证在整体观念的指导下,要遵循有序原则。中医诊疗过程是思辨过程,思辨过程是有序的,不是杂乱无章的,根据主要矛盾或者矛盾的主要方面确定先后顺序。如在辨病较困难的情况下,有时可通过辨证取得疗效,亦可通过辨症,急则治其标,解决患者当下症状。辨症治疗的针对性,即中医治疗疾病首要是对主症治疗。病情相对平稳时,应采取“先辨病(包括中医的疾病和西医的疾病),后辨证”的辨证模式,有利于对疾病发生、发展以及转归的全过程进行整体把握,它是以时间轴纵向观察疾病的,可实现时间轴的全覆盖;辨证论治则是疾病某一阶段病理改变,从横向观察,时间轴相对较短;辨病与辨证相结合,纵横交错看得更清楚,有助于厘清疾病本质,有助于中药的临证应用和提高疗效”[3]。审时度势、顺势而为思想要贯穿四维辨证的全过程。

4 四维辨证体系下的五性原则

为更好地服务于临床,达到精准用药,减少毒副作用的最佳治疗效果,周老在四维辨证的基础上,提出了辨证的五性原则:辨症的针对性、辨证的重要性、辨病的灵活性、辨药的精准性以及临证的科学性。

4.1 辨症治疗的针对性

“症”这里所指的是症状和体征,是机体最直观的外在表现,也是诊疗过程的开始。相对于疾病而言,症状和体征是疾病之表象。对症治疗的意义在于:当某一症状和体征或一组症状群表现突出,病势危急,病位不清时,通过对症治疗迅速缓解紧急之势,以解燃眉之急。历代医家多有推崇对症治疗的,历代本草学著作以功效主治的方式作记载,也充分体现了对症治疗在临床实践中的重要地位,如乌头止痛、麻黄平喘、当归调经、黄连止痢、半夏止呕等等。临床诊疗中遇到疑难杂症及危急重症,难以准确把握疾病的病机及进程时,可针对主要症状治疗,如水肿、反复低热、周身疼痛、喘促、呕吐等症状的治疗,不仅可以因势利导、顺势而为,甚至可截断扭转,阻断疾病进展,收到出奇制胜的临床疗效。

4.2 辨证治疗的重要性

辨证治疗是针对中医所特有的“证”发挥治疗作用的临床思维。“证”是中医学特色,体现中医临床思辨过程,是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病势、病位等作出的综合性概括,是在中医理论指导下对患者就诊时作出的综合判断。辨证准确是临床实践第一要务,在明确辨证的前提下遣方用药,才能收到预期的临床治疗效果。

辨证论治是中医学的显著特征,方证对应和药证对应在临床实践中应用得最为普遍,也最为有效。对证治疗功效的阐释在中药各类功效中居主导地位,最为主要,数量最多,也是临床中药学研究的重点,如三七活血化瘀、黄柏滋阴降火、茯苓健脾渗湿等。对证治疗功效是药理学研究的基础,也是临床用药的主要依据,不但理论价值重大,也是提高临床疗效的关键。

4.3 辨病治疗的特异性

辨病治疗也需衷中参西,不仅要辨中医之病,也要辨西医之病,结合现代医学的优势,西医辨病可以为中医临床辨治提供一定的思路和方向,有利于提高临床治疗的特异性。

近年来,中西医结合的临床诊疗模式逐渐被越来越多的中医及中西医学者认可。将现代医学的“病”同中医辨证论治的“证”相结合,以“病”为纲,以“证”为目的,这种相对成熟的中西医结合诊疗模式能够促进中医临床研究的发展。但临床实践中以此指导慢性复杂性疾病仍存在一些问题,制约了辨病治疗的发展与应用,周老师一直强调任何一种理论、方法都有其适用范围,不能包打天下,辨病治疗也应是有所为、有所不为。

4.4 辨药施治的精准性

周老师将中药特效药定义为使用安全、无明显毒副作用,且对某些病、证、症有较强的针对性和很好的治疗效果,甚至能治愈某些疾病的一类药物的总称。中医治病在强调整体观念和辨证论治的同时,还重视专方专药的应用,这就决定了中药特效药和西药特效药有较大的不同,即中药特效药不以对抗作用为首要的、唯一的出发点,而是以治愈疾病为最终目的。周老师强调中药特效药的使用是提高临床疗效的重要环节。

中药特效药不仅来源于人用经验的总结,也可来源于临床药理学支持,或者网络药理学的发现。在临床应用时,首先强调疗效好,无明显毒副作用,治愈率高。它可以是一味药、一个药对,也可以是一个复方或有效成分,可以对证,可以对病,也可以对症,也可以对因。这也表明了中药特效药具有使用方便、效如桴鼓、易于推广的特点[5]。

周老师指出,特效药的研究和临床应用可从“单用特效药建功”“配伍特效药奏效”“使用特效药组方”方面入手,途径可以分为“临床观察与实验研究相结合”“现代医药学筛选”两种。特效药的研究具有以下意义:第一对于老药新用,有利于中药资源的合理开发和利用,以最小的成本产生最大的效益;第二可以精减大处方,提高临床用药的效力;第三精准掌握主药化学成分及药理作用,为说明白、讲清楚中医药的作用机制奠定良好的基础,对于促进中医药和现代医药学相互接轨,推动中医药走向世界具有重要作用[5]。

4.5 临证用药的灵活性

临证用药的具有灵活性,体现在以下几方面:第一,三因制宜即因人、因地、因时制宜。早在《素问·异法方宜论篇》中记载“地势使然”,论证自然环境、季节气候、生活方式等不同,临证用药也有不同的道理。第二,从医者角度讲临证用药属于认知层面,基于医者对疾病的思辨能力,决定于知识积累和个人经验,面对同一个病人,每个医者的处方不尽相同。第三,从诊治过程看,临证用药要不断变化,特别是一些急性病或者某些疾病的初始阶段。病情、病势瞬息万变,临证用药也应及时调整,随证治之。第四,中药中相同功能主治的品种很多,各种繁杂的中药中,选择出最适合病人的中药,不温不火,不疾不徐,恰到好处,减去与病人身体不和谐的药味,尽可能使用最合适病人病情的中药,避免因用药而加药,力求药尽其用,一箭双雕,一石多鸟。

5 结语

周老师在大量临床实践的基础上,一直努力探索沟通中药、理论、临床三者的桥梁,构建中药、理论、临床三者圆融的理论体系,正如黄璐琦院士在文章中所说“在临床实践的基础上,不断验证、升华中医药知识,形成新的理论,将新理论用于指导实践并继续接受实践的检验,进而促进中医药理论的不断发展与完善”[6]。周老师认为当今时代多种医学并存,西医已成为世界主流医学,中医学作为重要组成部分,应在圆融思想的指导下,积极融入世界医学体系。积极倡导医药圆融、中西圆融、古今圆融,实现古为今用、他为我用、洋为中用;融合现代科学技术,多层次、多角度、多靶点地深入融合,打破医药、古今、中西之间的壁垒,才能实现中医药创新性发展,为人民的健康保驾护航。