基于数据挖掘探讨龚廷贤治疗腹痛用药特色*

蔡在麟 李定祥

腹痛是指以胃脘以下,耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证[1]。其病因可分为外因和内因,外因有风寒暑湿火,内因有食积、寒凝、血瘀、气滞、气虚等。临床上病因病机往往较为复杂,不可单由此而论。龚廷贤,字子才,明代著名医学家。龚氏年少时专于考取功名,后随父学医,便展现其医学资质,苦心钻研,成年后任太医院医官,其博学多闻,潜心研学,临床经验丰富,用药精准,著有《寿世保元》《万病回春》《鲁府禁方》等著作。龚氏重视脾胃,言:“调理脾胃,为医中之王道也”[2]。因其太医经历,故其所治多为富贵之病,结合当时明朝时代背景,多以脾肾为病居多,提倡温补。现代人生活条件较古代已有较大改善,少有受饥寒温饱之苦,而富贵之病、虚症渐增,故其诊治经验、辨证思路、用药对现代的治疗有较大的参考和临床意义。本研究通过对龚廷贤关于治疗腹痛方药的整理及数据挖掘分析,归纳总结其用药特点,推导理解其学术思想,以用于腹痛的中医临床治疗。

1 资料与方法

1.1 资料来源所有资料来源于《龚廷贤医学全书》中有关腹痛的治疗方药,服法为内服。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:选择《龚廷贤医学全书》中与腹痛相关方剂方药。排除标准:①方名相同而组成相同的重复方剂予以排除,而方名相同,方药组成不同者按不同方剂计算;②方剂中含有《中华人民共和国药典》[3]及《中药学》[4]均不收录或资料不全的药物予以剔除。

1.3 数据规范化以《中华人民共和国药典》[3]为标准,并参考《中药大辞典》[5]进行药名规范,同种药物以炮制方法进行区分,如白术、麸炒白术;临证加减药物也计入相关方剂中,复诊方剂算作不同方。为使数据更标准,如微温、微辛等统一为温、辛。

1.4 数据统计与分析本研究数据皆由笔者自行录入WPS Office,建立方药数据库,并对数据中的药物频次、性味归经等进行数据分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0对高频药物进行关联分析,使用SPSS Statistics 26.0对高频药物进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 高频常用药物统计《龚廷贤医学全书》中治疗腹痛的方剂共108首,139味药,用药频次共943次。设定频次≥20次为高频药物,得出高频药物共15味,使用总频次452次。见表1。

表1 龚廷贤治疗腹痛高频用药统计

2.2 中药功效统计根据《中药学》[4]将中药功效分为21类,按照各类药物在方剂中出现的次数总和以及各类药物频数占所有药物频数总和的百分比进行排序。结果显示,龚氏治疗腹痛用药分类总频次为943次,最多为补虚药176次,其次为理气药、解表药。见表2。

表2 龚廷贤辨治腹痛中药功效统计

2.3 中药脏腑归经统计根据脏腑经络分类,共有十二经,中药归经使用总频次2708次,使用频率位于前3的经络依次为脾经,胃经,肺经。见图1。

图1 龚廷贤辨治腹痛中药脏腑归经统计

2.4 中药药性统计统计药性总频次943次。温性药频率最高,其次为寒性药及平性药。见图2。

图2 龚廷贤辨治腹痛中药药性归类统计

2.5 中药药味统计统计药味总频次1529次。辛药使用频率最高,其次为苦药及甘药。见图3。

图3 龚廷贤辨治腹痛中药药味归类统计

2.6 高频药物关联分析运用IBM SPSS Modeler 18.0对15味高频药物进行关联分析,选择算法为Apriori,将最低条件支持度设置为12%,最小规则置信度设置为63%,设置最大前项数3,结果如下。通过调整支持度,简化所得药对或药物组,即得出主要药物组合。当支持度≥20%时,得出主要药物组合陈皮、香附、茯苓、甘草。见表3、表4,图4。

图4 药物之间关联网络展示

表3 高频药物二项关联规则分析结果

表4 高频药物三项关联规则分析结果

2.7 高频药物聚类分析运用SPSS Statistics 26.0对龚氏治疗腹痛的15味高频药物进行聚类分析。结果显示,C1理气化湿组(陈皮、香附、木香、苍术、砂仁、厚朴、生姜),C2四君子汤组(人参、白术、茯苓、炙甘草),C3温里组(肉桂、干姜、甘草)等药物组合。并得到1个单独药物:白芍。见图5。

图5 高频药物聚类分析树状图

3 讨论

3.1 温中补虚 散寒止痛龚廷贤于《寿世保元·腹痛》[2]中提及:“夫腹痛……若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则顺之,虫则追之,积则消之,加以健理脾胃,调养气血,斯治之要也”。可见龚廷贤将腹痛分为多种证型,而其提及的“健理脾胃,调养气血”则说明止腹痛需让脾胃健运、气血调和,由此病方能愈也。故其治疗腹痛,多使用脾经、胃经的药物,脾经达25.44%,胃经达16.65%,所用药物类型中使用补虚药频率最高,达18.66%,并多采用温补之法,高频药物中除白芍、茯苓、香附外,皆为甘温或辛温之品。脾喜燥恶湿,以甘温补脾,辛温燥湿健脾,使脾胃健运,而疼痛方可断也。见图1。

补虚药药物使用频率中甘草为最高,达到47.22%,也常用人参(24.07%)、白术(21.30%)。甘草为诸医家常用药,甘则健脾,其性缓,可缓急止痛,诸医家多用之治疗痛症,此处不作过多概述。使用频率第3的为解表药11.24%,而在解表药中使用频率最高则为生姜37.96%,生姜在《中药学》[4]中归为解表药,但其于临床运用远不止解表。《医学启源》言生姜“温中去湿”。龚廷贤在治疗腹痛方剂中常加用生姜同煎服,取其辛散温中之意,助诸药散寒以止痛,并防他药寒凉伤脾。

人参、白术皆为龚廷贤治疗腹痛常用药物。人参使用频率为24.07%,白术为21.30%,人参为补脾之要药,健脾则需补气,补气无如人参。现代研究发现其化学成分有人参多糖、人参皂苷、挥发性成分等,表明人参及人参皂苷具有抗炎镇痛的效果[6]。《本草通玄》言白术:“补脾胃之药,更无出其右者”,白术有邪无邪皆可用之,令脾胃健运而气机调畅,且白术祛湿之力强,湿去则脾胃安和,人参有白术之助,更可使脾胃强健而身安,体现龚廷贤注重脾胃的思想,补脾为治病之重。

脾胃喜温而恶寒,龚氏治疗腹痛温性药使用频率最高,占54.72%。而温里药中使用频率最高为干姜24.07%、肉桂19.44%。干姜,辛,热,其温中之力强,散寒之力猛,守而不走,对中焦之虚寒功效显著;现代研究表明干姜主要成分为 6-姜辣素、姜酮和挥发油类,具有抗炎抑菌、保护胃肠道黏膜、调节肠道微生态等多种作用[7]。肉桂,辛、甘,大热,补命门之火,引火归元,龚氏喜用肉桂以治疗虚寒腹痛,其于《寿世保元·本草》[2]中言:“肉桂辛热,善通血脉,腹痛虚寒,温补可得”。其大补肾中之火,益火补土,以消阴翳,且其性大热,可散痼久之寒凝,补一身之阳火,行“不通则通”“不荣则痛”之意。Sun等[8]研究发现肉桂精能明显减轻由醋酸及催产素引起的小鼠腹部疼痛,且呈剂量效应依赖关系。

3.2 调畅气机 理气止痛《素问·六元正经大论》所云:“木郁达之,火郁发之”。肝有怫郁,当升不升,当降不降,疏泄失常,横逆犯脾,则影响脾的运化,清阳不升,浊阴不降,则壅滞中焦发为腹痛。丁甘仁言:“腹痛在脾胃外,首重肝”。从用药上可看出理气亦是疏肝。李东垣在《医学发明》中明确提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”之说,而东垣之后众多医家在治疗腹痛中,多以“通”为用,气血通和则痛自减。以朱丹溪为例,在《丹溪心法·腹痛》中认为:“诸痛,不可用参、芪、白术,盖补其气,气旺不通而痛愈甚”。在《脉因证治·心腹痛》中提及:“有客寒阻之不行,有热内生郁而不散,有死血、食积、湿痰结滞,妨碍升降,故痛”。代表方剂为越鞠丸,以理气、活血、清热、祛痰、消食共用而达到“通而不痛”,较之东垣更强调“通”在治疗腹痛中的重要性。

根据数据分析结果,龚廷贤治疗腹痛所用药物类型中,补虚药为最多,其次为理气药。龚氏于《济世全书》云:“是气则顺之”,辛能散能行,辛药使用频率最高,占35.58%。理气药中,以陈皮使用频率最高(42.59%),陈皮为常用中药,其理气燥湿化痰并行,可协助补药补脾,也可协助攻药攻邪,补中益气汤、异功散中有之,柴胡疏肝散中亦有之,世人多用其理气之性,且其性较温和,理气而不伤正,且可燥湿而健脾。王昌亚[9]探讨表明陈皮有缓解胃肠平滑肌痉挛、抑制胃肠平滑肌的作用。

而在理气药中,除陈皮外,占比最高为香附28.7%。香附,性平,味辛、微苦、微甘,归肝、脾、三焦经,尤擅疏肝解郁、理气止痛,《本草纲目》言其:“气病之总司,女科之主帅也”。诸家用之以治疗腹痛、腹胀等病,如朱丹溪之越鞠丸治疗六郁,如张景岳之柴胡疏肝散治疗肝气郁结之腹痛。龚廷贤《寿世保元》[2]中开郁导气汤中用到香附,言此方为“治一切肚腹痛之总司也”。现代研究发现香附具有良好的促进镇痛、促进胃肠动力效果,郭慧玲等[10]对香附采用的不同炮制方法,并通过快痛实验模型—热板法、急性非特异性炎症模型-二甲苯致小鼠耳肿胀,表明香附不同炮制品均具有明显的抗炎镇痛作用。

3.3 芍药甘草 缓急止痛补虚药使用频率中甘草为最高,其次为白芍。甘草为诸医家常用止痛药,甘则健脾,其性缓,缓急止痛,现代研究表明,从甘草中分离提取出的主要活性成分,具有抗炎、免疫调节、抗溃疡、镇痛等多种药理作用[11]。

白芍,最早出现于《神农本草经》,明确记载其可治疗腹痛:“白芍,味苦,平。主邪气腹痛”。龚廷贤于《寿世保元》[2]中提及:“白芍酸寒,能收能补,泻痢腹痛”“一论白芍味酸微寒,治腹中痛之圣药也”。芍药与甘草为常用组合,诸多医家将芍药甘草汤作为治疗腹痛的基本方,李东垣言此为仲景妙法也。龚廷贤于《济世全书》载神品芍药汤,组方白芍、甘草、肉桂三味,运用芍药甘草的搭配治疗腹痛,加肉桂也体现了龚廷贤治疗腹痛注重温脾散寒的思想。龚廷贤常用归属于肝经的药物(12.02%),脾胃虚弱,则肝木克之,以白芍养血柔肝,甘草健脾补中,合而用之治疗腹痛。现代研究发现,甘草-芍药配伍具有抗炎、镇痛、解痉等药理作用,临床广泛应用于多系统疾病的治疗。甘草可促进芍药中芍药苷的吸收,提高了其体内血药浓度,这可能是甘草-芍药配伍增强解痉、镇痛、镇静作用的体内药动学依据[12]。

3.4 组方灵活 用药准确关联规则是获得中药密切联系的有效方法。表3、表4显示,陈皮-香附,陈皮-茯苓,甘草-香附-陈皮中药组合支持度最高。陈皮、香附两药合用增强理气解郁之力,脾滞则易虚,脾虚则肝木克之,故两药合用则同理二经之气,标本同治也;陈皮-茯苓组合中,茯苓利水渗湿而健脾,与陈皮合用理气与利湿同行,使气机通畅,二药相伍,去痰湿与顺气并举,气顺则痰消;而甘草-香附-陈皮组合则加用甘草,以其甘缓之性以缓二药辛散之性并和中。而在另外2项关联规则表中,甘草与苍术、陈皮与苍术取行气燥湿之意,而3项关联规则中,陈皮、香附、甘草组合互相搭配使用仍有较高的出现频率,三药组合为龚廷贤治疗腹痛常用药组;而陈皮-生姜-甘草组合出现频率也较高,生姜属于高频药物前3之一,搭配陈皮甘草则增强散寒化湿之力。

聚类分析能客观反映中医用药规律,结果根据图5显示,C1为理气化湿药组(陈皮、香附、木香、苍术、砂仁、厚朴、生姜),陈皮、香附为龚廷贤治疗腹痛常用理气药物,伍木香加强行气之力,搭配苍术、砂仁、生姜等祛湿之品,湿去而脾胃气机无壅塞,腹痛可止,且燥湿可以健脾。C2为四君子汤组(人参、白术、茯苓、炙甘草),为经典方剂,临床应用广泛,诸补脾之剂皆由此化裁而来,四君子汤组的使用正与其注重补益脾胃的思想相契合。C3为温里药组(肉桂、干姜、甘草),肉桂为性热之品,为龚廷贤治疗腹痛常用药物,与干姜合用共奏散寒止痛之功;A1为养血柔肝药组(白芍),白芍单用,止痛之圣药,且以白芍之阴柔,用于众多温热、辛香燥烈之品中,防诸药伤阴分,此更妙也。

4 结语

通过对龚廷贤治疗腹痛的方药进行研究,笔者得出结论:龚氏辨治腹痛时以脾胃为本,多选用入脾、胃经药物,龚氏认为治疗腹痛之病当随证治之,并加之健运脾胃、调理气血,故多采用健脾温中之法,多选用人参、白术、肉桂、甘草之品温中健脾,同时搭配多味理气药如陈皮、香附、木香以理气止痛,并喜用白芍以治腹痛之标;治疗大法多包含温里散寒、理气止痛、化湿行气等;其对于腹痛的认知、用药思路及思想对临床治疗腹痛有着较大的指导作用。但本研究尚存在不足,对龚廷贤治疗腹痛病证的证型与方药对应关系、药物量效关系、明朝时期的气候、地理、人文时代背景等关系未进行探讨,将在今后进行进一步扩展研究,以对现代治疗腹痛提供更好的思路与经验。