盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮用于剖宫产术腰麻对围手术期母婴的影响

曹天彪 宋文学

【摘要】 目的：探討盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮用于剖宫产术腰麻的安全性和有效性，以及对新生儿Apgar评分、产妇术后镇痛和抑郁的影响。方法：选取2021年11月—2022年10月在酒泉市人民医院择期腰麻下行横切口剖宫产术的产妇300例。将产妇随机分为五组：0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮15 mg组（LA1组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮12.5 mg组（LA2组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮10 mg组（LA3组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮7.5 mg组（LA4组）和0.5％等比重盐酸罗哌卡因10 mg组（对照组，L组），每组60例。记录产妇麻醉前（基础值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min（T1、T2、T3、T4）、胎儿取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手术结束时（T9）的MAP、HR及SpO2；针刺法评价感觉阻滞起效及持续时间、麻醉阻滞平面、平面达T4比例及平面达峰时间；使用改良Bromage评分（MBS）评定运动阻滞起效及持续时间；记录出生后1、5、10 min的新生儿Apgar评分；记录围手术期不良反应及并发症发生情况；记录术后4、8、12、24、48 h的VAS评分和Ramsay镇静评分及PCEA按压情况；同时记录产妇术前1 d和术后3、7 d抑郁程度。结果：恶心呕吐发生率五组差异无统计学意义（P>0.05）；五组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分均为8～10分，差异无统计学意义（P>0.05）。头晕发生率LA1组明显高于L组（P<0.05）；寒战发生率LA1组明显低于L组（P<0.05）；牵拉反应发生率LA1组明显低于L组（P<0.05）。与T0时比较，LA1组在T1、T2、T3、T5、T6、T7时MAP均明显降低（P<0.05）；LA2组、LA3组在T1、T2、T3、T5、T6时MAP均明显降低（P<0.05）；LA4组在T1、T2、T3、T5时MAP均明显降低（P<0.05）；L组在T1、T2、T3、T5、T6时MAP均明显降低（P<0.05）。与T0时比较，LA1组、LA2组、LA3组、LA4组在不同时间HR差异均无统计学意义（P>0.05）；L组在T2、T3、T5时HR明显加快（P<0.05）。不同时间五组的SpO2差异均无统计学意义（P>0.05）。与L组比较，LA1组、LA2组、LA3组、LA4组在不同时间时MAP差异均无统计学意义（P>0.05）；L组在T2时HR较LA1组明显快（P<0.05）；L组在T2、T3时HR均较LA2组、LA3组及LA4组明显快（P<0.05）。感觉阻滞起效时间LA1组明显早于LA4组和L组（P<0.05），LA2组明显早于L组（P<0.05）。感觉阻滞持续时间LA1组明显短于L组（P<0.05）。运动阻滞起效时间LA1组明显早于LA4组和L组（P<0.05），LA2组明显短于L组（P<0.05）。运动阻滞持续时间五组依次递增，但差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉阻滞平面达T4比例LA1组明显多于L组（P<0.05）。麻醉阻滞平面达峰时间LA1组、LA2组均明显早于L组（P<0.05）。术后4、8、12、24、48 h时LA1组、LA2组、LA3组、LA4组VAS评分均明显低于L组（P<0.05）。LA1组、LA2组、LA3组、LA4组术后3、7 d的爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分均明显低于L组和术前1 d（P<0.05）。PCEA按压次数LA1组、LA2组均明显少于L组（P<0.05），LA1组明显少于LA4组（P<0.05）。结论：盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宫产术，产妇血流动力学平稳，明显改善了麻醉效果，加快了产妇运动恢复，并且不会引起新生儿Apgar评分下降。能有效预防剖宫产术后寒战反应，减少了术后PCEA按压次数，明显减轻产妇术后疼痛程度及产后早期抑郁程度。其中盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宫产术椎管内麻醉后的安全性和有效性更稳定。

【关键词】 盐酸罗哌卡因 艾司氯胺酮 剖宫产术 腰麻

The Effect of Ropivacaine Hydrochloride Combined with Esketamine on Perioperative Mother and Baby during Cesarean Section under Spinal Anesthesia/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -140

[Abstract] Objective： To explore the safety and effectiveness of Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine for spinal anesthesia during cesarean section， as well as its impact on neonatal Apgar score， postoperative analgesia， and depression in postpartum women. Method： A total of 300 postpartum women who underwent elective transverse incision cesarean section under lumbar anesthesia at the People's Hospital of Jiuquan from November 2021 to October 2022 were selected. The parturients were randomly divided into five groups： the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 15 mg group （LA1 group）， the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 12.5 mg group （LA2 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 10 mg group （LA3 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 7.5 mg group （LA4 group）， and 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg group （control group， L group）， with 60 cases in each group. The MAP， HR， and SpO2 of the pregnant woman before anesthesia （baseline value， T0）， 1， 3， 5， 10 min after anesthesia （T1， T2， T3， T4）， 1， 3， 5， 10 min after fetal removal （T5， T6， T7， T8）， and at the end of surgery （T9） were recorded. Acupuncture method was used to evaluate the onset and duration of sensory blockade， the level of anesthesia block， the rate of reaching T4 level， and the time of reaching peak level; the onset and duration of motor block were evaluated using the modified Bromage scale （MBS）; the newborns Apgar scores at 1， 5， 10 min were recorded; the occurrence of adverse reactions and complications during the perioperative period were recorded; postoperative VAS scores， Ramsay sedation scores， and PCEA compression at 4， 8， 12， 24， 48 h were recorded; the depression level of the postpartum woman

1 day before surgery and 3 and 7 days after surgery were recorded simultaneously. Result： There was no statistically significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the five groups （P>0.05）. The Apgar scores of the five groups of newborns at 1， 5， 10 min after birth were all 8-10 points， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of dizziness in the LA1 group was significantly higher than that in the L group （P<0.05）; the incidence of shivering in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）; the incidence of traction reaction in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）. Compared with T0， the levels of MAP of the LA1 group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6， T7 （P<0.05）; the levels of MAP of the LA2 group and LA3 group decreased significantly at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）; the levels of MAP of LA4 group decreased significantly at T1 T2， T3， T5 （P<0.05）; the levels of MAP of L group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）. Compared with T0， there was no statistically significant difference in HR between the LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group significantly increased at T2， T3 and T5 （P<0.05）. There was no statistically significant difference in SpO2 among the five groups at different times （P>0.05）. Compared with L group， there was no statistically significant difference in MAP between LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group increased significantly faster than that of LA1 group at T2 （P<0.05）; At T2 and T3， the HR of L group increased significantly faster than those of LA2 group， LA3 group， and LA4 group （P<0.05）. The onset time of sensory blockade in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of sensory blockade in the LA1 group was significantly shorter than that in the L group （P<0.05）. The onset time of motor block in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and that in the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of motor block increased sequentially among the five groups， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of anesthesia block level reaching T4 was significantly higher in the LA1 group than that in the L group （P<0.05）. The peak time of anesthesia block level in LA1 group and LA2 group were significantly shorter than that in L group （P<0.05）. At 4， 8， 12， 24， and 48 hours after surgery， the VAS scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group were significantly lower than those of L group （P<0.05）. The Edingburgh postnatal depression scale （EPDS） scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group and LA4 group were significantly lower at 3 and 7 days after surgery than those of L group and 1 day before surgery （P<0.05）. The PCEA pressing frequency of LA1 group and LA2 group was significantly lower than that of L group （P<0.05）， while LA1 group was significantly lower than LA4 group （P<0.05）. Conclusion： Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine spinal anesthesia can be safely used for cesarean section， the anesthesia effect is significantly improved， the recovery of postpartum movement is accelerated， and it does not cause a decrease in Apgar score of newborns. It can effectively prevent shivering reactions after cesarean section， reduce the number of PCEA compressions after surgery， and significantly reduce the degree of postoperative movement pain and early postpartum depression in postpartum women. The combination of 10 mg Ropivacaine Hydrochloride and 12.5 mg Esketamine is more stable in terms of safety and efficacy after spinal anesthesia for cesarean section.

[Key words] Ropivacaine Hydrochloride Esketamine Cesarean section Spinal anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Jiuquan， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.031

目前剖宫产术麻醉方式以腰麻为首选。盐酸罗哌卡因用于剖宫产术腰麻，虽效果确切，镇痛肌松满意，但易出现寒战、恶心呕吐、血流动力学不稳定等问题。近年来研究表明，布比卡因辅助小剂量艾司氯胺酮腰麻用于剖宫产术可改善麻醉效果，减少局麻药用量、减轻术中术后不良反应[1]。盐酸罗哌卡因、布比卡因同属酰胺类局麻药，但盐酸罗哌卡因辅助艾司氯胺酮腰麻用于剖宫产术，是否可改善麻醉效果，减少不良反应，稳定血流动力学，对母婴安全仍不明确。本研究旨在探讨盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮腰麻用于剖宫产术的安全性和有效性，以及对新生儿Apgar评分及产妇术后镇痛和抑郁的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取2021年11月—2022年10月在择期腰麻下行横切口剖宫产术的产妇300例。纳入标准：单胎足月产妇；符合剖宫产手术指征，自愿接受剖宫产手术；无认知及精神障碍，能主动配合；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ、Ⅱ级。 排除标准：（1）患有妊娠期高血压、子痫及其他妊娠期合并症等；（2）胎儿宫内窘迫及窒息；（3）缺血性心血管疾病及心律失常；（4）蛛网膜下腔麻醉穿刺禁忌，如凝血功能障碍等；（5）两次及以上多次剖宫产；（6）椎管内麻醉失败或麻醉效果不佳需辅助用药或更改麻醉方式；（7）术中大出血或术毕入ICU。将产妇随机分为五组：0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮15 mg组（LA1组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮12.5 mg组（LA2组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮10 mg组（LA3组）、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮7.5 mg组（LA4组）和0.5％等比重盐酸罗哌卡因10 mg组（对照组，L组），每组60例。本研究经酒泉市人民医院医学伦理委员会批准（2021伦审批第210038号），患者或家属签署书面知情同意书。

1.2 麻醉方法及术后镇痛

产妇入室后Philips-MP50多功能监护仪连续监测BP、HR、ECG和SpO2及左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。于麻醉前30 min输注聚明胶肽注射液[生产厂家：武汉大安制药有限公司，批准文号：国药准字H20065009，规格：250 mL∶1.6 g（以含氮量计）]10～15 mL/kg预扩容，后续以乳酸钠林格氏液（生产厂家：安徽双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033736，规格：500 mL）3～4 mL/（kg·h）补液至术毕，扩容完成后行椎管内麻醉。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，选择L2～3椎间隙为穿刺点，采用25U/16U腰硬联合穿刺针，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针，针孔朝向头侧，见脑脊液回流通畅流，LA1组、LA2组、LA3组、LA4组、L组分别于蛛网膜下隙15～20 s缓慢匀速注入0.5%等比重盐酸罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）10 mg复合盐酸艾司氯胺酮注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）15 mg、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合盐酸艾司氯胺酮注射液12.5 mg、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合盐酸艾司氯胺酮注射液10 mg、0.5%等比重盐酸罗哌卡因10 mg复合盐酸艾司氯胺酮注射液7.5 mg、0.5％等比重盐酸罗哌卡因10 mg，五组注药后均向头侧置入硬膜外导管3.5 cm备用。取仰卧位左倾15°，若麻醉平面未达到手术要求，硬膜外以2%利多卡因注射液（生产厂家：安徽长江药业有限公司，批准文号：国药准字H34020932，规格：5 mL∶0.1 g）补充。若术中MAP下降幅度大于基础值30％或MAP<65 mmHg，则静脉注射盐酸麻黄碱注射液（生产厂家：江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，批准文号：国药准字H32021368，规格：1 mL∶30 mg）5～10 mg。若心率下降<50次/min，则静脉注射盐酸阿托品注射液（生产厂家：四川升和药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51020531，规格：1 mL∶0.5 mg）0.2～0.5 mg。麻醉及手术过程中给予3 L/min的半开放式面罩吸氧。

术毕硬膜外接患者自控镇痛（PCEA）泵：0.125%盐酸罗哌卡因复合0.5 mg/mL盐酸艾司氯胺酮注射液（试验组）或0.125%盐酸罗哌卡因（对照组），皆用生理盐水稀释至200 mL。采用LCP（负荷量+背景剂量+患者自控镇痛）给药模式：负荷量6 mL，背景输注速率3 mL/h，自控给药量2 mL/次，锁定时间30 min。

1.3 观察指标及评价标准

（1）记录产妇麻醉前（基础值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min （T1、T2、T3、T4）、胎儿取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手术结束时（T9）的MAP、HR及SpO2。（2）针刺法评价感觉阻滞起效及持续时间、麻醉阻滞平面、平面达T4比例及平面达峰时间。（3）使用改良Bromage评分（MBS）评定运动阻滞起效及持续时间：0分，无运动阻滞；1分，不能抬起大腿；2分，不能屈膝；3分，不能屈踝。运动阻滞起效时间为开始注药至MBS≥1分的时间，运动阻滞持续时间为运动阻滞开始起效至MBS消退至0分的时间。（4）记录胎儿娩出时间、出血量、尿量、输液量及手术时间。（5）记录术中麻黄碱及阿托品的用量。（6）记录新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分。（7）记录围手术期不良反应及并发症发生情况，包括低血压、心动过缓、头晕、恶心、呕吐、寒战、牵拉反应、皮肤瘙痒及神经损伤等。因产妇术前均给予留置导尿，故尿潴留未做观察。（8）记录术后4、8、12、24、48 h的VAS评分和Ramsay镇静评分（RSS）及PCEA按压情况。同时记录产妇术前1 d和术后3、7 d抑郁程度[爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）]。VAS总分0～10 分，其中0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，但能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有强烈的疼痛，难以忍受，且影响食欲和睡眠。RSS总分1～6分，其中1分为烦躁不安；2分为清醒、安静，可合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。EPDS包含10个条目，每个条目的描述分为4级，分别赋值0～3分，总分0～30分，其内部一致性信度为0.76、内容效度为0.93，建议的临界值为9.5分。

1.4 统计学处理

采用PASS 15.0软件进行样本量计算，根据预试验结果，L组寒战和牵拉反应发生率分别为11.7%和10%。假设α=0.05，1-β=0.9，计算样本量至少每组为55例，考虑到可能存在试验脱落，增加10%样本量，故共纳入患者300例，每组60例。所有数据采用SPSS 22.0统计软件处理，正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组间两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组基线资料比较

五组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、孕龄、手术时间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 五组一般情况及不良反应比较

五组胎儿娩出时间、出血量、尿量、输液量差异均无统计学意义（P>0.05）。恶心呕吐发生率五组差异无统计学意义（P>0.05）；头晕发生率LA1组明显高于L组（P<0.05）；寒战发生率LA1组明显低于L组（P<0.05）；牵拉反应发生率LA1组明显低于L组（P<0.05）；五组术后30 d随访均未发生神经损伤相关后遗症。麻黄碱及阿托品用量五组差异均无统计学意义（P>0.05）。五组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分均为8～10分，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 五组产妇不同时点血流动力学变化比较

与T0时比较，LA1组在T1、T2、T3、T5、T6、T7时MAP明显降低（P<0.05）；LA2组、LA3组在T1、T2、T3、T5、T6时MAP明显降低（P<0.05）；LA4组在T1、T2、T3、T5时MAP均明显降低（P<0.05）；L组在T1、T2、T3、T5、T6时MAP均明显降低（P<0.05）。与T0时比较，LA1组、LA2组、LA3组、LA4组在不同时间HR差异均无统计学意义（P>0.05）；L组在T2、T3、T5时HR明显加快（P<0.05）。不同时间五组的SpO2差异均无统计学意义（P>0.05）。与L组比较，LA1组、LA2组、LA3组、LA4组在不同时间MAP差异均无统计学意义（P>0.05）；L组在T2时HR较LA1组明显快（P<0.05）；L组在T2、T3时HR均较LA2组、LA3组及LA4组明显快（P<0.05）。见表3。

2.3 五组产妇麻醉效果比较

五组麻醉阻滞平面比较差异无统计学意义（P>0.05）。感觉阻滞起效时间LA1组明显早于LA4组和L组（P<0.05），LA2组明显早于L组（P<0.05）。感觉阻滞持续时间LA1组明显短于L组（P<0.05）。运动阻滞起效时间LA1组明显早于LA4组和L组（P<0.05），LA2组明显早于L组（P<0.05）。运动阻滞持续时间五组依次递增，但差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉阻滞平面达T4比例LA1组明显多于L组（P<0.05）。麻醉阻滞平面达峰时间LA1组、LA2组均明显短于L组（P<0.05）。见表4。

2.4 五组产妇各时点VAS及RSS比较

术后4、8、12、24、48 h时LA1组、LA2组、LA3组、LA4组VAS评分明显低于L组（P<0.05），五组RSS评分差异無统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5 五组产妇术前1 d及术后3、7 d的EPDS评分和PCEA按压情况比较

LA1组、LA2组、LA3组、LA4组术后3、7 d的EPDS评分均明显低于L组和术前1 d（P<0.05）。PCEA按压次数LA1组、LA2组均明显少于L组（P<0.05），LA1组明显少于LA4组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

研究结果表明，艾司氯胺酮可直接作用于脊髓而发挥局部麻醉和镇痛作用，无脊髓及神经损伤，不产生拟交感活性作用，几乎没有全身作用。目前认为椎管内用药比全身应用相同剂量的艾司氯胺酮镇痛作用更强，在椎管内应用比消旋氯胺酮更安全[1-5]。椎管内局麻药辅助小剂量艾司氯胺酮具有很大优势，可明显缩短麻醉起效时间，增强麻醉效果，但不影响总的麻醉时间，甚至可以缩短运动阻滞时间，还具有抗术后痛觉过敏的作用，在一定程度上促进了椎管内麻醉患者的恢复[6]。

寒战是在手术间和恢复室常见的手术后并发症，持续的氧耗会给患者带来严重的不良后果，影响手术效果和预后。寒战也是剖宫产术椎管内麻醉后常见的并发症之一，其发生率在60%～80%。已知氯胺酮可以预防剖宫产术实施椎管内麻醉后寒战的发生。艾司氯胺酮与氯胺酮相比对N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体亲和力更高，具有更强的药效。然而，其在剖宫产术实施椎管内麻醉后寒战的作用尚不清楚。相关研究结果显示，剖宫产术椎管内麻醉复合0.25和0.50 mg/kg及0.2 mg/kg的艾司氯胺酮均能有效预防产妇椎管内麻醉后寒战的发生且无明显的不良反应[7-9]。本文研究结果显示，随着各试验组椎管内艾司氯胺酮剂量的递增，不良反应发生率依次递减，尤其是产妇寒战及牵拉反应发生率。表明艾司氯胺酮对产妇寒战具有显著的抑制作用，可有效预防剖宫产患者椎管内麻醉后寒战反应，与上述研究结果相似。

文献[10-11]提示，剖宫产术中使用艾司氯胺酮可以在不影响新生儿的情况下稳定产妇的生命体征，减轻疼痛，改善产妇的健康状况。本研究中与L组比较，MAP及SpO2各时间点差异均无统计学意义，但L组中HR在麻醉后3、5 min及胎儿取出后1 min较麻醉前显著增快，且HR较试验各组在麻醉后3、5 min明显增快，说明辅助艾司氯胺酮腰麻可抑制产妇应激反应，稳定血流动力学趋于平稳。各组恶心呕吐发生率无统计学差异。试验组头晕发生率增加，特别是15 mg艾司氯胺酮组与对照组有显著差异，但临床观察显示，头晕现象可在短时间内消失或好转，对产妇并无明显不良影响。五组新生儿Apgar评分无统计学差异，说明腰麻复合艾司氯胺酮并没有增加对新生儿呼吸的抑制，不影响新生儿氧合功能。以上结果提示，盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮腰麻用于剖宫产术，产妇血流动力学平稳，减少了不良反应的发生，能有效预防椎管内麻醉后寒战反应，并且不会引起新生儿Apgar评分下降。

Togal等[6]研究提示，小剂量布比卡因鞘内艾司氯胺酮可缩短老年男性运动和感觉阻滞的发作时间，缩短运动持续时间，减少运动阻滞。Unlugenc等[1]研究结果显示，在剖宫产术中0.5%布比卡因10 mg复合小剂量艾司氯胺酮（0.05 mg/kg）脊髓麻醉可使感觉和运动阻滞快速发作。研究提示，与单纯使用布比卡因相比，椎管内联合使用布比卡因与小剂量艾司氯胺酮，可明显缩短药物起效时间，增强麻醉效果，但并不能延长总的麻醉时间。本研究结果显示，盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮腰麻用于剖宫产术，可缩短产妇感觉和运动阻滞的起效时间，减少了感觉和运动持续时间，加快了产妇运动恢复，明显改善了麻醉效果，与上述研究结果类同。

研究结果表明，在剖宫产术中布比卡因复合小剂量艾司氯胺酮脊髓麻醉在不延长镇痛持续时间的情况下可以增强脊髓阻滞平面的扩展[1]。本文结果显示，与对照组相比较，随着各试验组椎管内艾司氯胺酮剂量的递增，达T4平面比例依次增加，但并没有延长感觉阻滞时间。说明复合艾司氯胺酮腰麻在保持单纯盐酸罗哌卡因镇痛持续时间的情况下可以增强脊髓阻滞平面的扩展，与上述文献结果相似。

文献[12-13]提示，椎管内艾司氯胺酮麻醉具有预防性的术后镇痛、减少阿片类药物用量、提高患者满意度等作用。本文结果表明，各试验组VAS评分与对照组比较显著减，而Ramsay镇静评分并没有明显增加，提示剖宫产术腰麻复合艾司氯胺酮可以提高术后镇痛满意度，进一步说明艾司氯胺酮椎管内麻醉在增强麻醉效果的同时几乎没有全身作用。一项Meta分析结果显示，艾司氯胺酮应用于剖宫产术后可降低术后VAS疼痛评分和术后48 h内镇痛药物需要量，不增加术后不良反应的发生率；能改善新生儿Apgar评分和产妇术后EPDS抑郁评分[14]。当前证据表明，艾司氯胺酮用于剖宫产术后PCEA镇痛具有一定优势，可改善镇痛效果，减少不良反应发生。但受纳入研究数量和质量限制，其结论尚需开展更多高质量的研究予以验证。

腰麻是剖宫产的常用麻醉方法，麻醉效果好，且具有操作简单、可控性好、对胎儿影响小等优势，但该麻醉方法易引起全身应激反应，产后恢复缓慢。产后抑郁（PPD）是剖宫产的常见并发症，会严重影响产妇的心理状态与睡眠质量，也会影响产后泌乳与母乳喂养，导致产科分娩质量降低。所以，如何有效减轻剖宫产产妇应激反应与PPD症状成為临床科研的热点。艾司氯胺酮是一种新机制抗抑郁药[15]，应用于剖宫产术后的多模式镇痛配方中还可起到良好的镇痛效果。将艾司氯胺酮应用于剖宫产腰麻中，具有改善产妇应激反应与PPD的作用，可用于控制手术患者术后疼痛和减少PPD[16-18]。一项回顾性研究探讨了艾司氯胺酮对剖宫产孕妇疼痛控制和PPD的影响，结果显示，艾司氯胺酮起到了控制疼痛的保护作用，并通过多变量线性回归被证实能降低和改善PPD的发病率；在产后1周内，产妇的睡眠质量显著改善（P<0.05）；艾司氯胺酮组产后3个月内的恢复质量也更好（P<0.05）；且表明低剂量组和高剂量组在大多数纳入结果方面没有显著差异[19]。提示接受剖宫产手术的孕妇中艾司氯胺酮对疼痛控制和PPD发生率的影响，考虑到潜在的不良事件，低剂量的艾司氯胺酮可能更适合接受剖宫产的孕妇。另一项研究探讨了艾司氯胺酮对肥胖产妇（体重指数≥30 kg/m2）剖宫产术后镇痛及抑郁发生的影响。结果提示，艾司氯胺酮也可减轻肥胖产妇术后疼痛、缓解PPD状态、提高恢复质量，且安全性好[20]。本研究结果显示，与对照组相比较，随着各试验组椎管内艾司氯胺酮剂量的递增，PCEA按压次数依次下降，术后3、7 d的EPDS评分较术前1 d明显减小。说明剖宫产手术中复合艾司氯胺酮椎管内麻醉及术后PCEA控制疼痛可为产妇提供更好的镇痛效果，减少了术后PCEA按压次数，可明显减轻产妇术后疼痛程度及产后早期抑郁程度，且低剂量组和高剂量组在结果方面有统计学差异。因此，综合考虑到潜在的不良事件和安全因素，低剂量的艾司氯胺酮可能更适合接受剖宫产的产妇，其中盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宫产术椎管内麻醉后的安全性和有效性更稳定，与上述研究结果相似。

综上所述，盐酸罗哌卡因复合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宫产术，产妇血流动力学平稳，明显改善了麻醉效果，可缩短产妇感觉和运动阻滞的起效时间，减少感觉和运动持续时间，加快了产妇运动恢复，并且不会引起新生儿Apgar评分下降；降低了围手术期不良反应发生，能有效预防剖宫产术椎管内麻醉后寒战反应，可为产妇提供更好的镇静、镇痛效果，减少了术后PCEA按压次数，可明显减轻产妇术后疼痛程度及产后早期抑郁程度。其中盐酸罗哌卡因10 mg复合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宫产术椎管内麻醉后的安全性和有效性更稳定。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文编辑：何玉勤）