全身麻醉术后恶心呕吐防治的研究进展

朱成云 梁燕红 覃秋海

【摘要】 术后恶心呕吐（PONV）是术后很常见的并发症，严重影响患者术后的感受和术后康复。了解术后恶心呕吐的相关高危因素和防治方法，有利于提高患者术后满意度，有利于患者术后康复。本文就术后恶心呕吐的概述、发生机制、相关因素、评分等逐一进行阐述，着重对PONV的防治研究进展进行综述。

【关键词】 术后恶心呕吐 全身麻醉 药物 防治

Research Progress in the Prevention and Treatment of Nausea and Vomiting after General Anesthesia Surgery/ZHU Chengyun， LIANG Yanhong， QIN Qiuhai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -178

[Abstract] Postoperative nausea and vomiting （PONV） are common complications that seriously affect patients' postoperative feelings and recovery. Understanding the high-risk factors and prevention and treatment methods related to postoperative nausea and vomiting is beneficial for improving patients' satisfaction and postoperative rehabilitation. This article provides an overview， pathogenesis， related factors， and scores of postoperative nausea and vomiting， with a focus on the research progress in the prevention and treatment of PONV.

[Key words] Postoperative nausea and vomiting General anesthesia Medications Prevention and control

First-author's address： Department of Anesthesiology， Gangbei District People's Hospital of Guigang， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.039

術后恶心呕吐（PONV）不仅给患者造成强烈不适感，还能进一步导致其他的严重并发症，严重影响到患者的术后康复。虽然经过很多年的努力，术后恶心呕吐的发生率有所下降，但目前其发生率仍然较高，特别是全身麻醉术后的恶心呕吐发生率更高，如果能有效防治术后恶心呕吐，有利于患者术后康复。本文就术后恶心呕吐的发生机制、影响因素、评分和防治进行综述，以便供临床参考。

1 概述

PONV是手术常见的并发症之一[1]，是指主要发生在术后24 h内胃肠功能紊乱（表现为恶心、呕吐），有极少数患者可以持续3～5 d或更久。据研究报道，PONV的发生率为20%～37%，而大手术和高危患者的发生率更高[2]，尤其是全身麻醉后的高危患者PONV发生率可高达80%[3]。PONV根据轻重程度的不同，主要有3个症状：单纯恶心、干呕、呕吐。PONV不仅给患者造成强烈不适感，降低患者舒适满意度，剧烈呕吐还会使腹内压增加导致切口渗血、切口感染、切口裂开或形成切口疝，也会导致颅内压、血压升高或脑血管意外，更甚至会造成胃黏膜撕裂出血，以及误吸、窒息、水电解质紊乱等严重并发症。

2 发生机制

恶心是患者自身的一种不愉快感受，是想吐或即将呕吐的模糊感觉，常会伴有交感神经兴奋和血压的变化。而呕吐是将上消化道内容物经口腔排出体外的动作过程，是一种机体保护性反射。PONV的发生机制较复杂，涉及中枢、外周受体及多个神经传导通路[1]。当分布在舌根部、咽喉部、胃肠、胆囊胆管、泌尿生殖器官等的感受器受到刺激后，或者大脑皮质、前庭器官的感受器受刺激后，产生兴奋经迷走、交感、舌咽等神经传至延髓外侧的呕吐中枢区。另外，还有人体血液和脑脊液中的各种毒素、代谢产物或药物等可以直接刺激多巴胺受体、5-HT3受体、组胺受体、胆碱能受体等，兴奋信号投射至延髓第四脑室腹侧面的催吐化学感受中枢区。中枢整合后发出冲动经迷走神经、交感神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经、脊神经等传至效应器，致使食道上部的括约肌松弛，横膈膜和膈肌、腹肌收缩，挤压胃部使其压力升高，从而导致胃内容物经过食道和口腔被排出体外，即出现呕吐[4]。

3 相关因素

3.1 患者自身相关因素

据研究表明，PONV的发生率与患者的性别、年龄、有无吸烟史及有无晕动症史有关[5-6]。在性别上，女性患者的发生率明显高于男性，且在月经期的女性发生率更高，而过更年期以后PONV的发生率下降，这可能是女性患者体内激素水平波动所致。在年龄上，12～50岁的年龄阶段PONV的发生率较高，而3岁以下的小儿和50岁以上阶段的患者人群发生率较低，特别是80岁以上的患者人群发生率更低。这些都可能与血清促性腺激素水平变化和种类有关[7]。有吸烟史患者PONV的发生率反而要低于非吸烟者，Apfel等[8]认为，可能是吸烟能阻断多巴胺受体激活，而有些多巴胺受体与恶心呕吐的发生机制有关，但是Chimbira等[9]又认为，可能是吸烟产生的多环芳烃能增加肝脏细胞色素P450酶的活性，加快了致呕物质的代谢。有晕动症史者，因其前庭功能比较敏感，从而容易引起恶心呕吐，机制可能是与组胺、5-羟色胺和乙酰胆碱等神经递质的相关受体有关。还有饱胃、疼痛、焦虑、肥胖等因素，都会导致PONV发生率升高。在俞良[10]的研究结论中也证实，术前的焦虑程度与PONV正性相关。

3.2 麻醉相关因素

麻醉方式和麻醉药物（阿片类镇痛药、吸入性麻醉药、静脉全身麻醉药）都与PONV发生率有关。在麻醉方式的比较中，调查研究发现，PONV发生率最高的麻醉方式是全身麻醉，其次是椎管内麻醉，而外周神经阻滞麻醉的发生率则最低。且在全身麻醉方式中，静脉全身麻醉的PONV发生率要低于吸入全身麻醉，特别是丙泊酚复合瑞芬太尼的静脉全身麻醉方式尤其明显。

阿片类镇痛药是常用的麻醉药物，其具有抑制胃肠蠕动、延迟胃排空的作用，是PONV发生的一个重要原因。其机制是作用于体内的阿片受体，致使肌张力降低，胃肠蠕动减弱；另外，还可以直接作用于第四脑室腹侧面的催吐化学感受区和延髓呕吐中枢，引起呕吐。而且阿片类药物的剂量与PONV的发生率正性相关。

吸入性麻醉药，如一氧化二氮（N2O）、氟烷、恩氟烷、异氟烷和七氟烷等，均能致使PONV的发生。一氧化二氮可作用于阿片受体和多巴胺受体，使交感神经兴奋，导致肠道扩张胀气；同时也能扩散到中耳腔，从而引起其压力的增加，导致恶心呕吐。氟烷、恩氟烷、异氟烷等的吸入麻醉药被患者吸入后，能影响人体自主神经系统（交感神经及副交感神经）的活动，致使患者体内儿茶酚胺浓度升高，从而引起恶心呕吐。而且研究发现药物的吸入持续时间与PONV发生率有关联，在Apipan等[11]的研究中，麻醉吸入持续时间<2 h、2～4 h和>4 h的PONV发生率分别为9.6%、22.2%和42.6%，从中可以看出吸入麻醉时间超过4 h的患者PONV的发生率是吸入麻醉时间少于2 h患者的近5倍，显示吸入麻醉持续时间与PONV的发生率也是正性相关。还有静脉全身麻醉药，如氯胺酮、依托咪酯和硫喷妥钠等也可引起恶心呕吐。

3.3 手术相关因素

手術的时间和手术的种类也都与PONV发生有关。手术时间越长，PONV的发生风险就越大，有研究表明，每延长30 min，PONV的风险就相对增加60%[12]，其原因是手术时间越长，所需麻醉药物（阿片类镇痛药、吸入麻醉药）的剂量越多，从而呕吐风险越高。在手术类别中，腹腔镜手术、普外科的胃肠道手术、妇科手术、耳鼻喉手术能增加PONV发生的风险[13]，腹腔镜手术需二氧化碳进入创造人工气腹，因而刺激迷走神经，且二氧化碳吸收后致高碳酸血症，均可导致呕吐发生。胃肠道手术、耳鼻喉手术可能是因为手术操作的刺激导致呕吐。还有神经外科手术、泌尿科手术也能增加PONV发生风险。

4 PONV的评分

目前临床上采用较多是视觉模拟评分法（VAS）：以10 cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，则表示为很难忍受的最严重的恶心呕吐（其中1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。

5 PONV的防治

5.1 PONV的预防

PONV的预防一般是先评估可能存在的高危因素，去除病因减少高危因素，选择适合的麻醉方式，必要时再选用适当的止吐药物干预，同时术中管理好液体容量。而麻醉方式的选择，如全身麻醉，尽量选择复合的全身麻醉（如全身麻醉复合外周神经阻滞，或全身麻醉复合椎管内麻醉等），这能减少阿片类镇痛药的使用，减少恶心呕吐的发生，同时还需尽量减少吸入麻醉药物的使用。

5.2 PONV的药物治疗

PONV的治疗药物众多，根据其化学结构或作用部位的不同可以分为很多类型。临床上比较常用的药物有：（1）5-HT3受体拮抗剂，能高度选择性抑制外周神经系统突触前5-HT3受体，如昂丹司琼、多拉司琼、格拉斯琼、托烷司琼等。在临床上被广泛用于治疗各种呕吐，目前5-HT3受体拮抗剂已成为PONV中高风险患者一线止吐治疗的首选药物之一[14]，对于中高危因素的患者给予5-HT3受体拮抗剂，比如给予昂丹司琼4～8 mg，能良好地防治PONA。预防PONA给药时间目前认为是手术结束至麻醉清醒期间最佳，也有观点认为麻醉诱导前或手术结束后给药同样有效。谭德明等[15]的观察研究，患者苏醒后立即注射8 mg的昂丹司琼，能很好地预防腹腔镜胆囊切除的术后恶心呕吐。而王宝娜等[16]的对照研究中认为，在术后12 h内继续使用昂丹司琼，同样还能预防PONV，但如果超过术后12 h再使用则没有临床意义。5-HT3受体拮抗剂的不良反应有头痛、QT间期延长、乏力嗜睡、共济失调、肌肉疼痛等，应予注意。（2）苯甲酰胺类，如甲氧氯普胺，其作用机制是拮抗中枢和外周的多巴胺受体，增加胃收缩促进胃排空。国外学者Pakniat等[17]的研究证实，甲氧氯普胺能降低PONV发生。成人剂量是一次10～20 mg，肌注射或静推，该药容易导致锥体外系反应，出现肌震颤、发音困难、共济失调等不良反应也需注意。（3）皮质激素类，如地塞米松、甲强龙等能良好地防治PONV，其抗呕吐的机制可能与抑制炎症介质的释放及膜稳定作用有关。刘敏等[18]的研究也证实，地塞米松对于预防术后恶心呕吐和急需止吐治疗都有良好的效果。Jin等[19]的分析研究显示，地塞米松能明显减少术后24 h内呕吐的治疗次数。常见的不良反应有胃肠不适、焦虑、高血糖、免疫抑制、肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头缺血性坏死等，而短期单次的静脉注射，其不良反应的发生率很少。（4）抗胆碱药，其作用机制是拮抗毒蕈碱样胆碱能受体，而抑制乙酰胆碱释放。因其还能抑制前庭的冲动传入，故而对于晕动病、眩晕、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐效果较好，而用于PONV的防治较少。代表的药物有东莨菪碱、戊乙奎醚，但要注意能引起口干、嗜睡、头晕、定向力障碍等副作用。莨菪碱能作用于中枢神经系统，致使老年患者精神认知功能障碍，因此老年患者和小儿应慎用东莨菪碱。（5）抗组胺类，比如苯海拉明和异丙嗪，其机制是能阻断前庭的乙酰胆碱受体和孤束核的H1受体，对运动型晕眩、妊娠呕吐和放射病呕吐有镇吐作用，目前较少用于PONV的防治，不良反应有镇静、嗜睡、视力模糊、意识混乱、乏力等。（6）丁酰苯类，其为抗精神病、抗焦虑药，但也有很强的镇吐作用，如氟哌利多0.625～1.25 mg、氟哌啶醇0.5～2 mg都能较好地预防PONV发生，而且有研究发现，小剂量的氟哌利多（0.625～1.25 mg）与昂丹司琼4 mg的止吐效果相当，其作用机制是抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激。其副作用有镇静过度和锥体外系症状，如静坐不能、急性肌张力障碍、肌肉震颤、流涎等。美国的食品药品管理局（FDA）曾警告氟哌利多能引起QT间期延长和尖端扭转型心律失常，但现在认为由于使用剂量较大和连续使用时间较长导致，而小剂量短期用于PONV的防治是安全的。而且在武勇[20]研究中也证实，预防性小剂量的氟哌利多不会引起QT间期显著性延长。（7）神经激肽-1受体拮抗剂，人体内有种重要的神经递质叫P物质，其能与位于脑后区的神经激肽-1（neurokinin-1，NK-1）受体结合，导致恶心呕吐。若能拮抗NK-1受体，则可以发挥镇吐作用。阿瑞吡坦、罗拉匹坦能高度选择性拮抗NK-1受体，有良好止吐作用。周雅丽等[21]的研究中阿瑞匹坦与昂丹司琼防治化疗引起的呕吐效果比较研究，提示阿瑞匹坦防治化疗引起的延迟性呕吐有效率要明显高于昂丹司琼。Liu等[22]的系统回顾分析，也指出阿瑞匹坦无论是40 mg、

80 mg还是 125 mg，均优于4 mg昂丹司琼防治PONV的效果。神经激肽-1受体拮抗剂对于防治PONV作用相当明显，但其价格相对较贵。（8）阿片受体拮抗剂，纳洛酮、纳美芬是阿片受体拮抗剂，但均有止吐的作用，机制可能是由于它们与阿片受体结合后，从而阻断突触前阿片肽的自身负反馈通路，抑制了钙离子通道，使细胞膜电位超极化，因而减少阿片类药物引起的恶心呕吐。黄志菲等[23]的研究也证实，小剂量纳洛酮能降低行腹腔镜胆囊切除患者的呛咳反应、降低PONV的发生。纳美芬是对μ受体比纳洛酮具有更强选择性的拮抗剂，其止吐效果更优于纳洛酮。（9）其他的辅助止吐药：如静脉麻醉药丙泊酚（20～30 mg）也有止吐作用，其止吐机制可能是由于丙泊酚能作用于呕吐中枢的皮质反射束，但作用时间短暂。再有右美托咪定，既能镇痛、镇静、抗焦虑，同时还有止吐作用，目前认为其止吐机制是与蓝斑核上α2肾上腺素受体结合，减少去甲肾上腺素释放。在周岩等[24]的研究中也证实，右美托咪定能减少患者早期PONV的发生。还有可乐定、加巴喷丁等也具有部分的止吐功效，能减少PONV的发生。

5.3 PONV的非药物治疗

PONV的非药物治疗有透皮电神经刺激、中医的针灸和穴位按压。中医认为术后恶心呕吐是气血两虚、肝的疏泄不畅、脾升胃降失常所致，可以用针灸、贴敷、按压穴位来促进全身气血运行和脏腑功能调理，使其恢复到阴阳平衡协调的状态，从而治疗PONV。在吴智琴等[25]的研究证实，采用中医耳穴刺激方法，能减少手术PONV的发生率。而在范军臣等[26]的研究分析也认为，采用耳穴贴能够调节患者术后的胃肠道功能，从而降低PONV的发生率。而现今中医的非药物治疗作为PONV的一种辅助治疗手段已被广泛应用。

5.4 多模式联合镇吐

多模式镇吐是通过联合各种药物及非药物的治疗方法，来改善PONV及减少不良反应[27]。由于PONV的发生机制很复杂，现今单一的镇吐药未必能理想地阻止恶心呕吐的发生。目前主张多种模式联合防治PONV，分别采用两种或两种以上作用机制不同的止吐药物联合应用，特别是对于高危患者效果尤为明显。联合用药不仅可以优化治疗效果，还可以降低不良反应的发生[7]。联合用药的方式有很多，目前临床上推荐的联合用药方式是5-HT3受体抑制+皮质激素类+氟哌利多，因5-HT3受体抑制与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好[28]。多模式联合镇吐也可以药物治疗联合电神经刺激、针灸和穴位按压等的非药物治疗方式。

6 小结与展望

虽然经过多年的努力，PONV的发生率有所下降，现今在普通外科人群中的发生率约为30%[29]。而其发生机制复杂，涉及中枢、受体及多个神经传导通路，影响因素较多，有患者自身因素、麻醉因素、手术因素等多方面。虽然防治PONV的药物种类多样，但目前还没有任何的单一药物能够完全消除PONV的发生。现推荐采用多种模式联合用药来减少PONV的发生率，减轻PONV的症状程度。相信，随着对PONV发生机制及影响因素的更深入研究，随着PONV防治的新药物研发问世。未来，能更好地预防和治疗PONV，从而更进一步减少PONV的发生，提高患者术后的舒适度，促进患者术后的快速康复，提升患者的满意度。

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（收稿日期：2023-07-20） （本文编辑：何玉勤）