吴清明教授从肝论治失眠经验

佟琪 付磊

*基金项目：国家中医药管理局“吴清明全国名老中医药专家传承工作室”建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）；湖南省中医药管理局中医特色康复中心建设项目（湘中医药函〔2021〕52号）

第一作者简介：佟琪（1993-），女，硕士研究生，研究方向：针灸临床应用。

△通信作者：付磊，E-mail：fulei@126.com

摘要：介绍吴清明教授运用针药结合治疗失眠经验。吴老注重辨证论治，结合临床诊疗经验提出“从肝论治”为当今治疗失眠的提供思路，以“疏肝、养肝、调肝”为治疗原则。在治疗特色上，运用针刺与中药相结合，强调针刺选穴与经方并用在治疗失眠中的重要性。

关键词：针药；从肝论治；失眠；吴清明；临床经验

中图分类号：R256.23    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）05-0005-04

失眠，可归属为中医的“不寐”范畴，病名最早记载于《难经·四十六难》《黄帝内经》称其为“目不瞑”“不得眠”等，饮食无度、劳倦、情志内伤、病后体虚皆可致病［1］。轻者表现为睡眠障碍，睡后易醒或醒后难以再入睡，严重者表现为彻夜难眠，眠质量严重下降。《2018中国睡眠质量调查报告》通过对10万例调查对象的统计，夜间睡眠时间不足6h者达16%［2］，而全球存在睡眠障碍的人群高达30%～48%，并有逐年上升的趋势，失眠对人们的生活质量造成严重影响［3］，长期失眠的患者严重者受精神方面的负面影响，如注意力无法集中，产生抑郁焦虑等情绪，严重的形成精神疾病。同样失眠也会增加患其他疾病的风险，困扰人民的生活，影响人们的健康。近年来国内外学者对针药结合治疗失眠的有效性和安全性进行了大量临床随机对照研究，研究结果证实针药结合治疗失眠安全有效，其已然成为治疗失眠的临床有效手段之一［4］。

吴清明教授湖南中医药大学第二附属医院针灸科主任医师，硕士生导师，全国第三批优秀中医临床人才，全国第六批名老中医药专家临床经验及学术思想传承指导老师，从事中医针灸临床、科研及教学工作30余年，积累了丰富的诊疗经验，临床中常针药结合从肝论治失眠，取得了较为满意的疗效。笔者有幸侍诊于左右，受益颇深，现将吴清明教授从肝论治失眠经验进行总结。

1  从肝论治失眠

当今社会来自诸多方面的压力，易使人们出现紧张、焦虑、压抑等情绪，往往由于这些压力、情绪导致失眠，失眠患者亦可导致工作、学习无法集中，效率降低，生活质量下降。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。”肝主疏泄，可宣通一身气机，肝之藏象功能与认知寤寐密切相关。不寐随病程迁延，可加重情志损伤，或焦虑或抑郁，出现肝气郁滞、肝阳上亢、肝阳虚衰、肝血亏虚、肝气久郁，久之则化火等症候。根据肝主疏泄和调畅气机的生理特点，肝气郁滞则情志不畅，怒则气上，肝郁不舒，阴阳失交，气血失调，心神不宁而不寐。肝主疏泄和藏血功能是肝脏的基本生理功能，也是保持人体生理功能正常发挥的重要条件，更是夜寐安宁的重要生理条件。

2  针药并施治失眠

2.1  针刺选穴  基础用穴 《灵枢》曰：“用针之要，在于知调阴与阳......使神内藏”，阳入于阴则人寐，阳出于阴则人寤，因此吴教授强调治疗失眠应当注重调节人体一身之阴阳，助阴阳之交合以达到阴平阳秘、气血平和的目的。吴教授针刺治疗失眠主穴多选取：太冲、百会、印堂、四神聪、神门、安眠。脑为元神之府，《素问·脉要精微论》中云：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”若脑髓不足，精神失于濡养，神不受中而导致寤寐失常。百會作为诸阳之会，针刺百会可醒脑宁神，印堂则有宁心安神之功效，二者皆为督脉要穴，督脉贯通周身脉络，为“阳脉之海”，其上入络脑，而脑为元神之府，故取此配伍使用可发挥镇静安神、通调督脉之功效［5］；四神聪属奇穴，位于百会上下左右各旁开1寸，与百会共奏镇静安神之效。神门属手少阴心经，既是心经的输穴和又是其原穴，是最常用的镇心安神效穴［6］。《素问·咳论》篇中说：“治脏者，治其俞”，并且原穴能调节脏腑经络功能，维护正气，抗御病邪，针刺该穴可宁心安神、舒畅心经之气的功效。神门与心俞原俞相配，能调养心神；安眠穴则为治疗失眠之经验奇穴健脑安眠；太冲本属足厥阴肝经，具有调肝的作用，取其疏肝、行气、解郁的功效［7］。吴教授提出针刺少阴心经之神门、心俞与督脉之百会、印堂又可助阴阳之协同、营卫之交合，大大提升辅助睡眠的作用。

辨证选穴（1）肝阳上亢配本神、内关，本神属胆经穴，位于头面部，针刺可调神，且肝胆互为表里，故本神穴既可调神又可调肝；内关属手厥阴心包经的络穴，取其益心安神的功效，内关穴与太冲穴相配，按“同气相求”理论配伍，疏肝理气、平肝潜阳。（2）肝郁化热配行间、申脉、风池，行间为肝经荥穴，“荥主身热……”荥穴有较好的清热作用，临床上常针刺行间达到祛除热毒的目的；风池穴为足少阳胆经与阳维脉交会穴，阳维脉维系周身之阳气，因此针刺风池也有确切的引阳入阴、助眠的功效。（3）肝血亏虚配支沟、阳陵泉、血海，支沟穴为调气之穴，吸收外穴阳热之气循三焦经经脉扩散，走而不守，且三焦连脏腑、通皮毛，调理三焦，气机运行通畅，可达理气疏肝，温养肝脏之效；阳陵泉为足少阳脉气汇合之穴，又称胆经合穴，刺之疏肝解郁、清利肝胆，有利于肝血之化生；血海，乃是脾胃所生气血汇聚之处［8］，刺之可促进气血之化生，助阴血输布进而充养肝血。（4）肝阳虚衰配大椎、命门，大椎、命门直属督脉，具有调畅气血、益气温阳之效，督脉具有“阳脉之海”之称，具有调节全身阳经经气的功能；其中大椎为督脉与手足三阳之会，针刺具有补阳、调气作用，使全身气血调和；命门位于肾俞之间，为元气之根本，生命之门户，刺之能补肾温阳；大椎、命门具有温阳通督之效，可温壮一身之阳气。

2.2  辨证选方

2.2.1  痰热扰神型  吴教授认为肝气横逆犯脾，致中焦气机郁滞化热，脾胃运化失常酿生痰饮，痰热上扰心神发为失眠，表现为失眠多梦，神昏头蒙，头身困重，口干口苦，胸胁胀闷，大便干稀不调。治疗上应以疏肝解郁、清热化痰为基本法则［9］。方选小柴胡汤加减：柴胡20 g，黄芩10 g，法半夏15 g，党参10 g，酸枣仁15 g，郁金10 g，远志10 g，菖蒲10 g，生龙骨30 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。方中黄芩苦寒清热，与陈皮、半夏合用可清解火热，燥化痰浊，配以石菖蒲开解心气，祛痰开窍，增强化痰宣浊之效。以柴胡疏肝理气，解肝木之郁结，配合郁金清心解郁，梳理气机，则三焦气机得以畅达，有助于宣发郁热，宣化痰浊。酸枣仁甘润养血，充养肝体；《本草分经》载远志“能通肾气，上达于心而交心肾”。远志可升发肾气上交于心，与潜镇下行之龙骨合用可助心肾之交合。全方以小柴胡汤合解少阳，清化痰热，并辅以滋肝养血，潜镇安神之品，增强助眠之效。

2.2.2  肝血亏虚型  肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越。《辨证录·不寐门》有云：“肝血既亏，邪火内生，魂将安寄？”［10］，强调肝血对于魂魄具有重要的潜藏作用，吴教授认为现今时代背景下，来自工作、学习、生活压力之大且生活常态多是熬夜、饥饱无常、多思多虑、黑白颠倒，久之肝血暗耗，加之饮食失节伤及脾胃，后天水谷精微化生不足，长此以往而成肝血亏虚之证，《素问》云：“肝藏魂”，肝血亏虚则魂无所居、虚热内生，致心神不安。其表现为失眠易醒，乏力疲倦，心慌心悸，肢体麻木，舌质淡嫩，脉细。吴教授治疗肝血亏虚型失眠常用酸枣仁汤，方组：酸枣仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合欢皮10 g，甘草3 g。方中君药酸枣仁酸甘质润，主入心肝经，与枸杞合用则养血柔肝，滋阴敛阳，配合茯苓、茯神益心脾、宁心神；川芎辛散，调肝血而疏肝气，为血中气药，与熟地共用暗合四物汤之意，增强补血益阴之效；夜交藤与合欢皮相伍养血宁心、解郁安神。

2.2.3  肝阳上亢型  此类患者平素多心里压力较大，或性情急躁，肝阳浮越于上，或年老肾阴亏虚或者房劳太过导致阴不制阳，皆可使肝阳上亢导致不寐［11］，表现为：失眠多梦，急躁易怒，头晕目眩，舌体边尖红，苔少，脉弦数。方用天麻钩藤饮加减，组方：天麻15 g，钩藤15 g，石决明30 g，茯神20 g，远志15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，川牛膝10 g，菊花15 g，栀子12 g，熟地15 g，生地15 g，枸杞子15 g。方中天麻入肝经，乃肝经气分之药，有平肝熄风之效；钩藤善于平息肝风、平抑肝阳，治疗肝火上攻类疾病；熟地、生地共用补益肾水潜纳肝阳；石决明味道咸寒善于清肝热，为凉肝、镇肝之主药；配合茯神、远志阴柔缓急之药，收敛上亢之肝阳；生龙骨、生牡蛎结合起来可以充分发挥矿物类药物重镇潜降的特征，收敛阳气入于阴，起到重镇安神，平肝潜阳之效；川牛膝引上亢之热，上炎之火下行；菊花、栀子共用可清泻心肝之火热，肝火不亢，心火不旺则心神内守易于安睡。

2.2.4  肝阳虚衰型  秦伯未有言：“正常的肝气和肝阳是使肝升发和调达的一种能力。”吴教授认为肝阳亦是鼓动肝气，发挥肝脏各项生理功能的重要动力。肝阳亏虚则肝木寒滞郁而不达，其疏泄作用失常，进而导致周身气机不畅；《本草纲目》论：“人卧则血归于肝，今血不静，血不归肝，故惊惇而不得卧。”肝具有调节周身血量的作用，肝阳虚衰，肝木失于温煦则血脉凝泣，血行失于常度，气血之循行失常，则营卫之交合亦会受阻进而发为不寐。表現为失眠易醒，心慌易惊，畏寒肢冷，手足不温，舌体胖大，苔白腻，脉沉紧。吴教授治疗肝阳虚型失眠常用方为乌梅丸，组成：乌梅10 g，细辛3 g，桂枝6 g，人参10 g，炮附子5 g，花椒5 g，黄柏5 g，黄连5 g，当归10 g，干姜5 g。方中以酸温之乌梅温润肝体，引导诸药入肝经，配合辛热之桂枝、附子、花椒温振肝阳，同时以干姜温煦中焦以助肝阳化生之源。肝体阴而用阳故又佐当归补益肝血，肝阳虚衰常伴发肝气之郁结，日久可化热生火，故辅以黄连黄柏清泻郁火。

3  典型病案

患者女，58岁，初诊（2022年6月15日）主诉：反复失眠5年余。患者自诉5年前因与人争吵后出现入睡困难，睡后易醒，复睡难，梦多，晨6点起床，偶有潮热盗汗，近日口干口苦，易汗出，易上火，平素性情急躁，纳一般，大便稍干，1～2日1行，小便色深。舌暗，苔白厚腻，脉弦。诊断：不寐（肝郁气滞证）治则：疏肝解郁，安神助眠。针刺取穴：百会、四神聪、印堂、神门、安眠、三阴交、太冲、行间、申脉、风池。采用一次性无菌针灸针（0.35mm×40mm）针刺，百会、四神聪、印堂平刺0.5～0.8寸；神门、申脉直刺0.3～0.5寸；安眠、三阴交直刺1寸；风池向鼻尖方向进针0.8～1.2寸；太冲斜刺进针0.5～1寸，均采用平补平泻法；进针得气补泻后留针30min，每日1次，7次为1疗程。同时给予小柴胡汤加减治疗，药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，党参片10 g，法半夏15 g，酸枣仁15 g，郁金10 g，远志10 g，菖蒲10 g，生龙骨30 g，甘草片6 g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（2022年7月3日）：入睡较前有所改善，口干口苦减轻，仍时有潮热盗汗，五心烦热，纳可，二便调。针刺取穴：百会、四神聪、印堂、神门、安眠、太冲进针同一诊，支沟、血海、阳陵泉均直刺进针1～1.5寸，配合酸枣仁汤加减：酸枣仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合欢皮10 g，山茱萸15 g，生牡蛎15，甘草6 g。14剂，日1剂分早晚两次温服

三診（2022年7月20日）睡眠明显改善，产热盗汗亦有所缓解，守上方7剂，后随访睡眠已基本正常，无特殊不适。

按：本案患者因情志不遂，化生肝火，见口干苦口，性情急躁，火热上扰心神故难以入睡，初诊予以小柴胡汤加减清解火热，安养心神，并以基础穴位配合行间、申脉、风池增强清泻肝火之效；二诊时潮热盗汗凸显，实为火热内蕴日久耗伤阴血所致，而汗为心之液，盗汗日久必然导致心液失养，故予酸枣仁汤加减补益阴分，养血安神，并加山茱萸、生牡蛎收敛津液，针刺以基础学位加支沟、血海、阳陵泉疏理肝气，补益肝血。

4  小结

吴清明教授在临床治疗失眠过程中十分注重辨证论治，对失眠的诊治有着丰富的临床经验，治疗重在疏肝郁、养肝血、调气机、安心神的治疗法则，肝气畅达，全身气机升降有常，阴阳调和则寤寐有常。

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（收稿日期：2023-09-15）