地龙舒腰汤治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残留症状的临床观察

赵光辉 董唐博 廖承友 陈小龙

*基金項目：国家中医药管理局于其华全国名老中医工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）；安徽中医药大学2022年科研基金重点项目（2021LCTH03）

第一作者简介：赵光辉（1981-），男，副主任医师，研究方向：中医药防治脊柱脊髓疾病。

△通信作者：陈小龙，E-mail：274609399@qq.com

摘要：目的  观察地龙舒腰汤对腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残留症状的临床疗效，为临床上优化治疗及缓解患者症状提供参考。方法  将诊断为腰椎间盘突出症并行经皮椎间孔镜术，术后残留腰腿部症状的患者60例，按照随机数字表法分为对照组30例与观察组30例。对照组患者予以常规西药及腰背肌功能锻炼治疗，观察组在对照组的基础上，服用地龙舒腰汤治疗，连续服药14 d。比较2组患者手术前、术后第2周疼痛视觉模拟量表（VAS）、日本骨科学会评估腰椎治疗量表（JOA）及腰椎功能障碍指数量表（ODI）。结果  术后第2周2组患者疼痛程度及腰椎功能障碍指数均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；手术后2组患者JOA评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组总有效率为96.70%高于对照组的73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  地龙舒腰汤改善腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残留症状有较好疗效。

关键词：地龙舒腰汤；腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜术；术后残留症状

中图分类号：R681.5    文献标志码：B    文章编号：1007-2349（2024）05-0040-05

Clinical Observation of Dilong Shuyao Decoction in the Treatment of Residual Symptomsof Lumbar Disc Herniation after Foraminoscopy

ZHAO Guang-zhui1， DONG Tang-bo1， 2， LIAO Cheng-you1， 2， CHEN Xiao-long2

（1. Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Fuyang 236600， China;2. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Dilong Shuwei Decoction on residual symptoms of lumbar disc herniation after percutaneous foraminoscopy， and to provide reference for clinical optimization treatment and relief of symptoms in patients. Methods： 60 patients diagnosed as lumbar disc herniation， who underwent percutaneous foraminoscopy with residual lumbar and leg symptoms， were divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases） according to random number table method. The control group was treated with conventional western medicine and lumbar and back muscle function exercise and the observation group was treated with Dilong Shuyao Decoction on the basis of the control group for 14 days. The Visual Analogue Scale （VAS）， the Japanese Orthopaedic Society Assessment Lumbar Treatment Scale （JOA） and the Lumbar Dysfunction Index Scale （ODI） were compared between the two groups before and 2 weeks after surgery. Results： The pain degree and lumbar dysfunction index in the two groups were lower than those before surgery， and the observation group was lower than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. JOA scores in the two groups after surgery were higher than those before surgery， and the observation group was higher than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 96.70%， higher than that of the control group （73.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dilong Shuyao Decoction has a better effect on the improvement of the residual symptoms of lumbar disc herniation after percutaneous foraminoscopy.

【Key words】Dilong Shuyao Decoction; Lumbar Disc Herniation; Percutaneous Foraminoscopy; Postoperation Residual Symptom

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上多发的脊柱退行性病变［1］，主要因腰部长期慢性劳损、腰椎间盘退行性病变或外来损伤等因素所致纤维环局部或全部破裂，神经根或马尾神经被部分破裂的纤维环或髓核组织向后刺激所引起的一系列临床综合症［2］。对于保守治疗3个月症状仍无明显缓解或复发患者，常采用手术治疗。与传统开放手术相比［3］，经皮椎间孔镜术（PercutaneousTransforaminal Endoscopic Discectomy，PTED）因其创伤小、见效快、住院时间短等特点，愈来愈受到临床医师及患者青睐。但随着此术式的逐步应用，术后患者残留的腰腿部疼痛症状已成为临床医生急需解决的问题。针对术后残留症状［4］，现代医学通常采用非甾体类抗炎药及腰背肌功能锻炼等对症处理，本院骨伤科针对中医辨证为气滞血瘀型的患者采取服用本院中药制剂地龙舒腰汤，可减轻患者疼痛症状，提高患者生活治疗，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  选择2022年6月—2023年5月骨伤科住院治疗的腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜术后残留症状患者60例，中医辨证为气滞血瘀证。按照随机数表法分为对照组与观察组。对照组30例，其中男17例，女13例；年龄25～60岁，平均年龄（40.87±8.93）岁；L3～4椎间盘突出8例，L4～5突出11例，L5～S1突出11例。观察组30例，其中男14例女16例；年龄25～60岁；平均年龄（42.47±7.43）岁；L3～4椎间盘突出7例，L4～5突出14例，L5～S1突出9例。由SPASS24.0进行数据处理，2组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（详见表1），本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理相关要求［5］并通过安徽中医药大学附属太和中医院伦理委员会批准。

1.2  诊断标准

1.2.1  现代医学诊断标准  参照《脊柱外科学》中对腰椎间盘突出症的诊断标准［6］：反复间歇性腰痛并伴下肢单侧或双侧放射痛，腰部活动度减少，直腿抬高试验及加强试验（＋），股神经牵拉试验（＋），电子计算机断层扫描及核磁共振示腰椎间盘突出。

1.2.2  中医诊断标准  参照《中医病证诊断疗效标准》［7］辨证为气滞血瘀型：腰腿痛如针刺，痛处固定不移，疼痛拒按，日轻夜重，腰背僵直俯仰不能，活动受限，舌下脉络青紫曲张，舌紫暗可见瘀斑，脉弦紧或涩。

1.3  纳入标准  （1）年龄20～60岁，疼痛不能耐受。（2）经3个月严格保守治疗无效或症状反复。（3）符合上述现代医学诊断及传统医学辨证标准。（4）采用经皮椎间孔镜术治疗，术后残留腰腿疼痛症状。（5）自愿参与本次研究且能积极配合随访并签署知情同意书。

1.4  排除标准  （1）合并有严重内科疾病或凝血功能异常患者。（2）伴有其他腰椎病变如腰椎滑脱、结核、肿瘤等疾病患者。（3）采用开放性手术或椎间融合术治疗患者。（4）中药成分过敏或拒绝中药治疗患者。

1.5  治疗方法

1.5.1  手术治疗  2组患者均采用经皮椎间孔镜术治疗。患者取俯卧位，采用经皮椎间孔镜TESSYS技术。，C臂机透视下定位病变椎间盘，局部麻醉下行“经皮椎间孔镜髓核摘除术”。手术均由安徽中医药大学附属太和中医院骨伤科同组副主任医师完成。患者术后48 h严格卧床，术后72 h后可佩戴硬质腰围适当下地活动。

1.5.2  对照组  所有患者术后第1 d予以塞来昔布胶囊（西乐葆，辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号：H20140106，分包装批准文号：国药准字J20140072；规格0.2 g/粒，6粒/盒），每次1粒，早晚饭后口服；连续服用14 d。术后第3 d指导患者进行仰卧位五点支撑法进行腰背肌功能锻炼，程度以患者耐受为宜。无特殊情况，不予其他治疗。

1.5.3  观察组  在对照组的基础上加用地龙舒腰汤治疗，药方：地龙15 g，当归12 g，黄芪9 g，赤芍12 g，制川乌6 g，制草乌6 g，威灵仙9 g，鸡血藤9 g，独活12 g，秦艽12 g，甘草15 g。以上药物均由安徽中医药大学附属太和中医院中药房代煎，分为两袋（200 mL/袋），早晚各服用1袋。连续服用两周。

1.6  观察指标

1.6.1  VAS评分  疼痛视觉模拟量表：在一张白纸上画一条10cm的直线，该直线最左端为无痛，最右端则代表难以忍受之剧痛，患者根据自身感受，在该直线上的某一点表达，以此来反映患者的疼痛程度。

1.6.2  JOA评分  日本骨科学会评估腰椎治疗量表：患者根据其主观症状、体征、日常生活受限程度及膀胱功能4个方面自行进行打分，分值范围0～29分，得分越高代表腰椎功能越好。

1.6.3  ODI评分  腰椎功能障碍指数量表：分为10个部分用以评估患者日常能力及生活状态，总分50分，得分越高代表腰椎功能障碍越严重。

1.7  療效标准  治愈：恢复原生活工作，腰腿痛完全消失，直腿抬高 70°以上；好转：原生活工作稍受限，腰腿痛缓解，腰部活动功能好转；未愈：症状、体征无明显改善。以治愈、好转为总有效。

1.8  统计学方法  将数据导入 Excel表格中，建立数据库，采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，若符合正态分布，方差齐，则采用t检验，反之采用非参数检验；计数资料以例（%）表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  2组患者手术前、术后第2周VAS评分对比  手术前VAS评分进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；在术后第2周进行组间比较，2组VAS评分均低于手术前，且观察组VAS评分明显低于对照组，经非参数检验，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2  2组患者手术前、术后第2周JOA评分对比  手术前JOA评分进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；在术后第2周进行组间比较，2组JOA评分均高于手术前，且观察组JOA评分明显高于于对照组分，经t检验，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3

2.3  2组患者手术前、术后第2周ODI评分对比  手术前ODI评分进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；在术后第2周进行组间比较，2组ODI评分均低于手术前，且观察组ODI评分明显低于对照组，经t检验，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4  2组患者临床疗效对比  观察组总有效率96.70%（29/30），对照组总有效率73.33%（22/30），2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组，见表5。

3  讨论

近年来，随着现代人生活与工作方式的改变，腰椎间盘突出症已成为目前临床最常见的导致腰腿痛的疾患之一，且发病趋势逐渐年轻化、男性化［8］。目前主流治疗方式分为保守与手术治疗，在经过3个月物理疗法、药物疗法及中医药疗法等严格保守治疗后，部分患者症状可缓解，但仍存在部分患者无法缓解甚至加重，需行手术治疗。手术治疗包括传统开放式手术与新起的微创手术：传统开放手术对患者自身身体素质要求高、手术时程常长、创伤大、住院时间长，且费用较高，微创手术中的经皮椎间孔术（PTED）可通过椎间孔镜，在内镜通道下即可完成对突出椎间盘的切除，具有对患者创伤小、手术时程短、费用低、住院时间短等优势而受到临床医生及患者青睐。但无论采取哪种手术方式，患者手术后均有可能遗留不同程度的腰腿疼痛、麻木、肌力下降等残余症状。现代医学针对这种术后残留症状，尚没有药物治疗的“黄金标准”，一般常规选用非甾体类抗炎药（如塞来昔布、双氯芬酸钠等）来减轻患者疼痛症状，塞来昔布虽为特异性抑制环氧化酶-2（COX-2）活性的非甾体类抗炎药，相对于COX-1药物而言减少了对消化道的刺激，但相关研究表明若长期服用，仍存在恶心、腹痛、消化不良等不良反应［9-10］。不利于患者腰椎功能恢复及精神心理状态。中医学虽没有与PTED术后残留症状相对应的病名，但根据其临床表现可归属于“腰痛”“痹证”等范畴。中医学认为，PTED为创伤性治疗，手术虽可以解除有形之邪（突出的髓核）造成的压迫，使得气血运行恢复正常，缓解患者腰腿疼痛的症状，但术中不可避免会对机体皮肉、筋骨、脉道造成损伤，导致血不循经，血溢脉外，产生离经之血，离经之血日久则成败血，败血又会阻滞局部气机，气为血帅，气有一息不运，则血有一息不行，气血在经脉的正常运行受阻，不通则痛，因此临床上可见术后出现腰腿疼痛、麻木。查阅相关文献显示，在腰椎间盘突出症术后，最为常见的证型为气滞血瘀证［11］。治疗当以活血、行气、化瘀、止痛。

本研究所用方剂地龙舒腰汤，为上海伤科八大家之一的施氏骨科祖传经验方，由本院全国名老中医于其华教授于上海跟师学习时引进本院，经改良后广泛用于治疗腰痛，并在多年临床实践中取得较为不俗的疗效。本方由地龙、当归、黄芪、赤芍、制川乌、制草乌、威灵仙、鸡血藤、独活、秦艽、甘草共11味药组成，其中地龙善走窜长于通经络，通则不痛，故为君药取其通络止痛之效。当归味辛气轻，能行能散，辛破恶血，甘养新血，瘀血消散，血盈畅流，筋脉得养，则痛止肿去，尤宜血滞诸痛；黄芪甘温补升，能通调血脉，流行经络，善于筋脉气血壅滞，当归合黄芪共为臣药，血中有气，气为血帅，气行则血行，为行气活血，化瘀止痛之用。赤芍性专下气，除血痹，破坚积，善行血中之滞，用于瘀血留著作痛者效佳，川乌、草乌辛散走窜，通行经脉，用于瘀血留阻经脉、气血不得宣通所致筋脉挛痛，二者制用以减毒。威灵仙能通行十二经络，主治邪壅经络，鸡血藤善入血分，即可活血行血，又能通经活络，取藤类药物状如脉络皆可通经入络之意；独活、秦艽性味皆为辛苦温，两药合用，可奏舒筋、通络、通痹、止痛之功效，且独活可引诸药入足少阴、足太阳经，尤善腰部痹痛。甘草为使药可调和诸药并可兼益中州之气。结合本病患者术后局部筋脉受损血溢脉外，以及气血不运，脉络瘀阻等“不通则痛”这些特点，因此选用地龙舒腰汤治疗腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜术后的残留症状。现代药理研究证实，地龙舒腰汤方中多味中药具有镇痛、抗炎、促进微循环的作用。地龙提取物免疫活性地龙肽可以通过抑制巨噬细胞活性、提高吞噬功能从而发挥抗炎作用，加快伤口愈合［12］。当归-黄芪药对可以通过多种通路发挥抗炎、提高免疫功能、促进血液循环等作用且两药合用效果明显优于单味药［13］。赤芍水提物中的新木脂素苷类化合物能够有效促进单核细胞中的破骨细胞分化并能抑制对LPS诱导的RAW264.7细胞NO的释放，发挥其抗炎及免疫抑制作用［14］。荣宝山等［15］研究表明乌头类药物中的C19-二萜生物碱可激活Na+通道致使其去极化而阻滞疼痛传导并可降低感觉神经末梢的敏感性。鸡血藤提取物白芷内酯和黄酮类可以通过介导多个通路如TNF、PI3K-Akt、HIF1、FoxO等來控制炎症反应［16］。由此可见，地龙舒腰汤中多味药物的镇痛、抗炎、促进微循环等作用能协同现代医学常规治疗降低机体炎症反应和疼痛介质水平，提高腰椎功能、减少术后残留症状［17-18］。

综上所述，腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术（pted）后残留症状的临床疗效值得肯定，改善腰椎功能，缓解患者的疼痛，综合疗效较佳，值得临床参考。但本次研究所纳入患者仅为60例，总样本数较少，观察时间较短，且患者均来自安徽中医药大学附属太和中医院，患者地域性较强，为小样本单中心研究，研究结果难免存在一定的误差，有机会可行多中心的大样本量数据统计，并从白细胞介素及肿瘤坏死因子-α等客观指标进一步探讨其作用机制，进一步验证其疗效。

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（收稿日期：2023-10-24）