适形切除保肛术与经括约肌间直肠切除术治疗低位直肠癌患者的临床效果对比

杨方武 姬文超 杨峰

【摘要】 目的：分析對比适形切除保肛术（CSPO）与经括约肌间直肠切除术在低位直肠癌患者中的治疗效果。方法：选取2021年3月—2023年3月枣庄市立医院胃肠肛肠外科收治的96例低位直肠癌患者，按随机数字表法分为两组，各48例。对照组行经括约肌间直肠切除术，观察组行CSPO，随访至术后3个月。对比两组手术相关指标、肛门功能、生活质量、并发症。结果：两组术中出血量、淋巴结清扫数目相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间为（171.63±11.57）min、肛门排气时间为（2.26±0.75）d、住院时间为（6.21±1.35）d，分别短于对照组的（203.58±14.29）min、（4.71±1.24）d、

（8.69±1.84）d，观察组的并发症发生率为4.17%（2/48），低于对照组的18.75%（9/48），差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组直肠最大耐受容量（MTV）、直肠静息压（RRP）、肛管最大收缩压（MSP）与世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）各维度评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组MTV为（181.50±17.25）mL、MSP为（129.85±10.45）mmHg，WHOQOL-BREF各维度评分分别为（70.21±3.62）、（75.83±4.29）、（77.49±3.46）、（76.29±3.98）分，分别高于对照组的（159.71±15.82）mL、（113.42±8.31）mmHg和（65.38±2.97）、（68.96±3.01）、（69.35±2.97）、（67.42±3.28）分，观察组RRP为（8.48±1.46）mmHg，低于对照组的（10.21±2.06）mmHg，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与经括约肌间直肠切除术相比，CSPO具有更短的手术时间，能够最大限度的保存患者肛门功能，促进患者术后恢复，提升生活质量，且并发症较少。

【关键词】 低位直肠癌 适形切除保肛术 经括约肌间直肠切除术 肛门功能 并发症 生活质量

Comparison of the Clinical Effect of Conformal Sphincter Preservation Operation and Transsphincter Interrectal Resection in Patients with Low Rectal Cancer/YANG Fangwu， JI Wenchao， YANG Feng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-020

[Abstract] Objective： To analyze and compare the therapeutic effects of conformal sphincter preservation operation （CSPO） and transsphincter interrectal resection in patients with low rectal cancer. Method： A total of 96 patients with low rectal cancer admitted to the Gastroenterology and Anorectal Surgery Department of Zaozhuang Municipal Hospital from March 2021 to March 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 48 patients in each group. The control group underwent transsphincter interrectal resection， and the observation group underwent CSPO. Follow-up was performed until 3 months after surgery. Operation-related indexes， anal function， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in intraoperative bleeding volume and number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The operation time in the observation group was （171.63±11.57） min，

the anal exhaust time was （2.26±0.75） d and the hospital stay was （6.21±1.35） d， which were shorter than （203.58±14.29） min， （4.71±1.24） d and （8.69±1.84） d in the control group， respectively， the incidence of complications in the observation group was 4.17% （2/48）， lower than 18.75% （9/48） in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the maximum toler-able volume （MTV）， rectal resting pressure （RRP）， and maximum squeeze pressure （MSP） and the various dimensions of the World Health Organization quality of life scale （WHOQOL-BREF） between the two groups （P>0.05）; after surgery， the MTV of the observation group was （181.50±17.25） mL， the MSP was （129.85±10.45） mmHg， the scores of each dimension in the WHOQOL-BREF were （70.21±3.62）， （75.83±4.29）， （77.49±3.46）， and （76.29±3.98） points， respectively， which were higher than （159.71±15.82） mL， （113.42±8.31） mmHg， （65.38±2.97）， （68.96±3.01）， （69.35±2.97）， and （67.42±3.28） points in the control group， the RRP of the observation group was （8.48±1.46） mmHg， lower than （10.21±2.06） mmHg of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with transsphincter interrectal resection， CSPO has a shorter operation time， can maximize the preservation of anal function， promote postoperative recovery of patients， improve quality of life， and fewer complications.

[Key words] Low rectal cancer CSPO Transsphincter interrectal resection Anal function Complications Quality of life

First-author's address： Department of Gastroenterology and Anorectal Surgery， Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.004

低位直肠癌为临床多发的癌症，在临床上存在较高的患病率、致死率[1-2]。低位直肠癌的具体病因临床尚未彻底了解，往往认为是生活习惯、遗传等多方面共同作用而引起[3]。近年，因人们生活习惯的转变，该病的患病人数不断上涨。如若患者未得到及时的治疗，随着病情不断发展，将会危及生命。针对低位直肠癌患者，临床常选择手术治疗，经括约肌间直肠切除术为目前临床治疗低位直肠癌患者的常用手段，但该手术需进入内外括约肌间沟，而括约肌间隙的过多分离，将会损害患者的自主神经，继而造成患者术后的肛门功能处在较低水平。近年，随着医学技术的不断进步，适形切除保肛术（CSPO）的出现为临床治疗低位直肠癌提供了新的方向[4]。基于此，本研究以2021年3月—2023年3月枣庄市立医院胃肠肛肠外科收治的96例低位直肠癌患者为研究对象，通过分组对照，分析对比CSPO与经括约肌间直肠切除术的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2023年3月本院胃肠肛肠外科收治的96例低位直肠癌患者，（1）纳入标准：①符合文献[5]《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）》中有关诊断，且病情經病理检查明晰，分化程度高如高、中分化腺癌；②MRI/CT检查或者新辅助治疗后复查未见肛提肌浸润，肿瘤下缘距肛缘≤5 cm；③未合并其他恶性肿瘤；④肿瘤小于肠腔1/3周径；⑤预计生存期>1年；⑥依从性良好。（2）排除标准：①肛门括约肌功能不良；②既往有直肠手术史；③妊娠期或哺乳期女性；④存在肝肾功能衰竭；⑤伴有严重感染；⑥合并传染性病症；⑦近期服用免疫抑制剂；⑧有凝血系统紊乱。按随机数字表法分为两组，各48例。本研究经枣庄市立医院医学伦理委员会批准。患者与其家属对本研究知情同意。

1.2 方法

对照组行经括约肌间直肠切除术：全麻，患者取膀胱截石位，腹腔镜采用五孔法、中央入路，建立人工气腹，控制气腹压为12～14 mmHg；放入腹腔镜，详细的探明患者腹腔内的具体情况，游离乙状结肠，之后于肠系膜下动静脉的根部进行结扎，清扫周围脂肪组织和淋巴结，依照全直肠系膜切除（TME）和无瘤操作原则一直游离到直肠下段后，将耻骨直肠肌完全显露，分离括约肌间隙，并把Hital韧带切断；进入括约肌间隙内，充分的扩充肛门之后显露肛管，于发生病变组织下部的1 cm处将肠腔缝合，切除部分甚至全部内括约肌，经肛门把病变组织拖出并切断，或经腹闭合离断直肠，采用结肠肛门端端吻合的方法重建肠道，行预防性肠造口术，术毕。

观察组行CSPO。全麻，手术体位、麻醉及人工气腹构建措施同对照组，依据TME和无瘤操作原则游离直肠下段之后，将直肠分离至盆底，在见到肛提肌裂口处的Hital韧带时，立即停止分离；不进入内外括约肌内分离，以避免括约肌间隙内神经的损伤。（1）经肛将远端直肠脱出吻合：在直肠、乙状结肠交界处将肠管离断，经肛门将直肠彻底翻转，依据患者的实际肿瘤情况设计适形切除线。（2）远端直肠适形切除吻合（斜行向上的弧形切除线）：肿瘤侧切口更低，对侧正常肠壁切口的位置高一些，这样就可以保留更多肠管和黏膜，保存肿瘤对侧的内括约肌、直肠壁、齿状线，行肛管-乙状结肠端端吻合；行预防性肠造口术，术毕。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术相关指标：主要统计患者的术中出血量、淋巴结清扫数目，肛门排气时间、手术时间及住院时间。（2）肛门功能：以肛肠测压仪检测两组直肠最大耐受容量（MTV）、直肠静息压（RRP）、肛管最大收缩压（MSP），时间为术前、术后3个月。（3）生活质量：以世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）判定，时间为术前、术后3个月，量表总计4个维度，每个维度总分均为100分，分数高，生活质量好[6]。（4）并发症：统计吻合口狭窄、切口感染、泌尿系感染发生情况。

1.4 统计学处理

选用SPSS 20.0分析数据，计数资料以率（%）表达，行字2检验；计量资料以（x±s）表达，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

两组各项基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标对比

两组术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组肛门功能对比

术前，两组MTV、RRP、MSP相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组MTV、MSP均高于对照组，RRP低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组生活质量对比

术前，两组WHOQOL-BREF各维度评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组WHOQOL-BREF各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.031，P=0.025），见表5。

3 讨论

低位直肠癌为直肠癌的常见类型，发生率、致死率在临床的均处于较高水平[7-8]。近年，因各种致癌因素的增加，该病的患病率有所上升[9-10]。低位直肠癌在患病早期缺乏典型症状，大部分患者经临床确诊时病情已到中晚期，错失最佳治疗时机，预后较差[11-12]。因此，对低位直肠癌患者做到早期诊断、早期治疗，对于降低患者死亡率，改善预后意义重大[13]。

经括约肌间直肠切除术为目前临床治疗低位直肠癌患者的常见术式，但该术式需部分或彻底地将内括约肌切除，而括约肌的大范围分离将会损害自主神经，导致患者术后肛门功能降低[14-15]。本研究结果显示，观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组；且术后的MTV、MSP与WHOQOL-BREF内各维度评分均高于对照组，RRP低于对照组。提示，CSPO在低位直肠癌患者治疗中效果更加显著，具有更短的手術时间，患者术后恢复更快，能够更有效地保存患者肛门功能，提高生活质量，且并发症较少。分析原因认为，经括约肌间直肠切除术要求全直肠系膜分离，强调部分或者切除内括约肌，故其手术时间较长。而CSPO在腹部全直肠系膜切除前提下拖出远端直肠或者远端直肠适行切除吻合，并自然的顺沿至内外括约肌间隙，有助于手术医师于直视下离断直肠，能够提高手术操作准确度，缩短手术时间，继而更优良的保存肛门直肠组织，故对患者肛门功能影响更小[16-17]。同时，CSPO能够在确保肿瘤完全根治的基础上按照肿瘤形态与部位设计切除线，一方面能够确保足够的肿瘤远切缘，另一方面可最大限度地保存肛门内括约肌与患病组织对侧的正常肠壁，继而对患者的肛门功能行保存，故患者术后肛门排气时间更短，利于促进患者术后恢复，改善其生活质量[18-19]。另外，CSPO未对内括约肌完全切除，对其自主神经损伤较小，因而能够降低术后并发症发生风险[20-21]。

综上所述，相较于经括约肌间直肠切除术，CSPO在低位直肠癌患者中治疗效果明显，能够缩短手术时间，对肛门功能的损害更小，可加速患者术后恢复，提升生活质量，且并发症少。

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（收稿日期：2023-08-15） （本文编辑：张爽）