重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究

李文 梁寿一 周嘉铭 陈锦媚

【摘要】 目的：研究重復经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的影响。方法：选取2020年5月—2022年2月茂名市人民医院收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者80例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为A组、B组，各40例，均进行常规康复治疗，A组加用低频电刺激治疗，B组加用重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式。对比两组治疗前后尿流动力学、膀胱容量与压力、生活质量。结果：治疗4周后，两组残余尿量较治疗前均降低，最大尿流率、最大膀胱容量均较治疗前升高，膀胱内压力较治疗前均降低，且B组均优于A组（P<0.05）；两组每天单次排尿量较治疗前均提高，排尿次数均较治疗前降低，且B组均优于A组（P<0.05）；两组泌尿症状困扰评分量表（USDS）、国际下尿路症状（LUTS）评分均较治疗前降低，且B组均较A组低（P<0.05）。治疗4周后，两组世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF）中生理、心理、社会关系、生活环境评分均较治疗前提高，且B组均较A组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗后的尿流动力学具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次数，改善生活质量。

【关键词】 脊髓损伤 神经源性膀胱 重复经颅磁刺激 外周-中枢闭环治疗模式 尿流动力学

Study on the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury Using Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Peripheral Central Closed-loop Therapy Mode/LI Wen， LIANG Shouyi， ZHOU Jiaming， CHEN Jinmei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the effect of repeated transcranial magnetic stimulation peripheral central closed-loop therapy mode on neurogenic bladder therapy after spinal cord injury. Method： A total of 80 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Maoming People's Hospital from May 2020 to February 2022 were selected as the study objects， and they were divided into group A and group B by random number table method， with 40 cases in each group， they received conventional rehabilitation treatment， group A received low-frequency electrical stimulation treatment， group B received repeated transcranial magnetic stimulation peripheral and central closed-loop treatment mode. Urinary flow dynamics， bladder volume and pressure and quality of life were compared between the two groups before and after treatment. Result： After 4 weeks of treatment， the residual urine volume in both groups were lower than those before treatment， and the maximum urine flow rate and maximum bladder volume were higher than those before treatment， and the bladder pressure were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the daily urine volume in both group were higher than those before treatment， and the frequency of urination were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the urinary symptom distress scale （USDS） and international lower urinary tract syndrome （LUTS） scores in both groups were lower than those before treatment， and those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of physiology， psychology， social relationship and living environment in the world health organization quality of life （WHOQOL）-BREF in both groups were improved compared with those before treatment， and those in group B were higher than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Repeated transcranial magnetic stimulation of peripheral central closed-loop therapy mode can improve the urinary flow dynamics after neurogenic bladder therapy after spinal cord injury， and can increase the bladder capacity， improve the volume and frequency of urination， and improve the quality of life.

[Key words] Spinal cord injury Neurogenic bladder Repeat magnetic stimulation Peripheral central closed-loop therapy mode Urodynamics

First-author's address： Rehabilitation Medicine Department， Maoming People's Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.032

脊髓損伤后神经源性膀胱是指由于脊髓损伤引起的下尿路功能紊乱，包括膀胱过度活动和膀胱无力[1]。正常情况下，膀胱的排尿是通过大脑和脊髓之间的神经信号控制的，当脊髓受损后，神经信号传导受阻或中断，影响了对膀胱排尿的控制能力，导致膀胱功能异常[2]。神经源性膀胱发生后，膀胱的肌肉可能会过度收缩，在容量较小的情况下就产生排尿冲动，导致频繁排尿、尿急和尿失禁等症状；还可能导致尿液滞留和尿潴留，增加尿路感染和其他并发症的风险[3]。重复经颅磁刺激是一种非侵入性的神经调控技术，通过磁场作用于头皮上使脑区产生电流，从而改变大脑神经活动，对神经源性膀胱具有一定的正面影响，可以通过调节脑区活动降低膀胱过度活动，减少尿急、尿失禁和尿频繁等症状[4]。重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式是通过结合外周神经电刺激与脑区磁刺激来产生闭环调控效应，这种治疗模式旨在通过刺激外周神经传递感觉信号，然后使用磁刺激来调节大脑相关区域的活动，以实现对膀胱功能的调节[5]。虽然该治疗模式对某些患者的神经源性膀胱问题可能有一定的改善作用，但仍需要更多的科学研究和临床试验来验证其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2022年2月茂名市人民医院收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者80例作为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[6]《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）》；（2）影像学确诊为脊髓损伤；（3）美国脊髓损伤协会（ASIA）功能分级为不完全性脊髓损伤；（4）能够规范治疗、随访；（5）凝血功能均正常。排除标准：（1）非脊髓损伤引起的神经源性膀胱；（2）存在尿道出口梗阻；（3）严重的尿路感染；（4）严重自主神经反射亢进；（5）肝、肾功能损害；（6）不耐受治疗；（7）临床资料缺失。采用随机数字表法将患者分为A组、B组，各40例。患者及家属知情并签署同意书。本研究经茂名市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

全部入选研究对象均行常规导尿术和膀胱功能再训练（盆底肌训练、意念排尿等）及药物治疗。A组使用常州思雅医疗器械有限公司生产的YS9001T型膀胱神经肌肉电刺激仪进行低频功能电刺激。针对膀胱的位置，通过体表解剖和叩诊法确定，其中一个电极贴在脐与耻骨垂直连线之间的膀胱顶部下缘，另一个电极贴在距离骶尾关节上方2～3 cm处。刺激电脉冲的频率为50 Hz，两个电极贴在膀胱靠近顶部的两侧壁。根据患者主观感觉确定刺激电流强度，以最大耐受程度为标准；对于感觉减退或消失的情况，观察患者电极区域的肌肉收缩情况，以适度肌肉收缩为目标，最大不超过50 mA。每次治疗持续20 min，每天一次，每周5 d，总共进行4周20次治疗为一个疗程。B组采用了重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式。首先，使用MagVentureMagpro型磁刺激治疗仪和MCF-B70与RT120Ⅱ型刺激线圈（丹麦TonicaElektrorik公司，MagVenture Magpro 型）。治疗开始前，患者取俯卧位，并对腰骶部S2～S4神经根孔进行磁刺激，使用椭圆形线圈（RT120Ⅱ）。通过观察磁刺激反应，确定神经根的有效磁刺激，如双侧足趾屈曲运动和肛门收缩感。治疗参数包括强度为最大磁强度的70%～80%、频率为15 Hz、脉冲长度为1 ms，每次连续磁刺激20次，休息2 s，治疗时间为10 min。转至仰卧位，通过红外线导航定位或颅骨体表定位，对大脑皮层旁中央小叶和额叶进行重复经颅磁刺激治疗，使用蝶形线圈（MCF-B70）。治疗参数包括强度为最大磁强度的50%～60%、频率为10 Hz、脉冲长度为1 ms，每次连续磁刺激20次，休息2 s，治疗时间为10 min。每天进行一次治疗，每周5 d，总共进行4周（一个疗程）。

1.3 观察指标与评价标准

（1）尿流动力学：对患者进行治疗前及治疗4周后尿流动力学检测，使用Nidoc970A+/A/C型尿动力学分析仪，包括残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、膀胱内压力。（2）排尿情况：观察两组研究对象治疗前与治疗4周后排尿情况，记录内容为膀胱排尿情况，包括平均每天单次排尿量、排尿次数，取均值。（3）症状改善：对患者进行治疗前及治疗4周后症状评估，泌尿症状困扰评分量表（urinary symptom distress scale，USDS），USDS分值范围为0～6分，国际下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）评分范围为0～35分，评分越低症状改善效果越好。（4）生活质量：对患者进行治疗前及治疗4周后生活质量，用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）评分评估，包括生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域等24个条目。均为1～5级评分，分值越高，说明该维度的功能越好，生活质量越高。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

A组男23例，女17例；年龄22～63岁，平均（43.58±4.49）岁；体重指数18.4～26.9 kg/m2，平均（22.43±0.87）kg/m2；病程14 d～8个月，平均（4.09±0.64）个月；损伤部位：腰髓19例，胸髓12例，颈髓9例。B组男27例，女13例；年龄21～65岁，平均（43.65±4.53）歲；体重指数19.0～27.4 kg/m2，平均（22.51±0.88）kg/m2；病程16 d～8个月，平均（4.14±0.60）个月；损伤部位：腰髓20例，胸髓13例，颈髓7例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 尿流动力学

治疗前，两组尿流动力学各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组残余尿量均较治疗前降低，且B组低于A组，最大尿流率、最大膀胱容量均较治疗前升高，膀胱内压力均较治疗前降低，且B组均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 排尿情况

治疗前，两组排尿情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组每天单次排尿量均较治疗前提高，排尿次数均较治疗前降低，且B组均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 USDS、LUTS评分

治疗前，两组USDS、LUTS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组USDS、LUTS评分均较治疗前降低，且B组均较A组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 生活质量

治疗前，两组WHOQOL-BREF评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组WHOQOL-BREF中生理、心理、社会关系、生活环境评分均较治疗前提高，且B组均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

脊髓损伤可以影响控制膀胱的神经信号传递，导致膀胱排尿和储存功能的障碍。在神经源性膀胱中，常见的情况是膀胱失去了自主控制，无法有效地收缩和放松，以及无法正常地排空尿液，脊髓损伤的严重程度会直接影响神经源性膀胱的症状和程度[7]。治疗神经源性膀胱的方法包括药物治疗、手动排尿或插入导尿管来排空膀胱，并采用定期排尿的计划来管理膀胱功能，有些患者可能需要使用膀胱导管或其他辅助装置来帮助排尿[8-9]。

重复经颅磁刺激是一种非侵入性的神经调控技术，通过对大脑皮层施加高频、低频或连续的磁场脉冲来改变神经元的兴奋性[10-11]。重复经颅磁刺激刺激骶部神经，可以激活逼尿肌并提高膀胱的排空能力；刺激大脑皮层额叶也可能增强外逼尿肌的收缩，改善膀胱的排空能力，这一治疗方法在减轻尿频、尿急和尿失禁方面表现出明显的改善效果[12-13]。同时，通过刺激大脑皮层旁中央小叶，可能有助于改善外括约肌的协调性，提高控尿能力。重复经颅磁刺激仪易于使用且具有更大的刺激深度，因此有望替代低频功能电刺激的治疗技术。本研究结果显示，治疗4周后，两组残余尿量、膀胱内压力均较治疗前降低，且B组均低于A组，最大尿流率、最大膀胱容量均较治疗前升高，且B组均高于A组；两组平均每天单次排尿量均较治疗前提高，排尿次数均较治疗前降低，且B组均优于A组；两组USDS、LUTS评分均较治疗前降低，且B组均较A组低；治疗4周后，两组WHOQOL-BREF中生理、心理、社会关系、生活环境评分均较治疗前提高，且B组均较A组高。说明，重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗后的尿流动力学具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次数，改善生活质量。分析原因为：闭环式磁刺激是一种治疗方法，结合了高频磁刺激和闭环反馈系统，在闭环式磁刺激中，磁刺激器会向特定的神经区域发送高频脉冲磁场，以刺激相关神经网络活动[14-15]。闭环式磁刺激通过刺激相关神经网络活动，可能能够影响脊髓水平上的神经递质释放及调节神经元兴奋性，从而对神经源性膀胱产生一定的影响[16-17]。与传统模式不同，闭环式磁刺激采用闭环反馈系统监测患者的生物信号，并根据这些信号实时调整刺激参数，以达到更精确和个体化的治疗效果[18]。闭环反馈系统可以通过多种方式获取生物信号，这些信号提供了关于患者大脑活动或生理状态的信息，可以指导刺激参数的调整，以最大限度地优化治疗效果。

综上所述，重复经颅磁刺激外周-中枢闭环治疗模式对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗后的尿流动力学具有改善作用，且可以增加膀胱容量，增加排尿尿量，减少排尿次数，改善生活质量。

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（收稿日期：2023-10-16） （本文编辑：白雅茹）