丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞对股骨颈骨折患者术后认知功能及应激反应的影响

杨宗明 胡贵 朱文涛

【摘要】 目的：觀察丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞对股骨颈骨折患者术后认知功能及应激反应的影响。方法：依据随机数字表法将2022年2月—2023年5月莆田九十五医院收治的82例股骨颈骨折患者分为两组，各41例。对照组实施连续硬膜外阻滞麻醉，观察组实施丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞。比较两组血流动力学、应激反应、认知功能及不良反应。结果：两组T3、T4时平均动脉压（MAP）均低于T1、T2时，观察组T3、T4时MAP均高于对照组（P<0.05）；两组术后1 d血清皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）均高于术前，但观察组均较对照组低（P<0.05）；观察组术后第2、4天简易智力状态检查量表（MMSE）评分均较对照组高（P<0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞可减轻股骨颈骨折患者术中应激反应，利于稳定术中血压水平，且对患者的认知功能影响较小，具有良好的安全性。

【关键词】 股骨颈骨折 丙泊酚 腰丛-坐骨神经阻滞 认知功能 应激反应

Effects of Propofol Combined with Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block on Postoperative Cognitive Function and Stress Response in Patients with Femoral Neck Fracture/YANG Zongming， HU Gui， ZHU Wentao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -116

[Abstract] Objective： To observe the effect of Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block on postoperative cognitive function and stress response in patients with femoral neck fracture. Method： A total of 82 patients with femoral neck fracture admitted to Putian 95th Hospital from February 2022 to May 2023 were divided into two groups according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group received continuous epidural block anesthesia， and the observation group received Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block. The hemodynamics， stress response， cognitive function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） of the two groups at T3 and T4 were lower than those at T1 and T2， and the MAP at T3 and T4 in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. Serum cortisol （Cor） and norepinephrine （NE） in the two groups 1 day after surgery were higher than those before surgery， but those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of mini-mental state examination （MMSE） in the observation group were higher than those in the control group on the 2nd and 4th day after surgery （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block can alleviate the intraoperative stress response in patients with femoral neck fracture， stabilize the intraoperative blood pressure level， and have little impact on the cognitive function of patients， with good safety.

[Key words] Femoral neck fracture Propofol Lumbar plexus-sciatic nerve block Cognitive function Stress response

First-author's address： Department of Anesthesiolog， Putian 95th Hospital， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.026

股骨颈骨折是骨伤科常见病，手术是治疗该病的主要方案，通过手术复位骨折端，可达到治疗目的。但因股骨颈骨折患者多为中老年人，不仅身体耐受力下降，且常合并多种慢性病，对手术麻醉的要求较高[1]。腰丛-坐骨神经阻滞因具有麻醉禁忌范围小、利于稳定血流动力学的优點而被广泛应用于骨外科手术中，并获得良好的麻醉效果[2-3]。丙泊酚是临床常见的一种麻醉药，具有强效镇静作用，常用于全麻的麻醉诱导及维持中，具有起效快，持续输注后无积蓄，不良反应少等特点[4]。鉴于此，本研究进一步观察丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞对股骨颈骨折患者术后认知功能及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年2月—2023年5月莆田九十五医院收治的82例股骨颈骨折患者。（1）纳入标准：①经影像学检查确诊股骨颈骨折；②符合手术指征；③美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。（2）排除标准：①血液系统疾病；②急慢性感染；③麻醉药物过敏；④术前存在认知功能障碍。依据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各41例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术前30 min肌注0.5 mg阿托品（生产厂家：天方药业有限公司，批准文号：国药准字H41020291，规格：0.5 mg︰1 mL）+100 mg苯巴比妥（生产厂家：重庆药友制药有限责任公司，批准文号：国药准字H50021536，规格：1 mL︰0.1 g），入室后开放静脉通道，连接心电监护仪，监测生命体征。麻醉诱导：静脉输注0.01～0.03 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）+2～4 μg/kg芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113508，规格：2 mL︰0.1 mg）。

对照组实施连续硬膜外阻滞麻醉。患者取侧卧位，双下肢保持屈曲，于L2～3间隙做标记，后常规消毒标记处，采用1%利多卡因（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20057816，规格：5 mL︰0.1 g）进行局部麻醉，在皮下与棘间韧带处进针，待出现明显落空感后，置入硬膜外导管，进入硬膜外腔3～5 cm后进行固定，后退出皮肤，待回抽无血后将导管固定，硬膜外先注入3 mL的2%利多卡因，观察患者无不适后注入1%利多卡因（10 mL）及0.5%盐酸罗哌卡因（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183152，规格：100 mL︰100 mg）（10 mL）混合液20 mL，术中需维持心率（HR）60～100次/min，平均动脉压（MAP）波动≤20%。

观察组实施丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞。（1）腰丛神经阻滞：患者侧卧位屈膝，于第4腰椎棘突处做标记，并向患侧旁开4～5 cm作为腰丛神经的体表透射点，并标记为穿刺点。常规消毒处理穿刺点，于穿刺点皮肤周围进行1%利多卡因的浸润性麻醉，继而与神经刺激仪及穿刺针相连，神经刺激仪参数设置：脉冲200～300 μs，电流1 mA，频率2 Hz，穿刺针与皮肤垂直缓慢进针，当达到骨质时将局麻药注入，股四头肌颤搐时，调整神经刺激电流至0.25～0.35 mA，待回抽无血后，注入1%利多卡因（10 mL）与0.5%盐酸罗哌卡因（10 mL）混合液20 mL。（2）坐骨神经阻滞：取侧卧位，于股骨大转子与髂后上棘连线中点做标记，并向内侧做一垂线，两线交叉点则为穿刺点，常规消毒铺巾，采用1%利多卡因局麻，垂直皮肤进针，在超声引导下见穿刺针靠近坐骨神经，调整神经刺激仪电流为0.3～0.5 mA，若患者仍出现背屈或足跖屈状况，则提示穿刺至坐骨神经处，回抽无血后将1%利多卡因（10 mL）及0.5%盐酸罗哌卡因混合液（10 mL）

20 mL注入，腰丛-坐骨神经阻滞后15 min内静脉泵注丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号：国药准字H20170305，规格：20 mL︰

0.2 g），负荷剂量为1 mg/kg，并持续注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）以维持麻醉。

1.3 观察指标及判定标准

（1）血流动力学：记录两组麻醉前（T1）、麻醉阻滞后5 min（T2）、麻醉阻滞后30 min（T3）及术毕时（T4）的MAP及HR。（2）应激反应：术前、术后1 d分别抽取患者的静脉血，离心取血清，采用ELISA检测血清皮质醇（Cor）及去甲肾上腺素（NE）水平。（3）认知功能：分别于术前1 d，术后第2、4、7天采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估，包含延迟记忆、时间定向力等7个部分，共30个条目，总分0～30分，得分<27分则存在认知功能障碍[5]。（4）不良反应：包括恶心呕吐、心动过缓等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；率（%）表示计数资料，组间行字2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 血流动力学指标

两组T1、T2时MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组T3、T4时MAP均低于T1、T2时，但观察组T3、T4时MAP均高于对照组（P<0.05）；两组不同时点的HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 应激反应指标

术前两组NE、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1 d血清NE、Cor均高于术前，但观察组均较对照组低（P<0.05）。见表3。

2.4 术后认知功能

两组术前1 d、术后第7天MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后第2、4天MMSE评分均较对照组高（P<0.05）。见表4。

2.5 不良反应

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.105，P=0.746），见表5。

3 讨论

腰丛-坐骨神经阻滞是骨科常见的一种全麻方案，其主要采用局部用药的方式，能够将麻醉药物直接作用于患者神经外周部位，在发挥腰丛神经及坐骨神经阻滞效果同时，减少对内脏血管及交感神经的影响，对患者的血流动力学影响较小，利于维持患者术中血流动力学的稳定，是一种有效且安全的麻醉方式[6-8]。丙泊酚为新型静脉麻醉药，有起效快、麻醉效果强效、药物不累积的优点，利于患者术后恢复[9]。本研究将丙泊酚与腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于股骨颈骨折患者手术中，结果发现，观察组T3、T4时MAP均高于对照组，说明丙泊酚与腰丛-坐骨神经阻滞麻醉可稳定股骨颈骨折患者血压水平。分析其原因为丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞可有效提高麻醉效果，抑制手术应激信号的传导，发挥良好的镇痛镇静效果，继而减少应激反应引起的血压波动，更好地维持MAP的稳定[10-11]。

手术过程中手术牵引、止血灼烧等操作会给患者机体造成一定的创伤性应激，进而导致机体出现炎症反应，而过度的应激损伤可能对神经元细胞造成一定的损害，诱发脑细胞炎症损伤及凋亡，致使患者术后出现认知功能损伤，影响术后恢复进程[12-14]。NE是一种由肾上腺皮质分泌的激素物质，机体处于应激状态下时会导致NE出现反应性分泌增加，使其水平升高[15-16]。Cor是由下丘脑-垂体-肾上腺轴调控分泌的一种激素，当机体处于应激状态时，会促使儿茶酚胺、肾上腺素分泌，致使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，促进Cor的释放，呈现高表达[17-18]。本研究发现，观察组术后1 d血清NE、Cor均较对照组低，且术后第2、4天的MMSE评分均较对照组高，提示股骨颈骨折患者实施丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞，可减少手术对机体造成的应激反应及认知功能损伤。分析其原因为丙泊酚与腰丛-坐骨神经阻滞麻醉联合应用，其中腰丛-坐骨神经阻滞能够激活阳离子流，使外周神经恢至动作电位，抑制神经兴奋性，减少麻醉对中枢神经系统及认知功能的影响；而丙泊酚为一种起效迅速的短效麻醉药物，在术中应用可增强麻醉效果，在麻醉后能够快速起效，发挥神经阻滞作用，抑制疼痛及应激信号的传导，减少手术創伤对患者躯体造成的应激反应，继而减少各应激指标的释放[19-20]。本研究中两组不良反应发生率未见显著差异，提示丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在股骨颈骨折患者中具有良好的安全性。

综上所述，丙泊酚联合腰丛-坐骨神经阻滞可减轻股骨颈骨折患者术中应激反应，利于稳定术中血压水平，且对患者的认知功能影响较小，具有良好的安全性。

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（收稿日期：2023-10-24） （本文编辑：陈韵）