超声在肱骨外上髁炎诊治中的应用

周生伟　杨智

【摘要】 肱骨外上髁炎是较为常见的肌腱病变，目前临床诊断主观性强易造成误诊，因此探索一种实时且高效的检查方法显得尤为重要。随着超声医学发展，各种超声检查技术的研发与应用使得超声在肌骨疾病的诊断与治疗中有着极大优势。肘关节解剖结构复杂、周围血管及神经的存在，使得超声在肱骨外上髁炎诊断及治疗方面发展迅速。以此，本文将从超声在肱骨外上髁炎诊断及治疗方面的应用现状进行综述。

【关键词】 肱骨外上髁炎 二维超声 彩色多普勒超声 弹性成像

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）又被称为“网球肘”，是一种较为常见的慢性损伤性肌肉骨骼疾病，通常表现为肘部外侧疼痛[1]。LE最初被認为是一种慢性炎症性疾病，但后续研究表明LE是一种以大量成纤维细胞、血管增生和非结构化胶原蛋白为特征的退行性病变[2]。目前LE的诊断还是基于临床诊断，即医生根据问诊病史，结合就诊体征（如Mills征或前臂伸肌紧张试验阳性）进行诊断，此方法无法对肌腱损伤程度进行量化，缺乏较为客观的物理检查依据且已造成误诊[3]。近年来，随着各种超声技术的出现，高频超声被认为是LE的首选检查方式，在判断肌腱损伤及其程度时更优于磁共振成像，更准确地诊断肌肉骨骼系统疾病[4]。由于LE的病理机制尚未明确，因此并无一种治疗方法被证实绝对有效，临床多采取保守治疗该疾病。临床医师在缺乏对病变部位认知的情况下进行治疗容易造成治疗效果的不稳定性，超声的出现可以对病变部位进行实时定位，同时也可以在超声引导下对病变实行可视化治疗，极大促进了治疗效果。本文对超声在LE诊疗的应用现状及价值予以综述。

1 超声在LE诊断中的应用

LE病变早期，病变组织因回声与正常肌腱无明显差异，仅依靠二维超声及彩色多普勒超声可能会造成误诊与漏诊[5]。超声弹性成像的出现弥补了这一缺陷，它是一种提供组织弹性信息的成像技术，通过观察组织硬度的早期改变诊断该疾病，有效提高超声诊断LE诊断的敏感度和特异度。

1.1 二维超声

二维超声通过观察伸肌总腱的厚度及回声描述该疾病，并且其敏感度为0.81[95%CI（0.76，0.85）]，特异度为0.79[95%CI（0.73，0.85）][6]。同时二维超声也可以排除其他原因导致的肘关节外侧疼痛，从而准确诊断LE。

目前，关于肘关节伸肌总腱厚度的测量标准尚未统一。有学者在评估伸肌总腱厚度时，采取了两种评估方式，即“1 cm测量”法与“平台测量”法，这两种评估方式均具有中等到良好的可重复性[7]，因此都可以用来监测肌腱厚度随时间的变化，更准确地评估治疗前后肌腱厚度的变化。需要注意的是，探头扫描位置的不同会导致肌腱厚度及周围组织发生相应变化，测量过程中应避免包含韧带及肌腱周围组织[8]。当诊断LE时，患侧伸肌总腱表现为厚度增加及异常回声表现。研究表明[9-10]，LE患者的患侧伸肌总腱厚度比健侧显著增厚，但与健康人群相比并无显著差异，这可能是一些影响因素所造成。Jaén-Díaz等[11]通过纳入240名健康志愿者，分别观察各影响因素对伸肌总腱的影响，结果显示年龄与伸肌总腱厚度呈弱相关性，男性伸肌总腱厚度大于女性，优势臂伸肌总腱比非优势臂较厚。伸肌总腱回声弥漫性减低表明肌腱发生胶原纤维的破坏、黏液样变形等[12]。Connell等[9]首次根据低回声累积伸肌总腱范围分为轻度（<30%）、中度（30%～70%）、重度（>70%），但此研究只在超声图像上进行分级并未结合临床治疗，因此对指导治疗意义不大。并且随着时间的推移，弥漫性低回声可发展为部分甚至完全撕裂和钙化。Noh等[13]证实了LE最常累及桡侧腕短伸肌腱的深层，并通过超声探头按压病变部位可识别最大压痛点，以此明确肌腱损伤的确切位置，可有效提高超声引导下的介入治疗效果。

在诊断LE时，需要双侧对比观察患侧伸肌总腱厚度及回声表现，但有时无法证明健侧肌腱是否具有亚临床肌腱病或肌腱撕裂造成的肌腱厚度假阴性，如果双侧肌腱厚度相似，那么健侧肌腱不是一个理想的对照组，只有在厚度相差较大时才具有诊断意义。目前国内外有关超声诊断LE严重程度的研究较少，是否可以根据超声诊断对患者进行个性化治疗，未来仍需大量研究去证实。

1.2 彩色多普勒超声

Connell等[14]在35例LE患者中观察到33例（94%）患者具有异常的血流分布。Du Toit等[15]观察到了81.3%的LE患者具有异常血流信号，因此在LE中应观察到血流信号增加。Krogh等[7]认为异常血流信号与LE并没有相关性，可能与肌腱厚度有相关性。Poltawski等[16]在后续研究中表明肌腱内观察到的血流并不是无功能的新生血管，可能是原血管内血流速度增加所形成，但此研究并未得到后续的证据支持。异常血流信号支持LE的诊断，但不能作为疾病的诊断标准，因为在少部分无症状人群中也会出现异常血流信号。当肌腱组织内出现异常血流信号但没有临床症状时可能是亚临床肌腱病，彩色多普勒活动阴性时应引起对其他疾病的怀疑。

1.3 弹性成像超声

超声弹性成像技术是用于评估组织弹性的一种新颖超声技术，它可以通过量化组织的硬度值诊断疾病及监测治疗效果[17]。弹性成像一共分为压迫式弹性成像和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）两种类型，压迫式弹性成像是通过组织压缩来显示应变的主观分布，而SWE是使用声学脉冲来测量组织内部弹性[18]。目前，超声弹性成像在诊疗工作中受到了广泛应用，如甲状腺、乳腺、肝脏等，它们均可以运用弹性成像技术进行辅助诊断[19-21]。超声弹性成像技术可以更敏感地检测肌腱病理变化，对诊断肌腱病变具有出色的敏感度，并与二维超声具有良好的相关性[22]。

肌腱软化导致的肌腱可压缩性是肌腱病的一种超声特征，这种变化是由于肌腱内成纤维细胞、血管增生及微撕裂等所导致[23]。?endur等[22]研究得出66.7%患者伸肌总腱发生不同程度的软化，并且比二维超声更易观察到桡侧副韧带的损伤。Zhu等[24]对LE伸肌总腱进行了剪切波测量并分析得出，SWE的敏感度和特异度均优于二维超声。SWE与二维超声和彩色多普勒超声相结合，除了能够提高诊断疾病的敏感度和特异度，还能监测疾病的进展与治疗效果。在一项前瞻性研究中，作者通过比较治疗前后的超声表现也证实了SWE是监测治疗效果的一种有效工具，同时SWE可以有效消除二维超声造成的假阳性诊断[25]。在一项肌腱撕裂术后48周的随访观察中得出术后肌腱弹性值与肌腱功能具有正相关性，这表明SWE似乎可以用于评估肌腱愈合过程中的生物力学信息及肌腱功能[26]。由于SWE有着优秀的重复性和准确率，因此可以指导临床治疗和监测治疗效果。

2 超声在LE治疗的应用

目前，临床医师对于LE的治疗多为体外冲击波（ESW）及药物注射治疗。治疗时多在临床医师经验下进行操作，因此治疗时有可能针对的是非病变组织，并且药物极易注射到关节腔内，这对患者造成了不可逆损伤。超声介入可以对靶组织进行精准、快速的穿刺。在超声扫查下，可以清晰显示伸肌总腱的厚度、具体损伤部位、血流情况，避免盲视下产生的临床疗效的不确定性，极大提高了治疗效果。

2.1 ESW

ESW的治疗机制是通过细胞释放抑制疼痛的相关介质，并且促进硬化的慢性组织软化，降低深层组织压力，改善微循环，从而缓解疼痛。刘锡津等[27]通过对比ESW与皮质类固醇注射的疗效得出，它们均能缓解疼痛、促进肘关节功能恢复，但前者优于后者。但最近的两项荟萃分析表明，ESW治疗并没有获得良好的临床效果，并且与皮质类固醇注射治疗相比并无明显优势[28-29]。

2.2 皮质类固醇

皮质类固醇注射常用于LE的治疗，它的可能作用机制是控制局部炎症过程。Bisset等[30]进行的随机对照试验结果表明，与物理治疗相比，皮质类固醇注射在6周内具有显著的治疗效果。然而，与物理治疗相比，皮质类固醇注射的长期结局明显较差。Coombes等[31]进行的荟萃分析表明，与短期不干预组相比，皮质类固醇注射对疼痛减轻有很大影响，但从中远期看，其效果并不显著且复发率较高。由于皮质类固醇注射的潜在副作用包括皮肤颜色变化和肌肉萎缩，皮质类固醇注射率从2010年的23.3%显著下降至2017年的18.8%[32-33]。

2.3 富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）

PRP是一种含多细胞成分（以血小板和白细胞为主）的血浆。临床应用PRP的目的是注射超过生理浓度的血小板（含或不含白细胞）到受损病理组织，通过模仿组织修复来达到治疗目的[34]。Li等[35]的荟萃分析，表明PRP注射显著改善了LE患者的疼痛程度和功能，无论PRP的类型如何，富白细胞和贫白细胞PRP注射在疼痛缓解和功能改善方面无显著差异。Shim等[36]还观察到PRP注射可缓解LE患者的疼痛，然而使用富含白细胞的PRP观察到更好的结果。

2.4 脂肪间基质干细胞

脂肪间基质细胞由于其具有愈合肌腱的能力而受到越来越多的关注。体外和体内实驗表明，脂肪来源的间基质细胞可以改善肌腱的愈合过程[37]。在Khoury等[38]的一项研究中，患有LE的患者在注射自体脂肪来源的间基质细胞后显示出显著的临床改善和伸肌总腱止点处的结构修复。但目前该治疗方法需要进一步的研究来证实其在肌腱修复中的作用。

2.5 针刀

针刀治疗是最近兴起的一种治疗方式。它是一种闭合性软组织松解术，在针刀疗法操作过程中，在治疗部位刺入到深部病变处进行点刺、切割等不同手法刺激，对粘连的软组织能起到分离松解的作用[39]。相对于ESW，针刀治疗可有效松解肌腱间粘连组织，达到止痛及组织重修复的效果[40]。有研究表明，相比于单纯的封闭治疗，针刀联合封闭治疗体现出了更好的疗效[41]。许磊等[42]研究发现，超声引导下的针刀治疗在VAS评分及相关超声表现（肌腱厚度、回声、血流）改善方面，明显优于手法定位的针刀治疗。

3 小结与展望

目前，超声检查技术正在日新月异的发展，随着高频超声的出现，超声对肌肉骨骼疾病诊断的敏感度和特异度也逐步提高。超声能够发现伸肌总腱的异常表现，并结合临床特征确诊LE，也可以排除其他原因导致的肘关节外侧疼痛，比如肘关节炎、颈椎病、尺神经卡压等。二维超声及彩色多普勒超声对早期LE诊断的敏感度有限，极易出现假阴性，因为在早期阶段病理变化不明显，超声图像不易显示，然而弹性成像技术则弥补了这一缺陷，它通过提供肌腱硬度值信息显著提高了诊断LE的准确率，同时通过硬度值的变化判断疾病治疗效果及愈后情况，是一种较为准确的随访监测方法，可以初步肯定超声在LE诊断中具有良好的诊断应用价值。然而，超声在LE的应用价值不止局限在诊断方面，在治疗方面也具有重要作用。目前，临床对于LE的治疗多根据患者的疼痛部位进行治疗，在缺乏可视化的情况下疗效充满着不确定性。超声可以对病灶部位做到精准定位，实现精确化治疗，避免因盲视下治疗而带来的不良后果。

超声对LE的诊疗仍有不足之处。其中最主要的不足之处是超声诊断与临床治疗并未达成一致性，现阶段没有文献明确规定超声对LE严重程度分级的指标，并且在临床治疗选择中的应用价值并没有得到体现；超声仪器及操作者手法的不同，弹性超声值具有较大的异质性，并没有统一弹性值划分肌腱有无异常。全面综合地利用各种检查方法，才能为患者制订合理且规范的临床治疗方案。今后随着更多的超声技术开发与利用，超声检查体系的不断完善将对LE的诊疗发挥更大作用。

参考文献

[1] MEUNIER M.Lateral epicondylitis/extensor tendon injury[J].Clin Sports Med，2020，39（3）：657-660.

[2] MA K L，WANG H Q.Management of lateral epicondylitis： a narrative literature review[J/OL].Pain Res Manag，2020[2020-5-5].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32454922/.

[3]王文，王军.超声及MRI对肱骨外上髁炎的诊断价值比较[J].医学影像学杂志，2020，30（3）：460-462.

[4]曹军英，金壮.肌骨超声在临床诊断中的应用进展[J].中国现代医学杂志，2022，32（22）：1-5.

[5] DONES V C，GRIMMER K，THOIRS K，et al.The diagnostic validity of musculoskeletal ultrasound in lateral epicondylalgia： a systematic review[J/OL].BMC Med Imaging，2014[2014-3-14]. https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24589069/.

[6]王媛，聶芳，王挺，等.肌骨超声诊断肱骨外上髁炎准确性的系统评价[J].中国组织工程研究，2019，23（32）：5233-5239.

[7] KROGH T P，FREDBERG U，CHRISTENSEN R，et al.Ultrasonographic assessment of tendon thickness， Doppler activity and bony spurs of the elbow in patients with lateral epicondylitis and healthy subjects： a reliability and agreement study[J].Ultraschall Med，2013，34（5）：468-474.

[8] OMOUMI P，GONDIM TEIXEIRA P A，WARD S R，et al.Practical ultrasonographic technique to precisely identify and differentiate tendons and ligaments of the elbow at the level of the humeral epicondyles： anatomical study[J].Skeletal Radiol，2021，50（7）：1369-1377.

[9] CONNELL D，BURKE F，COOMBES P，et al.Sonographic examination of lateral epicondylitis[J].AJR Am J Roentgenol，2001，176（3）：777-782.

[10] HEALES L J，HODGES P W，VICENZINO B.An investigation of the asymptomatic limb in unilateral lateral epicondylalgia[J].Med Sci Sports Exerc，2015，47（11）：2268-2272.

[11] JA?N-D?AZ J I，CEREZO-L?PEZ E，L?PEZ-DE CASTRO F，et al.Sonographic findings for the common extensor tendon of the elbow in the general population[J].J Ultrasound Med，2010，29（12）：1717-1724.

[12] KHAN K M，COOK J L，BONAR F，et al.Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management[J].Sports Med，1999，27（6）：393-408.

[13] NOH K H，MOON Y L，JACIR A M，et al.Sonographic probe induced tenderness for lateral epicondylitis： an accurate technique to confirm the location of the lesion[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（6）：836-839.

[14] CONNELL D A，ALI K E，AHMAD M，et al.Ultrasound-guided autologous blood injection for tennis elbow[J].Skeletal Radiol，2006，35（6）：371-377.

[15] DU TOIT C，STIELER M，SAUNDERS R，et al.Diagnostic accuracy of power Doppler ultrasound in patients with chronic tennis elbow[J].Br J Sports Med，2008，42（11）：872-876.

[16] POLTAWSKI L，JAYARAM V，WATSON T.Measurement issues in the sonographic assessment of tennis elbow[J].J Clin Ultrasound，2010，38（4）：196-204.

[17] LI A，PENG X J，MA Q，et al.Diagnostic performance of conventional ultrasound and quantitative and qualitative real-time shear wave elastography in musculoskeletal soft tissue tumors[J].J Orthop Surg Res，2020，15（1）：103.

[18] DAVIS L C，BAUMER T G，BEY M J，et al.Clinical utilization of shear wave elastography in the musculoskeletal system[J].Ultrasonography，2019，38（1）：2-12.

[19] PETERSEN M，SCHENKE S A，FIRLA J，et al.Shear wave elastography and thyroid imaging reporting and data system （TIRADS） for the risk stratification of thyroid nodules-results of a prospective study[J].Diagnostics，2022，12（1）：109.

[20] MAO Y J，LIM H J，NI M，et al.Breast tumour classification using ultrasound elastography with machine learning： a systematic scoping review[J].Cancers，2022，14（2）：367.

[21] FOFIU R，BENDE F，POPESCU A，et al.Assessing baveno VI criteria using liver stiffness measured with a 2D-shear wave elastography technique[J].Diagnostics （Basel），2021，11（5）：737.

[22] ?ENDUR H N，CINDIL E，CERIT M，et al.Interobserver variability and stiffness measurements of normal common extensor tendon in healthy volunteers using shear wave elastography[J].Skeletal Radiol，2019，48（1）：137-141.

[23] KHOURY V，CARDINAL E."Tenomalacia"： a new sonographic sign of tendinopathy？[J].Eur Radiol，2009，19（1）：144-146.

[24] ZHU B H，YOU Y Q，XIANG X，et al.Assessment of common extensor tendon elasticity in patients with lateral epicondylitis using shear wave elastography[J].Quant Imaging Med Surg，2020，10（1）：211-219.

[25] DIRRICHS T，QUACK V，GATZ M，et al.Shear wave elastography （SWE） for monitoring of treatment of tendinopathies： a double-blinded， longitudinal clinical study[J].Acad Radiol，2018，25（3）：265-272.

[26] RYU J，JEONG W K.Current status of musculoskeletal application of shear wave elastography[J].Ultrasonography，2017，36（3）：185-197.

[27]劉锡津，刘其赞，胡朝鹏，等.中药熏蒸配合体外冲击波疗法治疗肱骨外上髁炎的临床疗效分析[J].河北中医药学报，2019，34（1）：19-21.

[28] KARANASIOS S，TSAMASIOTIS G K，MICHOPOULOS K，et al.Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy： systematic review and meta-analysis[J].Clin Rehabil，2021，35（10）：1383-1398.

[29] YOON S Y，KIM Y W，SHIN I S，et al.Does the type of extracorporeal shock therapy influence treatment effectiveness in lateral epicondylitis？ a systematic review and meta-analysis[J].Clin Orthop Relat Res，2020，478（10）：2324-2339.

[30] BISSET L，BELLER E，JULL G，et al.Mobilisation with movement and exercise， corticosteroid injection， or wait and see for tennis elbow： randomised trial[J].BMJ，2006，333（7575）：939.

[31] COOMBES B K，BISSET L，VICENZINO B.Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy： a systematic review of randomised controlled trials[J].Lancet，2010，376（9754）：1751-1767.

[32] VAQUERO-PICADO A，BARCO R，ANTU?A S A.Lateral epicondylitis of the elbow[J].EFORT Open Reviews，2016，1（11）：391-397.

[33] SUN J Q，STILLSON Q A，STRELZOW J A，et al.Trends in corticosteroid injections for treatment of lateral epicondylitis： an analysis of 80， 169 patients[J/OL].J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev，2021，5（9）：e21.00186.https：//doi.org/10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00186.

[34] ANDIA I，ABATE M.Platelet-rich plasma： combinational treatment modalities for musculoskeletal conditions[J].Front Med，2018，12（2）：139-152.

[35] LI S，YANG G，ZHANG H，et al.A systematic review on the efficacy of different types of platelet-rich plasma in the management of lateral epicondylitis[J].J Shoulder Elbow Surg，2022，31（7）：1533-1544.

[36] SHIM J W，LEE J S，PARK Y B，et al.The effect of leucocyte concentration of platelet-rich plasma on outcomes in patients with lateral epicondylitis： a systematic review and meta-analysis[J].J Shoulder Elbow Surg，2022，31（3）：634-645.

[37] UYSAL C A，TOBITA M，HYAKUSOKU H，et al.Adipose-derived stem cells enhance primary tendon repair： biomechanical and immunohistochemical evaluation[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（12）：1712-1719.

[38] KHOURY M，TABBEN M，ROL?N A U，et al.Promising improvement of chronic lateral elbow tendinopathy by using adipose derived mesenchymal stromal cells： a pilot study[J].J Exp Orthop，2021，8（1）：6.

[39]牛锋，高慧，马勇.骨科切割剥离一体化针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床效果[J].中国当代医药，2021，28（23）：89-91，278.

[40]黄子鹏.针刀松解术联合体外冲击波治疗网球肘顽固性肱骨外上髁炎的临床观察[J].基层医学论坛，2021，25（31）：4570-4572.

[41]胡俊俊，劉奇奇，朱俊琛.针刀联合痛点封闭治疗Ⅱ期肱骨外上髁炎临床研究[J].河南中医，2022，42（12）：1895-1898.

[42]许磊，康亚宁，胡兴律，等.高频超声引导下针刀治疗肱骨外上髁炎临床研究[J].陕西医学杂志，2019，48（9）：1200-1202.