侧方入路及中间入路腹腔镜手术治疗结直肠癌的围手术期指标比较

孙鋆泽　谢亮海　尹志斌

【摘要】 目的：观察侧方入路及中间入路腹腔镜手术治疗结直肠癌的围手术期指标的差异。方法：选取2018年12月—2022年12月无锡市惠山区第三人民医院收治的122例结直肠癌患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各61例。两组均行腹腔镜结直肠癌根治术，观察组选择中间入路，对照组选择侧方入路。比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间；比较两组手术前后血清糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平；比较两组术后并发症发生率。结果：与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间均较短，术中出血量较少，淋巴结清扫个数较多，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术后两组血清CA19-9、CA242、CEA水平均较手术前降低，差异均有统计学意义（P<0.05），但手术后两组血清CA19-9、CA242、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后并发症发生率为8.20%（5/61），包括切口感染3例、肠梗阻1例、吻合口出血1例，对照组术后并发症发生率为9.84%（6/61），包括切口感染2例、尿路感染1例、肠梗阻2例、吻合口瘘1例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜结直肠癌根治术选择侧方入路或中间入路治疗结直肠癌患者在控制血清肿瘤标志物水平方面效果相当，而中间入路有利于缩短手术时间、降低术中出血量，促进患者术后恢复。

【关键词】 结直肠癌 腹腔镜手术 手术入路 围手术期

随着社会的高速发展和居民生活水平的提高，近些年结直肠癌的发病率也呈现上升趋势，腹腔镜结直肠癌根治术是其重要治疗手段，因其具有安全性高、无创等优势，广泛应用于结直肠癌的临床治疗[1-3]。由于结直肠解剖位置较为复杂，不同的手术入路的选择及术中操作均可能引起不同程度的脏器损伤，从而影响患者恢复[4-6]。选择合适的入路对于减轻术中患者脏器受损、改善患者预后具有重要意义，基于此，本研究旨在观察侧方入路及中间入路腹腔镜手术治疗结直肠癌的围手术期指标的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2022年12月无锡市惠山区第三人民医院收治122例结直肠癌患者，（1）纳入标准：①术前病理活检和纤维电子肠镜确诊，具有明确的术后病理报告；②无手术禁忌证，均接受腹腔镜手术；③单发肿瘤，且直径不超过5 cm；④未发生远处转移。（2）排除标准：①腹部手术史；②嚴重腹腔粘连；③凝血异常；④合并其他恶性肿瘤；⑤临床资料不全。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各61例。本研究经无锡市惠山区第三人民医院医学伦理委员会批准，患者或者患者家属对本研究知情同意。

1.2 方法

（1）观察组经中间入路行腹腔镜手术，对患者进行全身麻醉，取仰卧位，保持头低脚高，在患者脐下切1 cm小口作为主操作孔，建立气腹，将腹腔镜送入进行探查，辅助操作孔为右侧下腹切口和左右麦氏点。确定病灶位置后，依次对升结肠、盲肠、末端回肠进行游离，之后保持仰卧位，改为头高脚低，将小肠往左方牵引，将胃结肠、肝结肠离断，之后对右侧结肠进行游离，清扫淋巴结并对根部血管结扎。患者改为平卧，在其脐中做一个5 cm切口，牵拉出游离肠管并切除，对横结肠和回肠使用吻合器吻合，最后清洁腹腔、置管、缝合。（2）对照组经侧方入路行腹腔镜手术，全麻后建立气腹，将腹腔镜送入进行探查，取仰卧位，保持头高脚低，网膜向患者头侧推进，将横结肠向上牵拉，牵引小肠，确定肠系膜血管位置，右结肠血管根部结扎，将胃结肠、肝结肠离断，清扫淋巴结；之后改为头低脚高，打开右侧腹膜，将右半肠切除，横结肠和回肠使用吻合器吻合，最后清洁腹腔、置管、缝合。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间。（2）肿瘤标志物：手术前1 d、手术后1个月采集患者晨起空腹静脉血5 mL，以酶联免疫吸附法检测血清糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平。（3）记录两组术后并发症，主要包括切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口出血、吻合口瘘。

1.4 统计学处理

用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、TNM分期、病灶位置、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间均较短，术中出血量较少，淋巴结清扫个数较多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组血清肿瘤标志物比较

手术前，两组血清CA19-9、CA242、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后两组血清CA19-9、CA242、CEA水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术后两组血清CA19-9、CA242、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.100，P=0.752），见表4。

3 讨论

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，随着我国居民饮食结构中红肉占比的提升，结直肠癌的发病率逐渐呈现上升趋势[7]。传统开放性手术因创伤较大、术后并发症较多、患者恢复缓慢等因素逐渐被腹腔镜手术取代[8-9]。腹腔镜结直肠癌根治术手术常选择中间入路、侧方入路，但选择何种入路目前尚无定论，有报道指出中间入路术中的小肠肠袢可能对手术术野造成影响，不利于淋巴结彻底清扫，或引起不必要损伤，也有报道指出中间入路更符合无瘤操作原则，对于神经系统、生殖系统等具有较好的保护作用[10-12]。本研究旨在观察两种入路腹腔镜手术治疗结直肠癌的围手术期指标的差异。

本研究显示，观察组手术时间较短，术中出血量较少，淋巴结清扫个数较多，提示腹腔镜结直肠癌根治术选择中间入路创伤较小，选择中间入路有利于提高系膜间隙定位的准确性，对结肠周围血管和肠管进行游离和结扎时更加充分，因此有利于降低术中出血量，也有利于缩短术中操作时间[13-14]。与中间入路相比，选择侧方入路时手术操作需在筋膜间隙操作，受此局限，易导致肠系膜血管暴露不充分，不仅操作难度较大，延长了手术操作时间，而且增加了患者的出血风险[15-16]。随着临床对腹腔镜手术入路选择研究的加深，也有报道指出，针对腹部脂肪较多的患者，侧方入路或许是更好的选择，可使肠系膜血管充分暴露，有利于保证手术精度，减轻术中腹腔脏器受损情况[17]。本研究还发现观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间均较短，提示腹腔镜结直肠癌根治术选择中间入路有利于促进术后恢复，其原因可能为中间入路定位更加准确，保证胃肠干充分暴露，减轻手术中消化系统受损，减轻手术创伤，因而其应激反应较轻，患者神经分泌所受影响较小，术后胃肠功能恢复较快[18-19]。

CA19-9、CA242、CEA为多种恶性肿瘤中常见标志物，本研究显示，手术后两组血清CA19-9、CA242、CEA水平较治疗前均有所降低，且两组间比较无明显差异，提示腹腔镜结直肠癌根治术选择侧方入路、中间入路均有利于抑制肿瘤标志物表达。这与张玉丹等[20]研究存在一定差异，该研究指出，腹腔镜手术选择中间入路的手术操作为先结扎瘤体部位血管，之后对肠管进行处理，此过程中未挤压瘤体，有利于彻底清除肿瘤，能够降低癌细胞扩散风险。本研究与该结果产生差异的原因可能与CA19-9、CA242、CEA指标的检测时间有关，也可能是样本量差异造成的影响。本研究还显示，两组术后并发症发生率比较无明显差异，提示腹腔镜结直肠癌根治术选择侧方入路、中间入路安全性方面接近。

综上所述，腹腔镜结直肠癌根治术选择侧方入路或中间入路治疗结直肠癌患者均有利于降低CA19-9、CA242、CEA等肿瘤标志物水平，且安全性接近，而中间入路有利于缩短手术时间、降低术中出血量，促进患者术后恢复。

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