实时超声弹性成像在肱骨外上髁炎的初步探讨

陈乐

[摘要]目的探讨实时超声弹性成像（RTE）在肱骨外上髁炎伸肌总腱分级中的价值。方法研究时间为2015年1～7月，30例根据临床表现诊断为肱骨外上髁炎的患者共35条伸肌总腱行RTE及二维超声检查，每一条肌腱分为前、中、后三部分行长轴切面扫查，2名医生独立、盲法对肌腱进行分级。结果RTE检出0、1、2、3级肌腱20.9%、22.9%、34.3%、21.9%，二维超声检出0、1、2、3级肌腱38.1%、38.1%、16.2%、7.6%，两种方法对肌腱的分级差异有统计学意义（x²=23.30，P<0.05），RTE检出病灶数目较多，显示病变肌腱不同程度变软；二维超声分级组内相关系数ICC 0.62，RTE分级组内相关系数ICC 0.84。结论RTE能更早、更准确发现肱骨外上髁炎肌腱的病灶数目与范围，该成像方法重复性优于二维超声；RTE能反映肌腱组织硬度变化，可监测治疗反应。

[关键词]实时超声弹性成像；肱骨外上髁炎；伸肌总腱；二维超声

肱骨外上髁炎又被称为“网球肘”，其发病原因主要是由于患者的腕关节伸屈及前臂旋前、旋后等过程中，产生了微小的损伤，且损伤逐渐积累，进而引发的伸肌总腱进行性退行性变和（或）部分撕裂或损伤肌腱附着处。桡侧腕短伸肌起始部是最常见发生病理变化的部位。MRI及二维超声检查是肌骨检查最常用的影像学方法，可以观察病变部位、范围及鉴别诊断。MRI诊断肱骨外上髁炎敏感性高，但检查费用昂贵，耗时长；二维超声检查价廉快捷，当肌腱早期退行性变与周围正常组织回声无明显差别时，二维超声无法识别，各向异性伪像易造成误诊，且不能反映肌腱的生物学特性。

超声弹性成像可以根据患者的不同组织的弹性系数，即应力的不同，加上外力和较差振动，进而产生应变，尤其是形态应变不同，进而收集出被测量个体在某个时间段内的片段和喜好，并对压迫前和压迫后的发射回波信号做分析，估计个体组织内部的不同位置的位移，计算其变形的程度，并最终以灰阶或者彩色编码成像。超声弹性成像可以有效地反映患者组织硬度的不同情况，且不存在各向异性伪像。在临床大量研究中均认为，生物组织的弹性和硬度，与病灶的生物学特性有一定的关系，且对疾病诊断及治疗均有较高的参考价值，而目前国内多将超声弹性成像技术应用到乳腺、甲状腺、前列腺等器官疾病的诊断，其在肌腱弹性方面报道较少。本研究通过比较RTE与二维超声对肱骨外上髁炎患者伸肌总腱进行分级，初步探讨RTE在肱骨外上髁炎的应用。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2015年1～7月30例确诊为肱骨外上髁压痛并伴有病变的肌腱，共35条病变肌腱。男18例，女32例，30例，患者的年龄32～67岁，经计算平均（48.5±8.9）岁。所有检查均在肱骨外上髁炎肌腱病变患者的知情同意下进行。

入选标准：患者有明显的患侧肘外侧疼痛感，且在劳累时加重，拧毛巾等时加重，有肱骨外上髁部的明显压痛点，前臂伸肌紧张试验阳性，患者症状、体征、肘关节影像学检查及相关实验室检查符合肱骨外上髁炎的诊断标准。

排除标准：有痛风性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生等病变，有严重器质性疾病，精神疾病及精神病家族史，不愿意参与本次研究。

1.2机器与方法

二维超声与弹性成像对肌腱分级的检查结果。

二维超声观察肌腱形态、附着点、边缘及内部纤维结构回声。然后行弹性成像，使用HITACHIAVIUS彩色多普勒超声诊断仪，仪器配备实时的超声弹性成像应用软件；其线阵探头的频率为7～11MHz，采用仪器预设置的肌肉骨骼条件。受检者面向医生坐于床旁，肘关节屈曲90度、内旋，前臂平放于检查床，拇指向上，患者保持舒适放松体位。

由2名具备丰富骨肌超声检查经验的主治医师独立、盲法行二维超声及RTE检查。参照Connell等的分段标准作长轴切面扫查，扫查时探头一端固定于肱骨外上髁，向后逐步移动，将每条伸肌总腱平均分为前、中、后3部分，探头应尽可能垂直于肌腱。弹性成像的感兴趣区域（ROI）设定为：深度是肌腱厚度的3倍，宽度是3/4探头的宽度需要根据仪器来设置具体的标准，一般显示屏上显示压力弹簧为3、4级且出现绿色，表示施加的外力大小适应此时的频率。

超声弹性成像图片使用彩色编码对组织的弹性大小进行判断，其中绿色为ROI的平均硬度，蓝色为硬于平均硬度，黄色和红色为软于平均硬度。注意在每一段肌腱要选取3个位置以更好地描述肌腱边界、肌腱周围组织规划结构，且注意选择图像清晰、重复性好的图像参照标准进行分级。同一名受检者在同一天完成上述检查。

1.3分级标准

参照DeZordoT等的研究进行分级。

1.3.1二维超声分级标准0级：正常肌腱，呈中等回声纤维状结构，分布均匀；1级：肌腱内回声欠均匀，见一处低回声区；2级：肌腱内部出现2处低回声区；3级：肌腱内部出现≥3处低回声区。

1.3.2RTE分级标准0级：伸肌总腱大部分或全部显示为蓝色，周边见少量绿色；1级：肌腱内部出现一处黄色或红色；2级：肌腱内部出现2处红色或黄色；3级：肌腱内部出现≥3处红色或黄色。

1.4统计学分析

所有肱骨外上髁炎患者数据均应用SPSS19.0统计软件，检查结果中率的比较使用x²检验，平均每段检出个数对比使用t检验；使用组内相关系数ICC对2种检查方法重复检测数据行信度检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1二维超声与弹性成像对肌腱分级的检查结果

二维超声检查：0级肌腱40段（38.1%），1级肌腱40段（38.1%），2级肌腱17段（16.2%），3级肌腱8段（7.6%）。

RTE检查：O级肌腱22段（20.9%），1级肌腱24段（22.9%），2级肌腱36段（34.3%），3级肌腱23段（21.9%）。见图1、2。

两种成像方法对肌腱分级差异比较（x²=23.30，P<0.05）。见表1。

2.2二维超声、弹性成像对伸肌总腱病灶数的检出结果

二维超声共检出105个低回声区，其中前段20个，中段54个，后段31个，平均每段肌腱检查病灶（2.2±1.3），个。RTE共检出175个异常彩色编码区，其中前段53个，中段71个，后段51个，平均每段肌腱检查病灶（2.5±1.0）个。两种成像方法平均每段检出病灶个数比较，（t=-2.22，P=0.027，P<0.05）。

2种成像方法检出病灶数使用ICC统计，二维超声：0.62，RTE：0.84。

3讨论

伸肌总腱是扁平的肌腱，它起自肱骨外上髁的前外侧面。它由四条浅伸肌的肌纤维组成：桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。桡侧腕短伸肌构成了大部分深层关节纤维，最容易发生病理变化。

二维超声成像0级肌腱38.1%，异常肌腱61.9%，其中1级38.1%，2级16.2%，3级7.6%；RTE成像0级肌腱20.9%，异常肌腱79.1%，其中1级22.9%，2级34.3%，3级21.9%。RTE成像0、1级的检出率较二维超声低，2、3级检出率较二维超声高，两种方法分级差异有显著性。正常伸肌总腱二维超声显示为束带形的中等回声纤维状结构，病变肌腱表现为边界模糊片状低回声区。肌腱内部局灶性低回声区考虑与肱骨外上髁炎患者组织学变化有一定的关联性，其组织学的变化主要有胶原纤维的变性，出现血管纤维母细胞的增生，发生组织粘液性坏死及透明样变性，部分患者还会伴有组织纤维化。

RTE成像正常伸肌总腱近乎全部显示为蓝色，周边见少量绿色；病变肌腱被异常彩色编码，病灶图像为中心为红色，中间层为黄色，最外层为绿色，异常彩色区域边界清晰。RTE病灶检出率较二维超声高，两者比较差异有统计学意义。可认为RTE能显示更多、更早期病变，更准确反映病变范围及病变程度。因早期退行性变组织因回声与正常肌腱无明显差异，二维超声无法识别；但是该组织硬度已改变，故RTE能较早检测出来。文献报道二维超声检查诊断肱骨外上髁炎的敏感性介于72%～88%，本文以临床症状为参考标准，RTE诊断肱骨外上髁炎的敏感性97.1%，较文献报道高。

RTE能够评价组织的弹性，Pesavento等于1999年将超声弹性成像首次应用到临床工作中，其原理在于：机体不同组织会有不同的弹性系数，通过施加压力或者交变振动作用，组织会发出不同的相应，进而形成不同的变形程度，而通过超声弹性成像可以有效地计算，并将其形成图像，以反映出被测组织的硬度情况。而生物组织弹性与病灶生物学特点有紧密的关系，可以用于对疾病进行诊断。

本研究蓝色代表较平均硬度硬，红、黄色代表较平均硬度软。肌腱主要成分为胶原纤维，以张力强为特征，质地硬，弹性成像显示为近乎均匀的蓝色。肌腱发生退行性变或部分撕裂后，硬度发生改变。RTE显示该组病例79.1%不同程度变软，病变由外向内呈绿色一黄色一红色，表明由外向内组织硬度逐渐减低，中心部位最软。国外DeZordo等、国内王玥等研究发现慢性跟腱炎患者、正常健康人跟腱硬度不同程度变软，RTE显示为局灶性黄色或红色，声像图表现与本研究相似。RTE能早期识别并形象地显示出组织硬度变化，硬度变化较回声改变更敏感，可用于监测治疗反应。

临床实验研究表明了，实时超声弹性成像对正常跟腱的评价效果较好，且具有可重复性的优势，其长轴弹性成像相比于横轴的重复性更好。本文RTE成像ICC较二维超声高，说明该成像技术由不同检查者对肌腱分级所得数据信度更高，一致性更好。RTE成像技术使用了压力弹簧作为客观标准，衡量施加外力的大小不同与频率是否适宜。且弹性成像可以通过计算图像中组织的平均弹性所获取，因此ROI大小会直接影响图像的获取情况，而本次研究对取样框大小进行了标准化，减少了诊断医生操作手法、仪器调节对检查结果的影响。

但是本组研究也存在有一定的局限性，研究没有以组织学结果作为肱骨外上髁炎的诊断金标准；且没有对两位超声诊断医生的检查水准给予重复性检验。

综上所述，RTE能更早、更准确发现肱骨外上髁炎肌腱病变，重复性优于二维超声；RTE能有效地反映患者的肌腱组织硬度，并监测到临床治疗的反应。使用超声弹性成像与常规影像相比，其获取了组织软硬度的信息，这在传统超声成像中无法实现，因此超声弹性成像是常规成像的一种有效补充。